1、急性胸痛的鑒別診斷,1,PPT學(xué)習(xí)交流,病 因,胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的病變 胸壁組織的疾病 膈下臟器的疾病 功能性胸痛,2,PPT學(xué)習(xí)交流,胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)病變 1.心源性：急性冠脈綜合征、急性心包炎、 重度動(dòng)脈瓣狹窄、左房粘液瘤等 2.非心源性： 肺部：急性肺栓塞、氣胸、肺炎、肺癌等 血管：主動(dòng)脈夾層等 食管：反流性食管炎、賁門(mén)失弛緩癥、食管 下段粘膜撕裂等 縱膈：縱膈內(nèi)占位病變、縱膈氣腫等 胸膜：急性胸膜炎、胸膜間皮瘤等,3,PPT學(xué)習(xí)交流,胸壁組織的疾病 胸壁皮膚、肌肉、肋骨肋軟骨、肋間神經(jīng)的炎 癥、損傷及感染。如：肋軟骨炎、帶狀皰疹等。 特點(diǎn)：病變局部常有明顯觸痛或壓痛。 膈下臟器病變 胃、十二指腸、

2、膽囊、胰腺、肝臟等臟器的炎 癥、損傷、腫瘤等。 特點(diǎn)：多為胸腹痛，常伴消化道癥狀。 功能性疾病 心臟神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣征等 特點(diǎn)：多見(jiàn)于性格敏感人群或更年期婦女。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,1.部位和放射部位,胸痛特征（五點(diǎn)）,5,PPT學(xué)習(xí)交流,1.部位和放射部位,胸痛特征（五點(diǎn)）,6,PPT學(xué)習(xí)交流,2.性質(zhì),胸痛特征（五點(diǎn)）,7,PPT學(xué)習(xí)交流,3.時(shí)限,胸痛特征（五點(diǎn)）,8,PPT學(xué)習(xí)交流,4.伴隨癥狀,胸痛特征（五點(diǎn)）,9,PPT學(xué)習(xí)交流,5.誘發(fā)和緩解因素,胸痛特征（五點(diǎn)）,10,PPT學(xué)習(xí)交流,體格檢查,生命體征：血壓（四肢）、脈搏、呼吸、體溫及患者的一般情況及意識(shí)等。 頸部：異常血

3、管搏動(dòng)（主動(dòng)脈弓部夾層）；頸靜脈充盈或怒張（心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰）；氣管偏移（氣胸） 胸部：重點(diǎn)檢查。胸廓單側(cè)隆起，局部皮膚異常及觸痛壓痛；肺部呼吸音改變、胸膜摩擦音；心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音等。 腹部：壓痛（劍突下、膽囊區(qū)） 下肢：腫脹（深靜脈血栓）,強(qiáng)調(diào)：有針對(duì)性地根據(jù)病人的病史特征進(jìn)行重點(diǎn)體查,11,PPT學(xué)習(xí)交流,輔助檢查,強(qiáng)調(diào)心電圖是胸痛診斷中的常規(guī)項(xiàng)目，其次是X線胸片。 在不能排除心肌梗塞和肺栓塞時(shí)，心肌損傷標(biāo)志物和D-二聚體也是必查項(xiàng)目。 懷疑主動(dòng)脈夾層，盡快完成主動(dòng)脈螺旋CT。 對(duì)反復(fù)胸痛而心電圖正常的可疑冠心病病人仍需建議冠狀動(dòng)脈造影檢查。,12,P

4、PT學(xué)習(xí)交流,診斷原則,臨床思維采用重點(diǎn)排除法，根據(jù)病史特點(diǎn)，確立重點(diǎn)疾病譜，由重到輕逐一排除。 診斷要求快速準(zhǔn)確，確定高危胸痛患者，納入快速處理通道。 對(duì)不明診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察6-8小時(shí)，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等嚴(yán)重事件。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,急性高危胸痛-1,急性冠脈綜合征 包括UA、NSTEMI、STEMI，占急性胸痛的15-20%。 具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（具備ST-T動(dòng)態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測(cè)定（心肌酶升高）3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷AMI。 要求10分鐘內(nèi)完成初步評(píng)價(jià)，20分鐘確立診斷。 首先結(jié)合病史、體檢、18導(dǎo)聯(lián)ECG和初次心臟標(biāo)記物檢測(cè)，判斷是否存

5、在ACS。 對(duì)于懷疑ACS，但ECG和心臟標(biāo)記物正常的患者，15分鐘后復(fù)查ECG。6-9h, 12-24h復(fù)查心臟標(biāo)記物。,14,PPT學(xué)習(xí)交流,急性高危胸痛-2,主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層。 最常發(fā)生于50-70歲，男女比約3:1。40歲以下發(fā)病者應(yīng)除外有家族史及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 診斷要點(diǎn)：（1）突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛（2）類似“動(dòng)脈栓塞”表現(xiàn)（3）有高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化病史，大多血壓均較高，也有以休克為初始癥狀者，常已累及心包（4）心底部及主動(dòng)脈走形區(qū)可聞及血管雜音（5）主動(dòng)脈CT掃描可確診，可顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)膜片

6、、假腔及主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間夾層等。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,急性高危胸痛-3,急性肺栓塞 病死率高，發(fā)病1h內(nèi)猝死率11，總死亡率32。漏診率和誤診率高，誤診率達(dá)20。 臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）者不足30。 主要體征為肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭及下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的體征。 ECG可呈急性右室負(fù)荷的特征性改變（S1QT倒置型），D-二聚體、UCG及肺增強(qiáng)螺旋CT可助診。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,急性高危胸痛-4,張力性氣胸 指受傷組織形成活瓣，空氣“只進(jìn)不出”，可嚴(yán)重危及心肺功能。 突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對(duì)側(cè)胸廓或腹部，類似AMI或急腹癥。 喘憋癥狀尤為明顯，80的老年氣胸表現(xiàn)為呼吸困難，而胸痛癥狀不明顯。 如果氣胸發(fā)生在左側(cè)，會(huì)出現(xiàn)ECG異常Q波，酷似AMI，排氣后ECG恢復(fù)正常。 體檢病側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位，叩鼓，呼吸音消失。 胸部X線可確診。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,總 結(jié),急性胸痛的病因紛繁復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異，病情變化萬(wàn)千，較易誤診和漏診。 急性高危胸痛的預(yù)后具有明顯的時(shí)間依賴性，診斷處理不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重致命后果。 急性胸痛的診斷原則是橫向思維，重點(diǎn)排除，從高危到低危。,18,PPT學(xué)習(xí)交流,總 結(jié),急性胸痛的病因紛繁復(fù)雜