1、。1，王煥初，2015年4月23日，居民健康檔案相關(guān)技術(shù)要求及評(píng)估方法，2，1，背景，2，居民健康檔案的技術(shù)要求，3，居民健康檔案的評(píng)估方法，3、1、背景、其中，明確提出要“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享受平等的基本公共衛(wèi)生服務(wù)”。5，為落實(shí)醫(yī)改意見(jiàn)和實(shí)施方案關(guān)于推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的要求，2009年中央財(cái)政安排基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助104億元。這標(biāo)志著城鄉(xiāng)居民免費(fèi)獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)邁出了實(shí)質(zhì)性的一步。根據(jù)醫(yī)改實(shí)施方案的要求，從2009年開(kāi)始，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要包括以下內(nèi)容：逐步建立全國(guó)居民健康檔案，實(shí)行規(guī)范化管理。65歲以上老人定期健康檢查，3歲以下嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育檢查，孕婦產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪

2、視，高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病和結(jié)核病患者預(yù)防和治療指導(dǎo)服務(wù)。2009年10月，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(2009版)于2011年5月正式頒布，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(2011版)于2013年6月頒布，國(guó)家基本公共衛(wèi)生中醫(yī)保健管理技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)頒布。根據(jù)國(guó)家縣級(jí)以下行政區(qū)劃代碼標(biāo)準(zhǔn)編碼規(guī)則(GB/T10114-2003)，采用中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼(GB/T2260-2007)第二段中的3位數(shù)字，編制第一段中的14、6位數(shù)字；第三段有三個(gè)數(shù)字。具體分為：居委會(huì)001-099，村委會(huì)101-199，其他組織901-999；第四段有5位數(shù)字，由備案機(jī)構(gòu)按照備案順序進(jìn)行編制。、16。(2)

3、填寫(xiě)紙質(zhì)居民健康檔案的要求。筆的選擇：鋼筆()圓珠筆()鉛筆()紅筆()2。信息修改：對(duì)原條目進(jìn)行修改，并注明修改時(shí)間的數(shù)字代碼：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)錯(cuò)誤，用雙橫線劃掉，并在頂部填寫(xiě)正確的數(shù)字。17，3。備選答案選項(xiàng)不改變?cè)紨?shù)字。如果備選答案為“其他”或“異?！?，請(qǐng)?jiān)诳瞻滋幪顚?xiě)相應(yīng)內(nèi)容。4.沒(méi)有替代答案，根據(jù)情況用單詞或數(shù)據(jù)填寫(xiě)。提供診療服務(wù)時(shí)，涉及疾病診斷名稱：根據(jù)ICD 10填寫(xiě)中醫(yī)診斷與辨證名稱，并遵循中醫(yī)疾病分類與編碼(GB/T15657-1995，TCD)。6.中醫(yī)體質(zhì)識(shí)別：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員，填寫(xiě)人員，要求：真實(shí)(3)遵循的相關(guān)信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，1。疾病和相

4、關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際分類ICD-10:疾病和相關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類。世衛(wèi)組織分三卷出版了第10次修訂的詳細(xì)四位數(shù)字版本：第1卷：分類目錄第2卷：相關(guān)定義、標(biāo)準(zhǔn)、指南和說(shuō)明第3卷：字母索引ICD使用數(shù)字編碼：第一位數(shù)字是一個(gè)字母，第二、第三和第四位數(shù)字各為一位數(shù)字(例如，呼吸道疾病為J00-J99，支氣管炎為J40-03)。生效日期：1999年2月。中醫(yī)疾病分類與編碼(TCD)，1)分類原則：兩級(jí)分類方法類別(類)和分類項(xiàng)目(門(mén))，2)分類編碼：6位漢語(yǔ)拼音字母和阿拉伯?dāng)?shù)字混合編碼。21，(1)疾病名稱的分類和編碼：第一個(gè)疾病名稱標(biāo)記位-疾病的拼音字母 B 是第二個(gè)家庭類別的標(biāo)識(shí)符-第一個(gè)家庭名稱的

5、拼音字母是特殊系統(tǒng)分類項(xiàng)目標(biāo)識(shí)符，第三個(gè)特殊系統(tǒng)分類項(xiàng)目標(biāo)識(shí)符，第四個(gè)疾病名稱序號(hào)位5.6疾病名稱尾碼位：阿拉伯?dāng)?shù)字如：淋病BNS 020 (B S-腎)(2)，證候分類編碼方法，22，3，其他業(yè)務(wù)規(guī)范，1)，健康記錄相關(guān)服務(wù)記錄表規(guī)范：2)，數(shù)據(jù)元素值字段代碼標(biāo)準(zhǔn)，23，(4)會(huì)診記錄填寫(xiě)技術(shù)，1。病人的主觀信息，抱怨，癥狀，病人的主觀感受，疾病。a:健康問(wèn)題的評(píng)估、診斷、鑒別、嚴(yán)重程度和預(yù)后p:治療計(jì)劃、診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃和健康教育指導(dǎo)等。例如：S:頭痛頭暈1個(gè)多月，飲酒20年，每天飲酒近10年，每次約2道菜，我父親65歲時(shí)死于中風(fēng)性格開(kāi)朗，血壓180/110mmHg，心率96次/min，

6、眼底動(dòng)脈段狹窄和反射增強(qiáng)等。26，A:根據(jù)患者的主訴資料和體檢結(jié)果，初步印象是原發(fā)性高血壓(II期)結(jié)合其家族史和可能的并發(fā)癥，應(yīng)采取措施控制血壓并隨訪觀察。診斷方案：(1)心電圖檢查、胸片(2)、血糖血脂測(cè)定、腎功能檢查(2)治療方案：(1)口服抗高血壓藥物(2)、低鹽飲食、逐步控制食鹽量不超過(guò)6g/d (3)、低脂飲食、降低高膽固醇、增加運(yùn)動(dòng)量3。健康教育計(jì)劃(1)、高血壓知識(shí)介紹、影響高血壓的危險(xiǎn)因素介紹(2)、生活方式和行為指導(dǎo)、飲食控制的意義和方法介紹(3)、自我健康知識(shí)指導(dǎo)、教患者學(xué)會(huì)檢查血壓、使患者了解使用抗高血壓藥物的注意事項(xiàng)(4)、對(duì)患者家屬的教育等。28、3、評(píng)估居民健康記

7、錄。(1)評(píng)估方法：1 .評(píng)估主體、行政部分評(píng)估、機(jī)構(gòu)內(nèi)部評(píng)估、業(yè)務(wù)部門(mén)自查等。30，2，評(píng)估內(nèi)容，文件通過(guò)率(真實(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn))，文件利用率(更新)，歸檔率，31，考核指標(biāo)構(gòu)成，32，回答：真，無(wú)空白項(xiàng)、漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤，填寫(xiě)內(nèi)容符合規(guī)范要求。35、檔案的完整性，且個(gè)人基本信息表中不超過(guò)3項(xiàng)的主要項(xiàng)目均為合格檔案；體檢表的主要項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)不超過(guò)3項(xiàng)的空白項(xiàng)目、遺漏項(xiàng)目和錯(cuò)誤項(xiàng)目作為合格文件；36、個(gè)人信息表主要項(xiàng)目、性別、出生日期、身份證號(hào)碼、工作單位、電話號(hào)碼、常住戶口類型、民族血型、文化程度、職業(yè)婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用、藥物過(guò)敏既往史、家族史、遺傳史、殘疾、37、健康檢查表主要項(xiàng)目、醫(yī)療檢查日期

8、：責(zé)任醫(yī)生的癥狀、一般狀況、生活方式、器官功能、體格檢查、中醫(yī)體質(zhì)鑒定、存在的主要健康問(wèn)題、住院治療、非免疫規(guī)劃、疫苗接種史、健康評(píng)估、健康指導(dǎo)、風(fēng)險(xiǎn)因素控制、38，39，居民健康檔案代碼，40，如果備選答案為“其他”或“異?！?，請(qǐng)?jiān)诳瞻滋幪顚?xiě)相應(yīng)內(nèi)容。并填寫(xiě)相應(yīng)的號(hào)碼，居民健康記錄代碼，41，*作為可選項(xiàng)目，42，健康檢查表(以*為可選項(xiàng)目)，65歲以上老人為強(qiáng)制性項(xiàng)目，43，44。問(wèn)：什么是動(dòng)態(tài)記錄？答：比如高血壓和糖尿病的隨訪、健康教育、兒童體檢和病歷都是動(dòng)態(tài)記錄。45。已歸檔的居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)進(jìn)行隨訪時(shí)，應(yīng)持有居民健康檔案信息卡。接收醫(yī)生在獲得健康記錄后，應(yīng)根據(jù)隨訪情況及時(shí)更新和補(bǔ)充相應(yīng)的記錄。在家開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱客戶的健康檔案，并