1、咯血的急救和護(hù)理2015.10.28，學(xué)習(xí)內(nèi)容，分型病因臨床表現(xiàn)治療護(hù)理，咯血的定義，咯血：定義喉及喉以下呼吸器官和肺組織的任何部位出血，通過(guò)喉、口腔咯出。分型、痰中帶血少量咯血500ml/d或1次300ml大咯血致死原因大量咯血阻塞呼吸道患者身體虛弱，咳嗽無(wú)力，咳嗽發(fā)射功能下降，無(wú)法吐出血液患者極度緊張，可誘發(fā)喉痙攣，111，111，咯血誘因繁重的勞動(dòng)、情緒緊張、咯血的病因、咯血主要是由呼吸道疾病引起，也見(jiàn)于心血管病和血液疾病，肺結(jié)核是咯血的最常見(jiàn)病因，約占70的我國(guó)引起咯血的前三種疾病是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和支氣管肺癌。 咯血的病因，1、感染性疾?。貉装Y、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫2、腫瘤：肺

2、癌、轉(zhuǎn)移癌3、支氣管肺和肺血管結(jié)構(gòu)異常：肺栓塞、肺梗塞4、血液系統(tǒng)疾?。耗惓?、免疫性疾?。悍纬鲅∽兦秩胄⊙芤鹧芷屏?，出現(xiàn)中等量咯血的病變?yōu)樾?dòng)脈， 常因小靜脈瘀或怒張的黏膜下靜脈破裂，或嚴(yán)重而廣泛的毛細(xì)血管炎癥而引起血管破壞或滲透性增加，并呈大咯血。 臨床表現(xiàn)1，咯血表現(xiàn)：前兆：喉癢、胸悶、咳嗽等。 情緒異常、煩躁、緊張感、恐懼感。 劇烈咳嗽、胸悶、胸內(nèi)發(fā)熱、呼吸困難。 惡心、嘔吐、打嗝、口渴或口腔異常氣味、皮膚瘙癢、上腹部疼痛、喉嚨異物感或梗塞感。 呼吸困難加劇，顏色青紫，隨后發(fā)生窒息、昏迷。 大咯血：血液流出或短時(shí)間咯血不止。 嗆咳、脈速、冷汗、呼吸急促、面色蒼白、伴緊張不安

3、、恐懼，臨床表現(xiàn)2，年齡青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等。 40歲以上，特別是長(zhǎng)期吸煙者，應(yīng)高度警惕支氣管肺癌。 3、咯血量、4、痰液顏色與性狀銹色痰：肺炎球菌大葉性肺炎、肺蟲(chóng)病與肺泡出血。 磚紅色果凍樣血痰：肺炎克雷伯菌肺炎。 暗紅色痰：二尖瓣狹窄肺淤血。 粘稠、暗淡的紅色痰：肺栓塞。 漿液性粉紅色泡痰：急性左心力衰竭(急性肺水腫)、咯血的并發(fā)癥、1、窒息2、肺不張3、繼發(fā)感染4、失血性休克、咯血的并發(fā)癥、窒息咯血直接死亡原因。 表現(xiàn)：大咯血過(guò)程中咯血突然減少或中止，繼而氣喘、胸悶、焦慮不安或緊張恐慌，大汗淋漓、面色青紫、重者意識(shí)障礙。 咯血的并發(fā)癥、肺不張是由于血塊阻塞支氣

4、管所致。 表現(xiàn)：咯血后出現(xiàn)呼吸困難，胸悶，氣喘，發(fā)紺，呼吸音減弱或消失。 咯血的并發(fā)癥、繼發(fā)感染是咯血后血液在支氣管滯留所致。 表現(xiàn)：咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退，咳嗽加重，伴局部干、濕性啰音。 咯血的并發(fā)癥、失血性休克出血過(guò)多所致。 表現(xiàn)：脈搏加快，血壓下降，四肢濕冷，煩躁不安，尿少。 咯血鑒別，)鼻、咽和口腔出血患者，尤其是后鼻、咽和牙齦出血，容易從口腔吐出，誤診為咯血，但患者鼻咽部和口腔患病史多，口腔和鼻咽鏡檢查見(jiàn)局部破損，而鼻咽部出血患者多為后吸和吞咽動(dòng)作?？┭b別、)、咯血吐血、出血通路氣管咯出經(jīng)食道吐血顏色及形狀色彩鮮明，泡狀暗紅或褐色，無(wú)泡伴生物常表現(xiàn)為痰液混合食品或胃液PH堿性酸性

5、前驅(qū)癥狀咯血前喉瘙癢吐血前上腹部不適或惡心出血后血痰黑便病史肺或心臟病史胃或肝病史，咯血和吐血的為了順利進(jìn)行呼吸道引流，控制感染處理咯血，必要時(shí)的手術(shù)治療，一、一般處理，要求大咯血患者絕對(duì)臥床不起。 醫(yī)療從業(yè)者應(yīng)指導(dǎo)患者側(cè)臥位，做好說(shuō)明工作，以消除患者緊張和恐懼的心理。 咯血期間，應(yīng)盡量減少不必要的移動(dòng)，以免中途出血加重窒息死亡。 同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者不要咳嗽呼吸器滯留陳血，引起呼吸器閉塞和肺不張。 患者精神過(guò)度緊張時(shí)，可用少量鎮(zhèn)靜劑如地西泮2.5mg、口服、2次/d或地西泮注射劑10mg肌肉注射。 對(duì)頻發(fā)或劇烈咳嗽的人可使用鎮(zhèn)咳藥，必要時(shí)可使用可因1530mg、口服、3次/d。 但是，對(duì)于老年人

6、身體弱的患者，不能服用鎮(zhèn)咳藥。 對(duì)于肺功能不全者，禁用嗎啡、哌嗪，抑制咳嗽反射，不引起窒息。 二、止血治療，一、藥物止血：大咯血時(shí)對(duì)不同止血藥物的作用機(jī)制選擇并用3-5種藥物1，作用于血管或減少毛細(xì)血管通透性的藥物(1)垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有較強(qiáng)的血管收縮作用。 給藥后，由于肺小動(dòng)脈的收縮，肺內(nèi)血流量急劇減少，肺循環(huán)壓力降低，有利于肺血管破裂部的凝血塊的形成，達(dá)到止血目的。 具體用法：垂體后葉素510U 5%葡萄糖液2040ml，緩靜注(1015min )或垂體后葉素1020U 5%葡萄糖液250500m1，靜滴。 根據(jù)需要重復(fù)1次68h。 給藥過(guò)程中，患者出現(xiàn)頭疼、面色蒼白

7、、出汗、心慌、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副作用時(shí)，應(yīng)注意靜注或減慢靜滴速度。 對(duì)高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭及妊娠患者應(yīng)慎重使用。 (2)普魯卡因、酚妥英：擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力止血。 垂體后葉素?zé)o效或有禁忌癥時(shí)多使用。 應(yīng)用方法：可使用普魯卡因、皮試陰性，40-60mg溶于葡萄糖注射液20-40ml，靜脈注射10-15分鐘，每天2次或300-500mg溶于500ml葡萄糖注射液靜脈滴注，每天2次。 禁止有心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者。 酚妥英： 10-20mg加5%葡萄250-500ml緩慢靜滴，注意血壓監(jiān)測(cè)。 治療中的副作用少，但為了防止

8、體位性低血壓和血壓降低的發(fā)生，給藥期間應(yīng)該臥床休息。 對(duì)于血液容量不足的患者，必須在補(bǔ)充血液容量的基礎(chǔ)上使用這種藥。 (3)安絡(luò)血(腎上腺色腙片)、植酸c、蘆丁等，可以降低毛細(xì)血管的滲透性，增加毛細(xì)血管的抵抗力，選擇一個(gè)。 (4)腎上腺皮質(zhì)激素：具有抗炎、抗過(guò)敏、降低毛細(xì)血管的通透性. 5mg地塞米松溶解于葡萄糖注射液20ml中靜壓，每日46次，注意：有合并感染、短期應(yīng)用、皮質(zhì)激素禁忌癥者禁止。 2、作用于血小板和抗纖溶系統(tǒng)的藥物(1)酚磺乙胺(止血敏感性):增加血小板循環(huán)量，增加血小板功能和血小板黏附性，每天的劑量在3g以下。 靜脈和肌肉都可以注射。 (2)立止血：促進(jìn)出血部位血小板聚集，有

9、垂體后葉素禁忌癥者可選擇本藥，肌肉注射1KU每天1-2次1天的劑量為8KU以下，3天為1療程。(3)氨基己酸、氨基甲苯酸、凝血酸：抑制纖維蛋白原的活化因子，阻止纖維蛋白原的形成，抑制纖維蛋白原的溶解，達(dá)到止血目的，凝血酸最強(qiáng)，氨基己酸最弱， 3種中靜脈應(yīng)用1種：氨基己酸的每日用量不得超過(guò)12g，氨基甲苯酸在0.6g以下，凝血酸在1g以下。 (4)亞硫酸氫鈉萘醌(維生素K3)維生素k雖然不直接參與止血，但是是凝固因子(凝固因子)合成的必要物質(zhì)，參與凝固因子、的合成，可能需要補(bǔ)充廣譜抗生素、肝功能輕、中度異常、營(yíng)養(yǎng)不良、咯血3、其他(2)云南白藥：可縮短凝固時(shí)間，具有止血作用。 可作為大咯血時(shí)的輔

10、助藥物。 三、亞冬眠療法通過(guò)中樞鎮(zhèn)靜作用使周?chē)?dòng)脈擴(kuò)張，降低心率，降低肺循環(huán)壓和支氣管動(dòng)脈壓，以達(dá)到止血目的。 方法：用異丙嗪25mg、鹽酸哌嗪50mg靜脈滴注5%葡萄糖注射液500ml。 患者意識(shí)模糊，醒后咳嗽、咳痰、飲食、血壓控制90/60mmHg或收縮壓在給藥前為舒張壓水平。 有垂體后葉素禁忌癥者可選擇，被禁止呼吸功能衰竭、呼吸衰竭、重癥動(dòng)脈硬化、重癥肝、腎功能障礙、血液病等。 四、纖維支氣管鏡下止血五、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)六、緊急手術(shù)止血。 內(nèi)科保守治療無(wú)效，危及生命的大咯血患者仍可考慮手術(shù)治療。 適應(yīng)癥：病灶位于一側(cè)或一葉，佝肺功能可以代償者。 反復(fù)大咯血有窒息或休克的可能性。 禁忌證

11、：全身出血傾向，肺癌晚期，二尖瓣狹窄心功能不全，出血部位不明。 咯血護(hù)理措施、氣道流暢休息和臥位病情觀察控制感染飲食護(hù)理心理護(hù)理大咯血引起窒息搶救、咯血護(hù)理，保持氣道流暢：咯血輕輕敲打患者健側(cè)背部，指示患者不要屏氣，引起喉痙攣，滯血引流引起窒息。 咯血的護(hù)理、休息和臥位：少量咯血以安靜休息為主，大量咯血絕對(duì)要臥床休息，盡量避免使患者活動(dòng)。 取側(cè)臥位可以減少胸部的活動(dòng)度，防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，并且有利于健側(cè)肺的通氣。 對(duì)病灶位置不確定者應(yīng)給予平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。 咯血的護(hù)理、病情觀察：咯血易反復(fù)發(fā)作，對(duì)有咯血或咯血史的患者在住院期間要全過(guò)程觀察。 對(duì)老年體弱、心肺功能不良、咳嗽無(wú)力的患者咯血時(shí)，尤其

12、要注意是否發(fā)生窒息。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)咯血顏色、質(zhì)量和量的變化，咯血量增大，頻繁，顏色鮮紅或濃厚，混有壞死組織，提示活動(dòng)性出血咯血量逐漸減少，顏色變?yōu)榘导t，提示破損血管基本愈合，咯出的暗紅血積累在肺組織和氣管內(nèi)大咯血者也要準(zhǔn)確記錄咯血量、入液量及尿量的變化。 控制咯血的護(hù)理、感染，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，監(jiān)測(cè)藥物的作用和副作用。 咯痰咯血教患者后，應(yīng)用清水清潔口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。 咯血的護(hù)理、對(duì)癥治療：安排專(zhuān)家護(hù)理，安慰患者。 保持口腔清潔，咯血停止后，用溫水沖洗口腔，立即清除被血污染的衣服和衣物，防止口咽異物刺激引起劇烈咳嗽導(dǎo)致咯血。 及時(shí)扔掉吐出的血液，減少對(duì)患者的不良刺激。 對(duì)于精神

13、非常緊張、咳嗽劇烈的患者，建議使用少量鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)咳藥。 咯血的護(hù)理、飲食護(hù)理：大咯血時(shí)要禁食。 少量咯血者應(yīng)加入少量溫涼高蛋白、高熱量、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)，食欲減退者應(yīng)少量飲食。由于過(guò)冷或過(guò)熱，食物容易誘發(fā)或加重咯血。 多喝水，多吃富含纖維素的食物，保持排便順暢，排便時(shí)腹壓增加，不再咯血。 咯血的護(hù)理、心理護(hù)理：咯血期間，護(hù)士守護(hù)在患者床旁，給予精神鼓勵(lì)，排除心理障礙，提高心理負(fù)擔(dān)能力，以安慰語(yǔ)言和治愈動(dòng)作度過(guò)危險(xiǎn)期。 告訴患者有關(guān)疾病的知識(shí)和咯血中的注意事項(xiàng)。 應(yīng)通知患者保持冷靜有助于止血，隨著抗結(jié)核和止血藥的使用，咯血和咯血量逐漸減少停止，使患者情緒穩(wěn)定，逐漸解決不良心理，增加戰(zhàn)

14、勝疾病的信心。 大咯血的急救護(hù)理，絕對(duì)不能臥床不起，隨便動(dòng)。 取側(cè)臥位，壓迫患側(cè)胸部，限制呼吸活動(dòng)，出血肺部相對(duì)休息，減少咯血的同時(shí)，也可以防止血液和分泌物流入健側(cè)肺引起病灶播種，或流入健側(cè)氣管引起窒息，使病灶位置不確定者平臥，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)患側(cè)胸部可放置沙袋或冰袋。 冰袋能降低局部體表溫度，增加舒適感，消除患者緊張感，發(fā)揮局部壓迫作用，限制胸部活動(dòng)，減少咯血。 但是，使用時(shí)不要直接接觸患者的皮膚，要注意其他部位的保溫。 迅速建立兩條靜脈通道，一條用止血藥，另一條補(bǔ)充血液容量，或抗感染、抗結(jié)核藥。 給予吸氧，流量為2-4L/分修正缺氧狀態(tài)。 大咯血時(shí)要仔細(xì)觀察病情變化，注意有無(wú)窒息前兆。 臨床上

15、咯血患者為窒息1、極度衰竭無(wú)力咳嗽者2、急性大咯血3、情緒高度緊張者，極度緊張導(dǎo)致聲門(mén)閉鎖或平滑肌痙攣4、鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)咳藥物嚴(yán)重抑制咳嗽反射者，窒息早期征兆、咯血突然中斷，出現(xiàn)胸悶、精神緊張。 焦躁不安，患者需要早起呼吸的持續(xù)吞咽動(dòng)作、呼吸急促、閉牙噴射性大咯血過(guò)程突然中斷，呼吸困難，或從口鼻腔噴射少量血液后，患者張開(kāi)嘴瞪著。 呼吸突然停止，顏色青紫，雙手紊亂，神志不清，大小便失禁。 窒息的急救，對(duì)于大咯血和昏迷的患者，床邊要準(zhǔn)備急救用的東西，患者窒息后，要立即低頭，腳高45度俯臥位，臉部躺下，輕輕拍打背部，迅速排出氣道和口咽的血塊。 必要時(shí)用吸痰管機(jī)械抽吸。 給予高濃度吸氧。 配合氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備和配合，解除氣道閉塞。 健康指導(dǎo)，1、咯血時(shí)說(shuō)不要驚慌，盡量咳嗽口咽部鮮血，決不能吞咽，屏氣窒息和病灶不能沿著支氣管擴(kuò)散。 2、咯血量小的患者應(yīng)該靜臥，側(cè)臥位。 應(yīng)加入少量冷、熱流食，避免濃茶、咖啡等刺激性飲料。 多喝水，多吃含纖維素食物，保持大便通暢，咯血患者大便時(shí)不用力，避免大便時(shí)腹壓升高再次咯血。 3、大量咯血者暫時(shí)禁食，絕對(duì)臥床不起，頭部偏向一側(cè)或側(cè)臥位，在保持呼吸順暢的同時(shí)，可以避免將吐出的血塊吸入氣管或肺部而窒息。 咯血時(shí)取低頭腳高位，盡量輕輕咳嗽，屏住呼吸，呼吸道不暢，及時(shí)在床頭呼吸醫(yī)療從業(yè)者。 4、指