1、.,1,中國醫(yī)學科學院 阜外心血管病醫(yī)院 張 澍,心臟起搏及ICD適應證目前認識及建議,.,2,心臟有規(guī)律收縮的前提,竇房結(jié),房室結(jié),心臟傳導系統(tǒng),HPS系統(tǒng),.,3,心律失常的治療,針對病因去除病因 針對機制消除機制 針對后果改善后果 以一種較好狀態(tài)代替前一種有危害狀態(tài),.,4,心律失常的藥物治療,絕大多數(shù)心律失常的首選治療 大多數(shù)能緩解癥狀 患者易于接受 其它治療的輔佐 療效、生存率影響不肯定,有效性-相對 有限性-絕對,.,5,介入性治療,外科治療,經(jīng) 導 管 消 融,植入 裝置,I C D,心臟起搏器,心動過速,心動過緩,心律失常非藥物治療,.,6,一、傳統(tǒng)適應證 過緩性心律失常,病態(tài)

2、竇房結(jié) 綜合征,房室阻滯,.,7,(一)、竇房結(jié)功能不全,竇性心動過緩 竇性停搏 竇房阻滯 慢快綜合癥 變時性功能不全,.,8,心排量,CO = HR x SV,對運動的頻率反應性,.,9,竇房結(jié)功能不全-變時性功能不全,最大,靜止,心率,時間,開始活動,停止活動,快,不穩(wěn),慢,.,10,正常血流動力學,每搏心輸出量 (SV),心 率(HR),心排血量(CO) = SV X HR,X 1.5,X 3.0,4.5 X,.,11,(二)、房室阻滯,部位 房室結(jié) 希氏束 雙側(cè)束支 程度 I II III,.,12,病變部位在房室結(jié) 常表現(xiàn)為I度和II度工型阻滯 逸搏QRS波一般為窄的 易受自主神經(jīng)影

3、響 阿托品可改善,房室阻滯(1)-房室結(jié)阻滯,.,13,希氏束內(nèi)阻滯 平時無癥狀、間歇性房室阻滯-完全性 正常心電圖或輕度P-R延長 逸搏心律心室為窄QRS波 希氏束電圖(HBE)作最終診斷 代表心肌有病變 需起搏治療,房室阻滯(2)-希氏束內(nèi)阻滯,.,14,束支阻滯 分支阻滯 束支+分支阻滯 室內(nèi)彌漫性阻滯,房室阻滯(2)-束支內(nèi)阻滯,.,15,.,16,右束支阻滯,.,17,左束支阻滯,.,18,交替束支阻滯 束支阻滯 I度AVB 電軸左/右偏,室內(nèi)三支阻滯,.,19,.,20,心臟輸出量 = 心率 x 每搏搏出量,.,21,暈厥或暈厥前癥狀 頭暈 充血性心力衰竭 精神混亂 心悸氣短 活動

4、受限,心臟輸出量 = 心率 x 每搏排出量,.,22,脈沖發(fā)生器 電源或電池 電極和導線 陰極（負電極） 陽極（正電極） 人體組織,脈沖發(fā)生器,電極,陽極,陰極,起搏系統(tǒng)各部分與人體組織結(jié)合形成一個完整的電路,.,23,.,24,.,25,.,26,VVI,V,V,V,.,27,DDD,.,28,二、心臟起搏適應證進展,儀器進展 + 植入技術進展 + 大規(guī)模多中心臨床研究,今日適應證,.,29,起搏器適應證分類(91年),I類適應證 有證據(jù)表明和/或一致認為需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II類適應證 使用永久性起搏器有用性及有效性但對是否有必要植入尚有意見分歧 II

5、a 類： 證據(jù)/意見的偏向有用/ 有效 IIb 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 III類適應證 -有證據(jù)表明和/或一致認為植入起搏器對病人無利、無效甚至有害。,.,30,起搏器適應證分類,支持當前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級： 級別 A: 從含有大數(shù)量個體的多次隨機臨床試驗得出的數(shù)據(jù) 級別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗得出的數(shù)據(jù)或從設計較好的非隨機的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù) 級別 C: 專家的意見(經(jīng)驗)一致是建議的主要來源,.,31,竇房結(jié)功能障礙(98-02),I 類適應證 竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關的證據(jù)，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥

6、物有關 有癥狀變時性功能不全 II 類適應證 IIa類： 有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關，心率 40 bpm，但癥狀和心動過緩之間的關聯(lián)不明顯 不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C) IIb 類：心率經(jīng)常 40 bpm(原為30, C)，病人于清醒時有輕微癥狀,診斷明確 有相關癥狀,.,32,竇房結(jié)功能障礙(98-02),III類適應證 無癥狀竇房結(jié)功能不全, 包括長期用藥引起的心動過緩(HR40bpm) 竇房結(jié)功能不全, 但癥狀與心動過緩無關 非必需用藥引起的竇房結(jié)功能不全,診斷不肯定、無相關癥狀,.,33,I 類適應癥 III 房室和高度阻滯，阻滯在任何水平、并伴有：

7、有癥狀的心動過緩（包括心衰癥狀并與心動過緩有關, C） 因心律失?；蚱渌闆r需用藥而導致心動過緩 有證明的心搏停止 3 秒, 清醒時逸搏頻率 40 bpm ，無癥狀的病人 房室交界處射頻消融阻斷后 手術后房室傳導阻滯不能恢復 神經(jīng)肌源性疾病，無論是否有癥狀(B) II 房室傳導阻滯，不論阻滯的類型和位置，只要有癥狀性心動過緩,房室阻滯 - 適應證(98-02),.,34,房室阻滯 - 適應證(98-02),II 類適應癥 IIa類： 無癥狀的III AVB，心室頻率 40 bpm, 尤其伴有心臟擴大和左心功能不全(B, C) 無癥狀的 II II 型AVB，窄QRS波(若QRS波寬升為I類,

8、B) 無癥狀的 II I 型房室傳導阻滯，順帶電生理檢查發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)(B) I 或II AVB，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時的房室起搏時癥狀減輕(B),.,35,房室阻滯 - 適應證(98-02),II 類適應癥 IIb 類： 顯著的I 房室傳導阻滯 PR 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時可使血液動力學改善(C) 神經(jīng)肌源性疾病伴I 甚至任何程度的AVB, 無論癥狀如何(B),.,36,房室阻滯 - 適應證(98-02),III類適應癥 無癥狀的 I AVB (B) 在希氏束以上的無癥狀的 II I 型AVB(C) 房室傳導阻滯有望消退并不太可能復發(fā)（例

9、如藥物中毒、急性心肌病變或在無癥狀睡眠呼吸暫停綜合征）(B),.,37,雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應證(98-02),I 類適應證 間歇 III 房室阻滯(B) II II 型房室阻滯(B) 交替性束支阻滯(C) II 類適應證 IIa類： 暈厥不能(證明)表明由房室傳導阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B) HV 間期延長 ( 100 毫秒) (B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B),.,38,雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應證(2002),II 類適應證 IIb類： (新加) 神經(jīng)肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滯, 無論是否有癥狀(C) III類適應證

10、 分支阻滯無癥狀也沒有房室傳導阻滯(B) 分支阻滯伴有 I 房室傳導阻滯但無癥狀(B),.,39,心率支持,功能完美,.,40,Brady,Tachy,Diagnosis,起搏器全方位功能,Monitor,HR,HR,DDDRP,.,41,CHF,AF,HOCM,LQTS,Syncope,SSS,AVB,.,42,心臟抑制型,混合型,血管抑制型,按壓頸動脈竇,竇性停搏3秒,收縮壓下降50mmHg,起搏器適應證,頸動脈竇過敏綜合征,.,43,頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應證(98-02),I類適應證 由于頸動脈竇刺激反復暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓

11、引起心室停搏3秒(C) II類適應證 IIa 反復暈厥無明確促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑制反應(C) 不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常 明顯癥狀、反復神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗時心動過緩(B),.,44,頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應證(98-02),II類適應證 IIb 神經(jīng)介導性暈厥合并傾斜試驗時明顯心動過緩 III級適應證 對頸動脈竇刺激有心臟抑制反應但無癥狀或僅有迷走神經(jīng)癥狀(C) 對頸動脈竇刺激有過敏反應，有迷走神經(jīng)癥狀 反復暈厥、頭暈等但無過敏性心臟抑制反應(C) 場景性暈厥(C),.,45,肥厚梗阻型心肌病- 適應證(98-02),I類適應證

12、 合并竇房結(jié)功能不全及AVB(C) II類適應證 IIb 藥物難治、癥狀、休息或應激下流出道梗阻 (C A) III類適應證 無癥狀或藥物有效 有癥狀但無流出道梗阻證據(jù),.,46,起搏人群,群人顫房,起搏治療 房顫機制,.,47,傳統(tǒng)的右心房起搏(+超速抑制起搏) 慢快綜合征 迷走性房顫,.,48,預激左房促進同步化,多部位最理想,.,49,起搏預防AF的方法,AAI/DDD起搏, 保持良好的血流動力學 保持正常AV順序 降低心房壓 各種起搏方式和程序提高心房電穩(wěn)定性 常規(guī)右心房起搏 -頻率支持作用 特殊部位心房起搏 -改變房內(nèi)激動順序 雙心房起搏 -同步左右心房 心房雙部位起搏 -縮短房內(nèi)傳

13、導時間,去除觸發(fā)因素 預防心動過緩長間隙 超速抑制PACs 去除啟動因素 降低不應期離散性 心房再同步,預防程序,.,50,常規(guī)心房起搏/間隔部+預防房顫的Algorithm,假設: 在房顫合并心動過緩尤其SSS患者，植入帶有預防房顫的Algorithm雙心腔起搏器比普通雙心腔起搏器具有更好的預防房 顫的療效,.,51,預防用Algorithm,起速抑制 Consistent Atrial PacingTM and Atrial Pacing PreferenceTM Pace ConditioningTM Dynamic Atrial OverdriveTM Sinus Rhythm Ove

14、rdriveTM DDD+TM Atrial Pacing PreferenceTM,.,52,房顫,.,53,起搏頻率,MSR Limit,P,P,P,P,P,P,P,P,cycle window up to 16,P,No Rate Increase,P,P,P,Rate Increase,.,54,LRO:10 URO:5 # of Overdrive Pacing Cycles:10 DRR:19;25,-DAO Pacing at 78 ppm -,-DRR-,-DAO-,.,55,起搏預防心動過速- 適應證(98-02),II類適應證 IIb 起搏預防房顫(level C B) 有

15、癥狀 藥物無效 反復性發(fā)作 合并竇房結(jié)功能不全,.,56,擴張型心肌病- 適應證(98-02),I類適應證 合并竇房結(jié)功能不全及AVB II類適應證 IIa 雙心室起搏用于藥物難治性心衰，心功能III-IV，特發(fā)性或缺血性心肌病，QRS130ms, LVED 55mm, EF 35%(A) IIb 擴張型心肌病，有癥狀，PR延長，急性起搏試驗血流動力學改善(C) III類適應證 略,.,57,二、CRT適應證進展,.,58,部分心衰患者的機械因素,“不合適”的AV間期 舒張期充盈不足 左右心室收縮不同步、室間隔矛盾運動 每搏心輸出量下降 二尖瓣返流 有效心排量下降,.,59,心臟電機械不同步,

16、房間 房室,左-右心室,室內(nèi),.,60,CRT,改善左右心室 同步性,改善房室 同步性,改善左心室內(nèi) 同步性,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445,.,61,IIb1998年ACC/AHA起搏指南 IIa2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I類適應證 2005年5月ESC心衰治療指南 2005年9月ACC/AHA心衰治療指南,適應證的進展,.,62,1998年ACC/AHA適應證,I類適應證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C) II類適應證 類適應證（略）,IIa ：無 IIb：藥物治療無效的

17、癥狀性擴張型心肌病，伴隨 PR間期延長，起搏證實即刻血流動力學改善(C),1,2000年NASPE報告否定其療效,.,63,2,2002年適應證依據(jù)（1）,CRT,住院率,.,64,2,2002年適應證依據(jù)（2）,CRTD,心功能,心功能 生活質(zhì)量 運動耐量,.,65,2002年ACC/AHA/NASPE適應證,I類適應證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C) II類適應證 類適應證（略）,IIa ：藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病， NHYA心功能-IV級，QRS寬度130ms, LVEDD55mm,LVEF35 (A) IIb ：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨 PR延長，起搏證實即

18、刻血流動力學改善(C),2,.,66,2005年適應證依據(jù)（1）,3,全因死亡率降低（24%） 但未達統(tǒng)計學意義,薈萃分析,MIRACLE CONTAK CD Insync ICD MUSTIC,進行性心衰死亡率 降低51%,COMPANION,.,67,3,2005年適應證依據(jù)（2）,全因死亡率 降低36%,入選標準 NHYA心功能-IV級 LVEF35 身高校正的LVEDD30mm QRS寬度150ms 或 QRS寬度120-149ms合并以下任兩條,主動脈射血前延遲140ms 心室間機械延遲40ms 左室后外側(cè)壁激動延遲,CARE-HF,.,68,3,射血分數(shù)降低的充血性心力衰竭 標準抗

19、心衰藥物治療基礎上心功能-IV級 心室運動不同步：QRS寬度 120ms,I類適應證,改善癥狀（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）,2005年ESC適應證,.,69,I類適應證 證據(jù)A級,LVEF35的充血性心力衰竭 竇性心律 標準抗心衰藥物治療基礎上心功能-IV級 心臟運動不同步,QRS寬度 120ms,4,2005年ACC/AHA適應證,.,70,CRT 療效,Insync Path-CHF MIRACLE MUSTIC,MIRALCE ICD CONTAK-CD Insync ICD,改善心功能 降低住院率,降低死亡率,薈萃分析 + COMPANION + CARE-HF,.,71

20、,CSPE討論適應證 I類適應證,5,缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心衰藥物治療后NHYA 級或不必臥床的級 竇性心律 左室射血分數(shù)35% 左室舒張末期內(nèi)徑55mm QRS波時限120ms伴有心臟不同步,.,72,CSPE討論適應證 a類適應證,5,心力衰竭經(jīng)充分的藥物治療，NHYA心功能分級好轉(zhuǎn)至級，并符合I類適應證的其他條件 慢性房顫患者，合乎I類適應證的其他條件，可行房室結(jié)消融，再行CRT治療，以保證奪獲雙心室。,.,73,符合常規(guī)心臟起博適應證并心室起搏依賴患者， 合并器質(zhì)性心臟病伴心功能-IV級 對心室起搏有依賴者，經(jīng)常規(guī)心臟起搏治療后 出現(xiàn)心臟擴大并心功能-IV級,CSPE討論適應

21、證 b類適應證,5,.,74,QRS時限120ms符合I類適應證其他條件，經(jīng)超聲心動圖或組織多普勒檢查，符合下列不同步條件任兩條者：,左室射血前時間延長，140ms 心室間機械收縮延遲40ms 左室側(cè)壁激動延遲，與室間隔收縮達峰時差60ms,CSPE討論適應證 b類適應證,5,.,75,心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者,CSPE討論適應證 類適應證,5,.,76,三、ICD適應證進展,.,77,如何救治 85%患者?,一級預防,二級預防,.,78,SCD的危險因素,曾有SCD發(fā)作者 50% 曾有VT發(fā)作者 20-50% EF降低 13-19% 有SCD家族史 50% 有心梗病史 75% 冠心病 2

22、0-50% 肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19% 長Q-T綜合征 60% 心肌缺血情況下室性早搏 6-25% 擴張性心肌病并心衰 47% 致心律失常性右心室發(fā)育不全 29% 不明原因暈厥,.,79,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,一級,二級,.,80,ICD- 適應證(98-02),I類適應證 因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因(A) 自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟病(B) 不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動力學不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B) 非持續(xù)性室速,

23、 有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B A) 自發(fā)性持續(xù)性室速， 無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C),.,81,ICD- 適應證(98-02),II類適應證 IIa(新加) 左室功能低下，LVEF30%，心梗后一月，冠脈術后三月(B),來自MEDIT II試驗,.,82,ICD- 適應證(98-02),II類適應證 IIb 臨床推測心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行電生理檢查(C) 等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴重癥狀(暈厥)(C) 家族性或遺傳性的高危狀況導致致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病(B)

24、非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B) 不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C),.,83,ICD- 適應證(98-02),II類適應證 IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 暈厥合并進展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C),.,84,原因不明的暈厥，沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常，也無器質(zhì)性心臟病 無休止的室速或室顫 外科手術或?qū)Ч芟诳芍蔚氖宜倩蚴翌潱绨殡S預激綜合征的房性心律失常、右室流出道室速、特發(fā)性左室室速或分支性室速 由于一過性或可逆性病癥(如急性心肌梗塞、電解質(zhì)紊亂、藥物、創(chuàng)傷)所致的室性快速心律失常，而上述病癥能被糾正使危險性降低 明顯得精神性疾病，可能被器械植入術所加重，或是不能進行系統(tǒng)的隨訪。 預期生存期=6個月的終末性疾病 有左室功能障礙和QRS時限延長而無自發(fā)的或可誘發(fā)的持續(xù)性或非持續(xù)性室速的、準備進行緊急冠狀動脈旁路手術的冠心病患者 NYHA分級IV級的、非等候心臟移植術的藥物難治性充血性心力衰竭患者,ICD- 適應證(98-02),III類適應證,.,85,雙心腔ICD-優(yōu)點,有利于對房性心律失常的識別，減少誤放電機會(14%); 房室順序起搏以