1、心臟瓣膜病,定義 指由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及/或關(guān)閉不全。,相關(guān)問題：1常見瓣膜病變種類： 風(fēng)濕性心臟瓣膜炎及瓣膜病 老年性退行性心瓣膜病 缺血性心臟病引起的急性瓣膜損害 先天性： 二葉式主動脈瓣 二尖瓣、主動脈瓣脫垂 二、三尖瓣裂缺等 已有瓣膜病基礎(chǔ)上發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的再損傷,相關(guān)問題： 2關(guān)于風(fēng)濕熱： 上呼吸道A族乙型溶血性鏈球菌感染引起的全身變態(tài)反應(yīng)性結(jié)締組織病； 一般風(fēng)濕熱之心瓣膜炎未控制后2年可致瓣膜病，通常稱“風(fēng)濕性心臟瓣膜病”（簡稱“風(fēng)心病”）；

2、易侵犯心臟及關(guān)節(jié)，稱風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；,風(fēng)濕熱診斷（1965年Jones標(biāo)準(zhǔn)）：必備條件：（至少占以下五點(diǎn)之一點(diǎn)及以上） 風(fēng)濕性心臟炎 （心瓣膜炎、心肌炎、心包炎） 多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎（大關(guān)節(jié)） 舞蹈癥（腦基底節(jié)） 環(huán)形紅斑（軀干、肢體內(nèi)側(cè)的皮膚） 皮下結(jié)節(jié) （膝、肘部伸側(cè)，枕后、前額皮下）,風(fēng)濕熱診斷 次要條件： 發(fā)熱 血沉增快 C反應(yīng)蛋白陽性 血象WBC升高 抗溶血性鏈球菌“O”抗體陽性 ECG：不同程度的傳導(dǎo)阻滯等,3心臟雜音復(fù)習(xí)： 主要瓣膜雜音及其相關(guān)問題 出現(xiàn)時(shí)期 開關(guān)瓣 雜音性質(zhì) 心音強(qiáng)弱 震顫 累及腔室二狹 舒張期 開 隆隆樣 S1增強(qiáng) 有 左房及后二閉 收縮期 關(guān) 吹風(fēng)樣 S1減弱

3、 無 左室及后主狹 收縮期 開 噴射樣 S2增強(qiáng) 無 左室及后主閉 舒張期 關(guān) 嘆氣樣 S2減弱 有 左室及后,上圖表要點(diǎn)： 首先明確各瓣膜在收縮及舒張期 時(shí)是“開”還是“關(guān)”瓣； 明確各瓣膜的聽診位置； “關(guān)閉不全”只有在關(guān)瓣時(shí)才表現(xiàn)，“狹窄”在開瓣時(shí)體現(xiàn)； 關(guān)閉不全致心音減弱，狹窄致心音增強(qiáng)。,二尖瓣狹窄,一般概念 常見病因： 風(fēng)心病為最常見原因 2/3為女性 風(fēng)濕熱2年及以上發(fā)生 基本病變：瓣膜粘連及孿縮，可累及腱索而并關(guān)閉不全,狹窄與分度： 正常二尖瓣瓣口面積 4-6cm2 輕度狹窄： 瓣口面積 1.5-2.0cm2 中度狹窄： 瓣口面積 1.01.5cm2 重度狹窄： 瓣口面積 1.

4、0cm2,分型 1隔膜型： 2漏斗型：,1隔膜型： 只累及瓣膜，并無明顯孿縮 瓣膜彈性好，少有關(guān)閉不全 左心室不擴(kuò)大 S1亢進(jìn)，伴開瓣音 首選二尖瓣球囊成型術(shù) （球囊擴(kuò)張術(shù)）,2漏斗型： 累及瓣膜、檢索、乳頭肌等 瓣膜彈性差，一般均伴關(guān)閉不全 S1減弱 二尖瓣置換術(shù),病理生理1左房代償期： 為早期，輕度狹窄 跨瓣壓差 20mmHg，左房平均壓 25mmHg 臨床除心臟雜音外，可無明顯癥狀和體征,病理生理2左房失代償期（左房衰竭期）： 中重度狹窄 跨瓣壓差 20mmHg， 左房平均壓 25mmHg 明顯左房壓升高、肺淤血、 肺動脈高壓 有明顯臨床表現(xiàn)：,臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制： 肺淤血、肺水腫類似急慢

5、性左心衰竭左房衰竭 肺動脈高壓、右室肥厚右心衰竭 升高的左房壓后向性傳遞二狹肺動脈高壓 肺小動脈反應(yīng)性收縮產(chǎn)生的主要原因 肺血管床器質(zhì)性閉塞性改變 反復(fù)肺部感染及過勞,臨床表現(xiàn) 1癥狀： 呼吸困難： 類似急慢性左心力衰竭 咯血：滲出血痰； 血管破裂大咯血； 肺水腫粉紅色泡沫痰 咳嗽： 聲嘶： 擴(kuò)大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng),臨床表現(xiàn) 2體征： 二尖瓣面容 特征性雜音 肺動脈高壓表現(xiàn) 肺動脈擴(kuò)張的嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音 Graham Steell雜音 S1亢進(jìn)及開瓣音,檢查 X線胸片：左房大、肺淤血征象 ECG：二尖瓣型P波 心臟超聲：確診手段。 M型：“城垛樣”改變、前后瓣“同向運(yùn)動” 切面：直

6、觀 心導(dǎo)管：測壓腔室壓、 跨瓣壓、 肺毛細(xì)血管嵌入壓,診斷 特征性雜音 相關(guān)臨床表現(xiàn) 心臟超聲確診,并發(fā)癥 心房顫動 急性肺水腫 血栓栓塞 感染性心內(nèi)膜炎 右心力衰竭 肺部感染,治療 1一般治療 2并發(fā)癥處理 3臨床次根治及根治術(shù) 次根治： 內(nèi)科介入： 經(jīng)皮球囊二尖瓣成型術(shù) 為首選 外科二尖瓣分離術(shù)： 直視、閉視分離術(shù) 根治： 瓣膜置換術(shù),二尖瓣關(guān)閉不全,一般概念 多病因 包括器質(zhì)性及相對性關(guān)閉不全 根據(jù)其急慢性常見原因?yàn)椋?慢性 急性,慢性二尖瓣關(guān)閉不全常見病因： 風(fēng)心病、 二尖瓣脫垂、 冠心病、 不明原因腱索斷裂、 老年退行性鈣化、 感染性心內(nèi)膜炎、 先天性裂缺、 各種原因所致的左心室顯著

7、擴(kuò)大等。,急性二尖瓣關(guān)閉不全常見病因： 腱索斷裂、 創(chuàng)傷性二尖瓣結(jié)構(gòu)損害、 人工瓣膜損壞等,病理生理 單純性二閉的肺淤血、 肺動脈高壓發(fā)生較晚 左心力衰竭發(fā)生亦較晚， 但發(fā)生后則進(jìn)展迅速,臨床表現(xiàn) 肺淤血 +左心排血量降低 +后期的肺動脈高壓右心力衰竭 特征性雜音,檢查 X線：隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、 肺淤血表現(xiàn) ECG： 心臟超聲：確診手段 半定量反流程度測定： 輕度反流：最大射流面積 8 cm2 其他：,診斷 特征性雜音 相關(guān)臨床表現(xiàn) 心臟超聲確診,并發(fā)癥 似前述“二尖瓣狹窄”,治療 1一般治療 2并發(fā)癥處理 3臨床次根治及根治術(shù) 次根治：二尖瓣修復(fù)術(shù) 根治： 瓣膜置換術(shù) 目前趨向于早期

8、手術(shù),主動脈瓣狹窄,病因 風(fēng)心病 先天性畸形 二葉式主動脈瓣 先天性主狹 老年退行性鈣化的主狹 其他,病理生理 正常成人主動脈瓣口面積3.0cm2 當(dāng)主動脈瓣口面積減少一半時(shí)，仍可無跨瓣壓差 當(dāng)主動脈瓣口面積 1.0cm2 時(shí)跨瓣壓差顯著 嚴(yán)重主動脈瓣狹窄引起心肌缺血機(jī)制： 室壁肥厚、收縮壓增高及射血時(shí)間延長 心肌毛細(xì)血管密度相對減少 舒張期腔內(nèi)壓增高、壓迫心內(nèi)膜下冠脈 左室舒張末壓增高、冠脈灌注壓下降,臨床表現(xiàn) 癥狀：“三聯(lián)征”： 呼吸困難 心絞痛 暈厥和接近暈厥 體征： 特征性雜音 收縮期震顫,檢查 X線： 隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn) 升主動脈狹窄后擴(kuò)張 ECG： 心臟超聲：確診

9、手段 心導(dǎo)管： 其他：,診斷 特征性雜音 相關(guān)臨床表現(xiàn) 心臟超聲確診,并發(fā)癥 猝死 似前述“二尖瓣狹窄”,治療 1一般治療 2并發(fā)癥處理 同前 不可使用小動脈擴(kuò)張劑， 以防血壓過低 3臨床根治術(shù) 瓣膜置換術(shù) 結(jié)果優(yōu)于其他瓣膜置換術(shù),主動脈瓣關(guān)閉不全,病因及病理 包括主動脈瓣及/或主動脈根部病變。 1慢性 2急性,1慢性： 主動脈瓣疾病 風(fēng)心病 感染性心內(nèi)膜炎 先天性畸形 （二葉式主動脈瓣占1/4） 主動脈瓣粘液樣變性強(qiáng)直性脊柱炎 主動脈根部擴(kuò)張 梅毒性主動脈炎 Marfan綜合征 強(qiáng)直性脊柱炎 特發(fā)性升主動脈擴(kuò)張 嚴(yán)重高血壓及動脈粥樣硬化,2急性 感染性心內(nèi)膜炎 創(chuàng)傷 主動脈夾層 人工瓣膜破裂,病理生理 急性： 急劇主動脈血反流入左室，易致肺水腫 慢性： 左室擴(kuò)張，左心力衰竭,臨床表現(xiàn) 肺淤血表現(xiàn) 左心排血量降低表現(xiàn) 左心力衰竭 特征性雜音 周圍血管征 體位性低血壓,檢查 X線： 隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn) ECG： 心臟超聲：確診手段 CT及磁共振： （主要是夾層動脈瘤） 其他：,診斷 特征性雜音 相關(guān)臨床表現(xiàn) 心臟超聲確診,并發(fā)癥 似前述“二尖瓣狹窄”,治