1、,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量控制,一、 明確概念與意義,護(hù)理文件是醫(yī)院重要的檔案資料，屬于護(hù)理文書(shū)的資料有哪些？ 護(hù)理文件是護(hù)士對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行護(hù)理觀察活動(dòng)的真實(shí)記錄，它記載了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，反應(yīng)了病人病情演變，對(duì)確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)，是衡量護(hù)理服務(wù)水平和技術(shù)水平的主要依據(jù)，是衡量醫(yī)院護(hù)理水平的重要指標(biāo)。,護(hù)理文件的重要意義,1、提供病人的信息： 2、提供評(píng)價(jià)依據(jù): 醫(yī)護(hù)人員 了解為病人提供的護(hù)理實(shí)踐是否適宜 了解工作完成情況及責(zé)任 3、提供法律依據(jù)：應(yīng)規(guī)范化使護(hù)患雙方利益得到法律保護(hù) 4、提供教學(xué)和科研資料：是繼續(xù)教育和護(hù)理科研的資料,二、護(hù)理文件的組成,一 體溫單 二 醫(yī)囑單 三

2、護(hù)理記錄單 合格95%,一般護(hù)理記錄。 危重患者護(hù)理記錄 手術(shù)護(hù)理記錄,三、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的一般原則 -1,使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。（一頁(yè)中不能出現(xiàn)2種筆的顏色） 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 書(shū)寫(xiě)使用中文（禁簡(jiǎn)化字）和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用的外文縮寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、語(yǔ)句通順、表達(dá)準(zhǔn)確、標(biāo)點(diǎn)正確。,三、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的一般原則 -2,書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用紅色筆，雙橫線劃在錯(cuò)字上，簽上修改者的全名并在其后正確書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂改等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 各項(xiàng)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)由執(zhí)行護(hù)理措施的護(hù)士簽署全名，沒(méi)有取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)

3、士書(shū)寫(xiě)記錄后，帶教老師審閱、簽署二人全名（老師學(xué)生）。 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)間具體到分鐘。,（一）體溫單書(shū)寫(xiě)要求,內(nèi)容：由楣欄、表格欄、描記欄、補(bǔ)充項(xiàng)目欄組成 1、楣欄：患者姓名、性別、年齡、科室、入院日期、 床號(hào)、病案號(hào) 2、表格欄：患者住院日期、天數(shù)、手術(shù)日期、天數(shù) 3、描記欄：準(zhǔn)確記錄患者每日體溫、脈搏、呼吸 4、補(bǔ)充項(xiàng)目欄：記錄患者住院期間特殊治療、血壓、體 重、出入量、大便次數(shù)、其他排出量、住院周數(shù)。,體溫單書(shū)寫(xiě)要求 -楣欄,楣欄：用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)，項(xiàng)目填寫(xiě)真實(shí)、完整、 準(zhǔn)確、不空項(xiàng)。 1、性別：采用劃線法，在相反性別上自左上向右下劃 一斜線，斜線長(zhǎng)短不超過(guò)原字。 2、年齡：寫(xiě)具體歲數(shù)

4、，如20。不足歲者寫(xiě)月數(shù)， 如4個(gè)月。 3、入院日期：2009625。 4、科別及病室：,體溫單書(shū)寫(xiě)要求 表格欄,表格欄 1、日期：每頁(yè)第一日應(yīng)填寫(xiě)月日，如322，其余6天只寫(xiě)日期。新加頁(yè)有月、日記錄，如31；跨年度時(shí)有新年、月、日。如200911。 2、患病日數(shù)： 由醫(yī)生填寫(xiě)第一頁(yè)，以后護(hù)士連續(xù)填寫(xiě)至出院。 3、手術(shù)日數(shù)： 手術(shù)當(dāng)日填寫(xiě)“手術(shù)”，手術(shù)次日為術(shù)后第一日，依次填寫(xiě)10天。,描記欄 入病房、轉(zhuǎn)入、分娩、手術(shù)、出院、呼吸心跳停止時(shí)間（介入寫(xiě)TACE、RFA，不記錄時(shí)間）等記錄頂格自上向下用紅簽字筆在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫(xiě)具體時(shí)間（24小時(shí)制），填寫(xiě)要求字體大小不超過(guò)4042橫線和相應(yīng)時(shí)間的

5、兩側(cè)豎線。如：十三時(shí)四十五分 轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)； 手術(shù)以開(kāi)皮時(shí)間為準(zhǔn)；分娩以嬰兒娩出時(shí)間為準(zhǔn)； 人流、中引歸于手術(shù)項(xiàng)目； 患者請(qǐng)假需經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行請(qǐng)假手續(xù)后，在體溫單相應(yīng)位置上寫(xiě)“請(qǐng)假”。未經(jīng)允許擅自離院者寫(xiě)“離院”，并在護(hù)理記錄單上注明“未經(jīng)同意于X時(shí)離院”。,體溫單書(shū)寫(xiě)要求 -描記欄,2、體溫曲線繪制 （1）實(shí)際測(cè)量記錄。以紅藍(lán)墨水筆繪制，腋溫以藍(lán)叉表示，兩次相鄰體溫標(biāo)記之間以藍(lán)線相連。 （2）體溫脈搏的符號(hào)，要求畫(huà)得美觀、整齊、明顯，“X”、“O”大小要一致，連線要直，不宜過(guò)長(zhǎng)過(guò)短，要從“X”、“”的中心及“O”的近側(cè)邊作連筆。 （3）用物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后加試體溫以“O”表示

6、，并用紅虛線與降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。病人體溫突然升高時(shí)，在原有體溫基礎(chǔ)上向上繪制曲線。,120/39,100/38,80/37,60/36,脈搏的繪制要求,體溫單書(shū)寫(xiě)要求 -描記欄,4、呼吸次數(shù) 用紅墨水筆填寫(xiě)在呼吸欄的相應(yīng)格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下交錯(cuò)。先上后下，數(shù)字不要寫(xiě)出格。如使用人工通氣，呼吸數(shù)字外加圈表示，如：。 直接用紅色筆將呼吸填寫(xiě)在呼吸欄中 應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。,(1)大便次數(shù) 用紅墨水筆依病人實(shí)際情況如實(shí)記錄24小時(shí)大便次數(shù)，入院當(dāng)日開(kāi)始填寫(xiě)，每天下午詢(xún)問(wèn)24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)。記錄在每天下午格內(nèi)。開(kāi)病危的病人當(dāng)日記錄大便次數(shù)。24h大

7、便次數(shù)仍記錄在第二天上午。 （2）輸入液量及尿量： 2、血壓：入院當(dāng)日有血壓記錄，上下分別把收縮壓舒張壓填寫(xiě)在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，只記血壓值不記單位。填寫(xiě)次數(shù)按各科護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑執(zhí)行。 病重患者每周四有血壓記錄。 3、體重：入院當(dāng)日有體重及每周四有體重記錄。病情危重不能測(cè)體重者，應(yīng)填寫(xiě)“臥床”、“平車(chē)”、“輪椅”。 4、空格：可根據(jù)需要填寫(xiě)相關(guān)項(xiàng)目，如嘔吐量、各種引流量(如胃腸減壓、T型管引流、胸腔 引流、腹腔引流等)、痰量、腹圍或特殊藥物等。,（二）醫(yī) 囑,醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng) 中下達(dá)的指令。,醫(yī)囑的處理,醫(yī)囑處理原則：,醫(yī)囑必須經(jīng) 醫(yī)生簽名后方可有效,在一般情況下 不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 除非搶救、手術(shù)過(guò)程中

8、 醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí) 執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍 雙方確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行 并應(yīng)在搶救、手術(shù)后 及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑,注意事項(xiàng),對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑 應(yīng)查詢(xún)清楚 后再執(zhí)行,凡需要下一班執(zhí)行的 臨時(shí)醫(yī)囑要交班 并應(yīng)在交班記錄上注明,醫(yī)囑應(yīng) 每日查對(duì) 查對(duì)后簽日期、 時(shí)間和全名,醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求,(1)長(zhǎng)期醫(yī)囑：由網(wǎng)絡(luò)員確認(rèn)執(zhí)行后打印出治療單(服藥單、靜脈輸液治療單、小治療單等)和有關(guān)治療卡，護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。醫(yī)生通過(guò)計(jì)算機(jī)將醫(yī)囑停止，網(wǎng)絡(luò)員執(zhí)行停止醫(yī)囑，并打印出新的治療單。 (2)臨時(shí)醫(yī)囑：由網(wǎng)絡(luò)員確認(rèn)執(zhí)行后打印出治療單，由護(hù)士立即或在規(guī)定時(shí)間內(nèi)核對(duì)后執(zhí)行并簽執(zhí)行時(shí)間和全名。 在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救病人的緊

9、急情況下，對(duì)醫(yī)生的口頭醫(yī)囑執(zhí)行前護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。待搶救完畢，醫(yī)師立即補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。 (3)皮膚敏感試驗(yàn)結(jié)果判斷后，在藥物名稱(chēng)后面用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)括弧(陽(yáng)性)、藍(lán)黑墨水筆寫(xiě)(陰性)。執(zhí)行者在醫(yī)囑單護(hù)士簽名處簽名 （4）已確認(rèn)的醫(yī)囑醫(yī)生取消時(shí)，由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容上用紅水筆重疊寫(xiě)“取消”二字并簽全名。護(hù)士一律在醫(yī)生簽名后面簽全名。 護(hù)士未簽字的醫(yī)囑醫(yī)生取消時(shí)，由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容上用紅水筆重疊 寫(xiě)“取消”二字并簽全名。護(hù)士不需要簽名。 出院的醫(yī)囑醫(yī)生、護(hù)士按要求簽字 （5）醫(yī)囑在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。,衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2

10、0107號(hào)）,二、強(qiáng)化責(zé)任，努力提高醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 （四）簡(jiǎn)化護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。 醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)。護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接的護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201013號(hào)）,（五）完善臨床護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量 14. 取消不必要的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)，鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格化護(hù)理文書(shū)，臨床護(hù)士每天

11、書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)間原則上不超過(guò)半小時(shí)。,節(jié)約護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間,提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量,護(hù)理病歷更改的目的,基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,（三）護(hù)理記錄基本規(guī)范,1、原則一客觀。 包括：(1)病人的現(xiàn)狀。 (2)護(hù)土已實(shí)施的護(hù)理措施。 (3)效果或病人的反應(yīng)。,例：10am 患者主訴口腔疼痛6分(疼痛評(píng)估尺)，進(jìn)食加重，查口腔右側(cè)面頰黏膜有一潰瘍0.5cm0.3cm，測(cè)口腔pH值為7.15，用3碳酸氫鈉溶液做口腔護(hù)理，上、下午各1次。 4pm 病人主訴疼痛3分。 點(diǎn)評(píng)：數(shù)字很客觀，措施明確，效果具有可比性。,2、原則二真實(shí)。 不加主觀推理判斷，不想當(dāng)然,表 常見(jiàn)的主觀判斷與建議 不合適的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

12、建議內(nèi)容 病人死亡(宣布死亡) 死亡的判斷指標(biāo) 家屬放棄治療 以家屬簽字為依據(jù) 約40min后癥狀緩解 15:20病人主訴癥狀減輕,3、原則三準(zhǔn)確。 (1)時(shí)間準(zhǔn)確。包括護(hù)理記錄時(shí)間、病人出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)間、實(shí)施措施的時(shí)間。 (2)文字描述準(zhǔn)確。 (3)數(shù)字化。可測(cè)量的內(nèi)容盡量用數(shù)據(jù)記錄。,例3：11:20am 病人主訴全身無(wú)力，出冷汗，心慌，立即測(cè)BG 3.7mmolL，囑病人吃了一塊餅干，一塊巧克力糖。 11:30am 癥狀逐漸緩解，向病人講解低血糖反應(yīng)的原因及自我應(yīng)對(duì)的方法，已向管床醫(yī)生反映情況。 點(diǎn)評(píng)：數(shù)字化，時(shí)間具體。,4、原則四完整。 (1)文字陳述完整。 (2)用護(hù)理程序的完整過(guò)程思考

13、護(hù)理記錄的內(nèi)容。,例：10am 病人腹水，體重58kg，腹圍98cm，跌倒評(píng)估1。使用床攔架，生活上完全補(bǔ)償；指導(dǎo)病人穿柔軟的全棉睡衣，食低鹽軟飯，少食多餐。 4pm 病人皮膚完整，白天8h尿量600ml。 點(diǎn)評(píng)：護(hù)理評(píng)估、措施、評(píng)價(jià)完整。,5、原則五及時(shí)。 (1)病情不穩(wěn)定及時(shí)記錄。 (2)易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病人要及時(shí)記錄。 (3)誰(shuí)發(fā)出的護(hù)理行為誰(shuí)及時(shí)記錄。因搶救危急病人未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。,護(hù)理記錄的范圍：,1. 患者病情不穩(wěn)定，病情隨時(shí)發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察做好記錄。 2. 外科手術(shù)后、一級(jí)護(hù)理患者病情不穩(wěn)定者、特殊患者，如新

14、生兒、老年高?；颊叩?，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好病情觀察和護(hù)理措施，并做記錄。 3. 進(jìn)行特殊侵入性的護(hù)理技術(shù)，操作者對(duì)評(píng)估、告知及效果等情況進(jìn)行記錄。 4. 患者接受特殊藥物或其他治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄。 5. 護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行特殊檢查后觀察和護(hù)理措施到位，并做好記錄。,1.外科應(yīng)用手術(shù)科室護(hù)理記錄單 2.內(nèi)科應(yīng)用非手術(shù)科室護(hù)理記錄單 3.兒科和新生兒科患兒應(yīng)用兒科護(hù)理記錄單和新生兒科護(hù)理記錄單 4.引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單 5.出入液量記錄單,如何選擇護(hù)理記錄單,入出院評(píng)估單 護(hù)理記錄單 急診留觀病人護(hù)理記錄單 特級(jí)護(hù)理記錄單(ICU) SICU護(hù)理記錄單 重癥ICU護(hù)理記錄單 感染I

15、CU護(hù)理記錄單 壓瘡評(píng)估表 意外事件評(píng)估表,注 意 點(diǎn) ：,1.危急患者搶救結(jié)束后， 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 2. 護(hù)理記錄單可根據(jù)病情交替選擇使用，頁(yè)碼順記。 3.危重癥患者在住院期間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出科室都應(yīng)記錄病情及實(shí)際的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出時(shí)間，頁(yè)碼順延。,探索記錄規(guī)律，提供記錄框架,1、直接記錄法。做什么記什么。適用于各種檢查前、健康教育等。 例5：患者準(zhǔn)備行腸鏡檢查，上午10am已給病人講解檢查過(guò)程及腸道準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，今天中午病人已吃無(wú)渣飲食。,2、問(wèn)題記錄法,以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以生命體征、癥狀、常規(guī)觀察內(nèi)容為主線。 例：一位78歲的老年病人，跌倒評(píng)估小于6分 (1)病人床頭插“謹(jǐn)防摔倒”提示牌。

16、 (2)與病人及家屬溝通，囑病人及家屬有事打信號(hào)燈。 (3)使用床欄架。 (4)檢查衣著及鞋子是否合適。5)病人用品放置易取易拿。 病人及家屬能說(shuō)出防跌倒措施。,記錄中的幾個(gè)“不宜”, 不宜用主觀判斷語(yǔ)言 如：病情穩(wěn)定無(wú)變化、生命體征尚穩(wěn)定等 不宜用不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 如：雙側(cè)瞳孔同前 不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語(yǔ)言 如：囑頭部冰敷；囑側(cè)臥位等 不宜記錄常規(guī)護(hù)理工作 如：開(kāi)窗通風(fēng)，鋪麻醉床，換床單等,例（專(zhuān)科護(hù)理記錄）： 今天9am開(kāi)始化療，給病人講解預(yù)防化療副作用的方法；給1 L重的冰袋枕于頭部冷敷；病人午餐已進(jìn)食化療飲食。病人能說(shuō)出3條減輕副作用的方法。,例（特殊檢查治療記錄）： 病人今天行冠脈造影術(shù)，

17、10am行雙側(cè)腹股溝備皮，碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性，講解手術(shù)檢查過(guò)程及配合要點(diǎn)；2pm進(jìn)導(dǎo)管室，3:30pm返回病區(qū)，病人被迫平臥位，左下肢制動(dòng)，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，80次min，雙下肢溫度無(wú)區(qū)別，囑其24h后才能下床活動(dòng)。,危重患者護(hù)理記錄單 常見(jiàn)內(nèi)容包括：病人資料；病人的病情、手術(shù)回室的情況、專(zhuān)科特殊內(nèi)容、搶救過(guò)程。 護(hù)理措施：針對(duì)病情變化隨時(shí)發(fā)生的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)。 效果：病人接受治療或護(hù)理后當(dāng)時(shí)的反應(yīng)或癥狀的改變。,病人的病情變化 包括患者主訴、護(hù)理人員觀察到的客觀資料、異常檢查結(jié)果、患者目前病情或狀況有明顯意義的資料。 例：患者神志清，精神萎靡，經(jīng)鼻塞持續(xù)吸入氧氣，2U/min，面部浮腫明顯，心電

18、監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊。,手術(shù)回室的情況 包括麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)，患者返回病室的狀況、傷口情況、引流情況。 例：術(shù)畢回病房，神志清，取去枕平臥位，腹部傷口引流管l根，引出血性液體約20ml，敷料外觀未見(jiàn)滲血，足穿防旋鞋，足背動(dòng)脈可觸及，雙腿間夾棉墊，導(dǎo)尿管通暢，尿色清全身皮膚完整。,專(zhuān)科特殊內(nèi)容 常見(jiàn)的內(nèi)容是呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定、起搏器的參數(shù)設(shè)定、漂浮導(dǎo)管的狀況、床邊透析的情況等。 例20：10:25am接多功能呼吸器控制呼吸，設(shè)定RR20次/min，Vt 500ml，V 10L，PEEP2cmH20，F(xiàn)100.5。,搶救過(guò)程 包括詳細(xì)的病情變化、搶救措施，時(shí)間具到分鐘。 例21：3:24pm患者呼

19、吸、心跳停止，持續(xù)行心臟按壓、吸痰、呼吸器支持呼吸。 3:42pm對(duì)光反射消失，瞳孔散大至邊緣，心電圖呈一直線。,加強(qiáng)護(hù)理病歷質(zhì)控，夯實(shí)質(zhì)控管理基礎(chǔ),一、制定護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控管理組織 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行） 專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理病歷模型 電子病歷 護(hù)理文書(shū)質(zhì)控組 職責(zé) 質(zhì)控計(jì)劃、分析,全院大標(biāo)準(zhǔn),各科室,二、護(hù)理人員的培訓(xùn) （一）上崗前教育 （二）全員病歷質(zhì)量教育 1、理解條例規(guī)范及文件精神 2、重溫醫(yī)學(xué)知識(shí) 3、個(gè)體和專(zhuān)業(yè)差異，須進(jìn)行護(hù)理記錄訓(xùn)練 4、與病人之間建立良好的人際關(guān)系 5、加強(qiáng)對(duì)細(xì)節(jié)的研究和處理,（三）護(hù)理管理人員的培訓(xùn) 護(hù)理管理者要不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí)，理解精神，改進(jìn)管理理念，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理過(guò)程的控制，對(duì)護(hù)士正確引導(dǎo)、培訓(xùn)和考核。 護(hù)士長(zhǎng)是一線護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者，既是檢查者又是被檢查者，只有強(qiáng)化了護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量管理意識(shí)，才能調(diào)動(dòng)她們主動(dòng)質(zhì)量控制的積極性，全員參與質(zhì)量控制。,選擇正確的檢查方法，加強(qiáng)環(huán)節(jié)與 終末控制,一、應(yīng)用PDCA科學(xué)管理,加強(qiáng)在案病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控 1、科內(nèi)病歷質(zhì)控 1）個(gè)人自控 病歷書(shū)寫(xiě)者按護(hù)理文書(shū)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范做好護(hù)理記錄。自行檢查書(shū)寫(xiě)格式是否符合要求，項(xiàng)目是否齊全，病情記錄是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、文字精練等。,2）