1、目錄：一、 慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識(shí)二、嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用的專家建議三、活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí)（修訂版）四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家建議五、環(huán)孢素A治療腎小球疾病的應(yīng)用共識(shí)六、糖皮質(zhì)激素治療腎臟病的專家共識(shí)略要七、成人原發(fā)性腎病綜合征治療專家共識(shí)八、造影劑腎病的中國專家共識(shí)九、狼瘡腎炎專業(yè)術(shù)語推薦小組公布有關(guān)狼瘡腎炎治療術(shù)語的歐洲專家共識(shí)十、中國ACEI專家共識(shí)公布十一、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識(shí)十二、雷公藤中毒和毒副反應(yīng)一、慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識(shí)近年來,全球終末期腎病患病率持續(xù)增長

2、。這與人口老齡化、能夠引起腎損害的疾病(特別是糖尿病) 的發(fā)病率增加以及透析治療的普及有關(guān)。治療終末期腎病患者的費(fèi)用也在增長,這對(duì)于全球特別是中國這樣一個(gè)發(fā)展中的國家無疑是一個(gè)巨大的經(jīng)濟(jì)問題。由全國腎臟病界和糖尿病界專家組成的專家小組在2004 年2 月召開了第一次慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識(shí)的制定會(huì)議,并于2005 年3月對(duì)其進(jìn)行了再修訂,旨在指出有關(guān)慢性腎臟病(CKD) 病人限蛋白飲食的治療前景,提供合理的臨床飲食治療方案。1 營養(yǎng)治療對(duì)CKD 的意義限制蛋白質(zhì)飲食是治療CKD、特別是慢性腎衰竭的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在實(shí)行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時(shí),為防止?fàn)I養(yǎng)不良,建議給病人同時(shí)補(bǔ)充復(fù)

3、方2酮酸制劑或必需氨基酸制劑。已有研究證明,補(bǔ)充復(fù)方2酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑。低蛋白飲食加復(fù)方2酮酸制劑治療有如下益處: (1) 減輕氮質(zhì)血癥,改善代謝性酸中毒。(2) 補(bǔ)充機(jī)體必需氨基酸,改善蛋白質(zhì)代謝。(3) 減輕胰島素抵抗,改善糖代謝。(4) 提高脂酶活性,改善脂代謝。(5) 降低高血磷,改善低血鈣, 減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。(6) 減少蛋白尿排泄,延緩CKD 進(jìn)展。2 營養(yǎng)治療的實(shí)施方案2. 1 透析前非糖尿病腎病病人2.1. 1 蛋白入量CKD 第1 期 腎小球?yàn)V過率(GFR) 90 ml/ (min1. 73m2) 、2 期 GFR6089 ml/(m

4、in1. 73m2) 原則上宜減少飲食蛋白,推薦蛋白入量0. 8 g/ (kgd) 。從CKD 第3 期 GFR 60 ml/ (min1. 73m2) 即應(yīng)開始低蛋白飲食治療,推薦蛋白入量0. 6 g/ ( kg d ) , 并可補(bǔ)充復(fù)方2酮酸制劑0. 12 g/ (kgd) 。若GFR 已重度下降 25 ml/ (min1. 73m2) ,且病人對(duì)更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受,則蛋白入量還可減至0. 4 g/ (kgd) 左右,并補(bǔ)充復(fù)方2酮酸制劑0. 20 g/ (kgd) 。由于復(fù)方2酮酸制劑含鈣(每片含鈣50 mg) ,因此服藥量較大時(shí)、尤其與活性維生素D 同時(shí)服用時(shí)要監(jiān)測(cè)血鈣,謹(jǐn)防高鈣血

5、癥發(fā)生。在低蛋白飲食中,約50 %蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白。2. 1. 2 熱量攝入實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí),熱量攝入需維持于3035 kcal/ (kgd) 。2. 1. 3 其他營養(yǎng)素各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充。當(dāng)出現(xiàn)高磷血癥時(shí)磷入量應(yīng)限制在800 mg/ d以下(最佳入量為500 mg/ d) 。2. 2 透析前糖尿病腎病病人2. 2. 1 蛋白入量從出現(xiàn)蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白,推薦蛋白入量0. 8 g/ (kgd) 。從GFR 下降起,即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食,推薦蛋白入量0. 6 g/ (kgd) ,并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方2酮酸制劑0. 12 g/ (kgd) 。2. 2. 2 熱量攝入實(shí)施低蛋白飲食

6、治療時(shí),病人的熱量攝入應(yīng)基本與前述非糖尿病腎病病人相似,但是,肥胖的2 型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量(總熱量攝入可比上述推薦量減少250500 kcal/ d) ,直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。由于病人蛋白入量(僅占總熱量的10 %左右) 及脂肪入量(僅能占總熱量的30 %左右)均被限制,故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充,必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用。2. 2. 3 其他營養(yǎng)素與非糖尿病腎病病人要求相同。2. 3 血液透析和腹膜透析病人2. 3. 1 蛋白入量維持性血液透析病人推薦蛋白入量為1. 2 g/ (kgd) ,當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí),蛋白入量應(yīng)增加至1. 3 g/ (kgd)

7、;維持性腹膜透析病人推薦蛋白入量為1. 21. 3 g/ (kgd) 。50 %飲食蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白。可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方2酮酸制劑0. 0750. 120 g/ (kgd) 。2. 3. 2 熱量攝入熱量攝入推薦35 kcal/ (kgd) ,60 歲以上、活動(dòng)量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者,可減少至3035 kcal/ (kgd) 。2. 3. 3 其他營養(yǎng)素病人需同時(shí)供給各種維生素、葉酸及鐵。3 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí),必須對(duì)病人治療順從性及營養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),以防營養(yǎng)不良發(fā)生。3. 1 飲食治療順從性的監(jiān)測(cè)3. 1. 1 蛋白入量監(jiān)測(cè)測(cè)定病人24 h 尿尿素排泄

8、量,腹膜透析病人還應(yīng)測(cè)24 h 腹透液尿素排泄量,然后計(jì)算氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量或總氮排出量蛋白相當(dāng)量( Protein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate ,PNA) 或蛋白分解代謝率(PCR) ,在氮平衡情況下,其值應(yīng)與蛋白入量相等。3. 1. 2 熱量攝入監(jiān)測(cè)根據(jù)病人3 d 飲食記錄,來計(jì)算病人實(shí)際攝入熱量。3. 2 病人營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估CKD 病人從GFR 60ml/ min 起即易發(fā)生營養(yǎng)不良,故應(yīng)從此開始對(duì)病人營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)病人實(shí)施低蛋白飲食治療后,更應(yīng)規(guī)律地密切監(jiān)測(cè),治療初或存在營養(yǎng)不良時(shí)推薦每月監(jiān)測(cè)1 次,而后每23 個(gè)月監(jiān)測(cè)1 次。需

9、應(yīng)用下列多種方法檢測(cè),然后進(jìn)行綜合分析,才能對(duì)病人營養(yǎng)狀態(tài)作出客觀評(píng)估。3. 2. 1 人體測(cè)量包括體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等。3. 2. 2 生化指標(biāo)包括血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等。3. 2. 3 主觀綜合營養(yǎng)評(píng)估(SGA)二、嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用的專家建議嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用專家協(xié)作組嗎替麥考酚酯（MMF）作為免疫抑制劑在腎臟疾病中的應(yīng)用日益廣泛。為了更為合理、安全使用MMF，全國部分腎病專家于2004年12月2O日在三亞將“嗎替麥考酚酯在腎臟疾病中的應(yīng)用專家建議書”作了第三次修訂，經(jīng)充分討論，會(huì)議達(dá)成了如下共識(shí)：一、適應(yīng)證1狼瘡腎炎前瞻對(duì)照及臨床觀察性

10、研究均證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素適用于狼瘡腎炎有腎臟活動(dòng)性病變者，如彌漫增殖型狼瘡腎炎（WHO分型型）和其他類型（型和型）中有活動(dòng)性病變者，其中合并血管病變?nèi)缪苎渍咝Ч?。前瞻?duì)照研究證實(shí)其療效與環(huán)磷酰胺相似，但副作用相對(duì)較輕。循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)，MMF用在狼瘡腎炎緩解期維持治療可有效防止疾病復(fù)發(fā)，長達(dá)三年耐受性較好。2原發(fā)性小血管炎腎損害觀察性研究證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以直接用于ANCA陽性小血管炎活動(dòng)性病變?nèi)缇衷罟?jié)段壞死性腎小球腎炎和少免疫沉積型新月體性腎炎。前瞻對(duì)照研究顯示MMF可用于經(jīng)環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)治療后（如半年左右）緩解期的維持治療。3難治性腎病綜合征觀察性研究證實(shí)對(duì)于難治性原發(fā)性

11、腎病綜合征中微小病變和系膜增生性腎炎表現(xiàn)為激素依賴或激素抵抗者，MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素有肯定療效?？捎糜诃h(huán)磷酰胺等藥物無效或有嚴(yán)重副作用時(shí)。目前觀察性研究資料顯示MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)難治性原發(fā)性腎病綜合征中膜性腎病、局灶節(jié)段腎小球硬化癥亦有療效，但對(duì)后者不推薦單獨(dú)使用。4IgA腎?。?）IgAN緩慢進(jìn)展型（病理活動(dòng)性病變?yōu)橹髑页潭容^重，尿蛋白1.0g/天、腎功能有損害、出現(xiàn)高血壓）及快速進(jìn)展型（病理較多新月體及重度活動(dòng)性病變，腎功能急劇惡化）MMF可能有效。但需要更多的臨床RCT研究加以證實(shí)。（2）IgAN表現(xiàn)為腎病綜合征（病理表現(xiàn)以系膜輕、中度增生為主），MMF適應(yīng)征同“難治性腎病綜合征”。

12、（3）IgAN表現(xiàn)為單純性血尿或蛋白尿（病理程度較輕，蛋白尿0.51.0g/天、腎功能正常、無高血壓），不推薦使用MMF。二、使用方法成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.5g/d（體重70kg者推薦2.0g/d，體重50kg者推薦1.0g/d），每天分兩次空腹服用。狼瘡腎炎治療分誘導(dǎo)期治療和維持期治療。誘導(dǎo)期應(yīng)盡可能使病人達(dá)到完全緩解。達(dá)到緩解后可根據(jù)病人具體情況，逐漸減少M(fèi)MF及激素劑量，進(jìn)入維持期治療。誘導(dǎo)期起始MMF劑量見上，激素起始劑量一般為0.81.0mg/kg/天。誘導(dǎo)期治療一版為6月。維持治療期一般不少于2年。1年后MMF維持劑量一般在0.51.5g/天之間，而此時(shí)激素維持劑量一般不10m

13、g/天。原發(fā)性腎病綜合征治療亦分起始期及維持期治療。在達(dá)到腎病綜合征臨床緩解后，可根據(jù)病人具體情況，逐漸減少M(fèi)MF及激素劑量，進(jìn)入維持期治療。原發(fā)性腎病綜合征起始期及維持期治療時(shí)間依據(jù)病理類型不同而有區(qū)別。MMF及急速劑量可參照狼瘡腎炎治療。MMF使用應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則。如無效時(shí)，可更換成其它免疫抑制劑。三、副作用MMF的副作用較環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素A等其它免疫抑制劑為輕，但少數(shù)患者仍可有嚴(yán)重副作用，用藥過程中仍應(yīng)密切觀察。循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)，MMF用在狼瘡腎炎治療，長達(dá)三年耐受性較好。1細(xì)菌感染：大劑量MMF治療過程中可合并各種細(xì)菌感染，如肺炎、淋巴結(jié)炎、癤腫和丹毒。加用敏感抗生素可以控制感染者

14、可不停用MMF，嚴(yán)重者應(yīng)將MMF減量或停用。2胃腸道癥狀：MMF藥物代謝過程中存在肝腸循環(huán)，空腹服藥可以提高藥物利用度。但部分患者空腹服用可以出現(xiàn)腹瀉、腹脹、腹痛等，多在減量后好轉(zhuǎn)，然后仍可逐漸加至原劑量服用。3骨髓抑制：可有WBC減少，3000/dl時(shí)MMF應(yīng)減半量，待WBC計(jì)數(shù)恢復(fù)后MMF劑量可考慮回到原量；如WBC2000/dl則應(yīng)停藥。個(gè)別可出現(xiàn)貧血，減量后可恢復(fù)，但較快出現(xiàn)的嚴(yán)重貧血（如2周內(nèi)下降達(dá)2g/dl）則應(yīng)及時(shí)停藥。血小板減少罕少，如PLT下降達(dá)6.0萬/dl，應(yīng)及時(shí)停藥。4病毒感染：可出現(xiàn)各種病毒感染，如皰疹病毒感染。應(yīng)加用相應(yīng)抗病毒治療，嚴(yán)重者將MMF減量或停用。5其它：

15、個(gè)別病人可以出現(xiàn)一過性ALT升高，如不伴有黃疸可觀察并繼續(xù)用藥，多可以在24周左右恢復(fù)正常。四、注意事項(xiàng)1用藥開始時(shí)應(yīng)每2周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。用藥過程中如無副作用出現(xiàn)，應(yīng)每月定期檢查血常規(guī)和肝功能。出現(xiàn)輕度異常時(shí)應(yīng)至少每周檢查1次，直至恢復(fù)正常后再改為每月1次。半年內(nèi)無副作用可每3個(gè)月檢查1次。2MMF一般需與激素合用，除非隊(duì)激素有禁忌癥者可考慮單用MMF，但單用MMF的療效有待進(jìn)一步臨床觀察。激素在合用MMF時(shí)，其劑量有可能比單用激素稍小或減量稍快。3MMF不能與硫唑嘌呤合用。但MMF停藥后繼用硫唑嘌呤是可行的（序貫治療）。4在臨床上應(yīng)避免在缺乏病理診斷或在非難治性腎病綜合征時(shí)即將MMF作

16、為第一線用藥傾向。5在腎功能損害時(shí)（GFR25ml/min），MMF劑量應(yīng)減少。三、活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí)（修訂版）慢性腎臟?。–KD），特別是腎功能不全患者常常存在著礦物質(zhì)代謝的紊亂，其可以引起全身多系統(tǒng)的損害，包括骨病和心血管疾病。根據(jù)K/DOQI指南的建議，從CKD3期就應(yīng)開始進(jìn)行有關(guān)的檢測(cè)和治療。監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括矯正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）是礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一，其不僅可引起骨骼的嚴(yán)重?fù)p害，而且可以加重鈣、磷代謝異常，引起皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。 活性維生素D

17、是治療SHPT的重要藥物，不僅有利于繼發(fā)性甲旁亢相關(guān)骨病的治療，也有利于SHPT所致的其他全身臟器損害的好轉(zhuǎn)。但是使用活性維生素D不加監(jiān)測(cè)，又會(huì)導(dǎo)致一系列不良后果。因此，必須合理使用活性維生素D，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血iPTH、鈣、磷和鈣磷乘積（CaP）等。 一、 CKD患者校正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平的目標(biāo)值根據(jù)CKD的不同分期，要求血iPTH及鈣、磷水平維持在目標(biāo)值范圍（表1）。鈣磷乘積應(yīng)55mg2/dl2（4.52mmol2/L2）。 二、繼發(fā)性甲旁亢的治療原則（一）降低血磷 1、限制飲食中磷的攝入：每日攝入量控制在8001000 mg以內(nèi)。 2、磷的結(jié)合劑的使用：用于飲

18、食限磷仍不能控制血磷在靶目標(biāo)范圍者。 （1）含鈣的磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等，并于餐中服用，以最大程度發(fā)揮降血磷作用。（為防止高血鈣，由含鈣的磷結(jié)合劑提供的總鈣量不應(yīng)超過1500 mg/d，包含飲食在內(nèi)的總鈣攝入量應(yīng)低于2000 mg/d）。 （2）有高血鈣時(shí)應(yīng)停用如含鈣的磷結(jié)合劑，有條件可選擇不含鈣的磷結(jié)合劑，如RenageL（Sevelamer HCL）、碳酸鑭等。 （3）如上述措施及充分透析仍然有嚴(yán)重的高血磷2.26 mmol/L（7 mg/dl），可短期（34周）使用含鋁的磷結(jié)合劑，然后改用其它制劑。 3、充分透析：增加透析頻率和時(shí)間有助于磷的清除。 （二）調(diào)整血鈣 CKD各期患者均

19、應(yīng)維持血鈣在靶目標(biāo)值范圍。對(duì)于對(duì)于低血鈣伴有低鈣癥狀或iPTH高于目標(biāo)值范圍者，可補(bǔ)充鈣劑或使用活性維生素D制劑，同時(shí)須防止高血鈣。透析患者血鈣濃度2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）時(shí)應(yīng)采取措施，如減少或停用含鈣制劑及活性維生素D、使用低鈣透析液（1.25 mmol/L或更低）等。 （三）活性維生素D的應(yīng)用 應(yīng)根據(jù)iPTH水平，合理應(yīng)用活性維生素D。在應(yīng)用過程中密切監(jiān)測(cè)iPTH、鈣、磷水平，調(diào)整藥物劑量。 （四）經(jīng)過規(guī)范的藥物治療仍不能控制的嚴(yán)重的SHPT（iPTH持續(xù)800 pg/ml），并且有頑固的高鈣血癥和（或）高磷血癥，對(duì)治療抵抗者，以及經(jīng)同位素或超聲檢查證實(shí)存在甲狀旁腺腺

20、瘤或結(jié)節(jié)者，建議實(shí)施甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)。 三、繼發(fā)性甲旁亢時(shí)活性維生素D的合理應(yīng)用（一）作用機(jī)制 1直接作用：作用于甲狀旁腺，降低PTH基因的轉(zhuǎn)錄，減少甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，抑制PTH的合成與分泌。 2間接作用：促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋性抑制PTH分泌。 （二）適應(yīng)證 1CKD 3、4、5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍時(shí)（CKD3期70 pg/ml，CKD4期110 pg/ml，CKD5期300 pg/ml），需給予活性維生素D制劑。 2活性維生素D治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使CaP55 mg2/dl2。 3無腎功能迅速惡化，愿接受隨訪的患者。

21、 （三）活性維生素D的使用方法 目前國內(nèi)的活性維生素D制劑有1,25(OH)2D3及1-ct羥維生素D3，下面就1,25(OH)2D3的應(yīng)用方法推薦如下。 1小劑量持續(xù)療法：主要適用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段。 用法：0.25 g 每天1次，口服。 劑量調(diào)整： （1）若能使iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的25%50%，甚至隔日服用。并根據(jù)iPTH水平，不斷逐漸調(diào)整劑量，避免iPTH水平的過度下降及反跳，直至以最小劑量維持iPTH在目標(biāo)值范圍。 （2）如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的50%，治療48周后iPTH仍無下降或達(dá)到目標(biāo)范圍，可試用大劑量間歇療

22、法。 2大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于中重度SHPT患者。 用法：iPTH 300500 pg/ml，每次12 g 每周2次，口服；iPTH 5001000 pg/ml，每次24 g，每周2次，口服；iPTH1000 pg/m，每次46 g，每周2次，口服。 劑量調(diào)整： （1）如果經(jīng)治療48周后，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周1,25(OH)2D3的劑量增加25%50%。 （2）一旦iPTH降到目標(biāo)范圍，1,25(OH)2D3劑量減少25%50%，并根據(jù)iPTH水平，不斷調(diào)整1,25(OH)2D3劑量。最終選擇最小的1,25(OH)2D3劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH在目標(biāo)范圍。

23、（四）應(yīng)用活性維生素D治療時(shí)，血iPTH、鈣、磷水平的監(jiān)測(cè) 1CKD3、4期患者： （1）血鈣、磷：在最初治療的3個(gè)月內(nèi)至少每月測(cè)定1次，以后可改為每3個(gè)月測(cè)1次； （2）血清iPTH：在最初治療的6個(gè)月內(nèi)至少每月測(cè)定1次，以后可改為每3個(gè)月測(cè)1次。 2CKD5期患者： （1）血鈣、磷：在最初治療的13月內(nèi)至少每2周測(cè)定1次，以后可改為每月測(cè)1次； （2）血清iPTH：在治療的前3個(gè)月內(nèi)至少每月測(cè)定1次（最好每2周測(cè)1次），當(dāng)達(dá)到目標(biāo)范圍后，可每3個(gè)月測(cè)1次。見表2。 3在用低鈣透析液、含鈣的磷結(jié)合劑、大劑量活性維生素D沖擊治療或體內(nèi)血鈣、磷、iPTH變化大時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情相應(yīng)增加對(duì)血鈣、磷和i

24、PTH的監(jiān)測(cè)頻率，及時(shí)調(diào)整治療。 （五）應(yīng)用活性維生素D常見的不良反應(yīng)及其對(duì)策 1常見不良反應(yīng)：血鈣及血磷升高。此外，活性維生素D應(yīng)用不當(dāng)可使iPTH過度抑制，則可能導(dǎo)致動(dòng)力缺失型骨病發(fā)生。 2對(duì)策： （1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣、磷、iPTH及鈣磷乘積水平。 （2）若有血磷升高，首先積極降磷。 （3）如血鈣2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）： 應(yīng)減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑；有條件時(shí)使用不含鈣的磷結(jié)合劑； 嚴(yán)重高血鈣時(shí)應(yīng)減量或停用活性維生素D，待血鈣恢復(fù)正常再重新開始使用； 對(duì)透析患者，根據(jù)血鈣水平可使用低鈣透析液（1.25 mmol/L或更低）透析，透析過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的癥狀及血壓。 （

25、4）建議活性維生素D于夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)給藥。四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家建議ACEI在腎內(nèi)科應(yīng)用專家協(xié)作組血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）已在腎臟病治療中廣泛應(yīng)用。為了更合理、安全地應(yīng)用這類藥物，全國部分腎病專家在北京召開了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用研討會(huì)，經(jīng)充分討論，會(huì)議達(dá)成了如下共識(shí)： 一、適應(yīng)證1降低高血壓 高血壓將促進(jìn)腎損害進(jìn)展,所以對(duì)腎臟病合并的高血壓（包括原發(fā)性高血壓及腎實(shí)質(zhì)性高血壓）應(yīng)積極治療，并力爭(zhēng)達(dá)標(biāo)：尿蛋白1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降至130/80mmHg（平均動(dòng)脈壓97mmHg）；尿蛋白1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降至125/75mmHg（平

26、均動(dòng)脈壓92mmHg）。此時(shí)，ACEI（或血管緊張素受體拮抗劑）應(yīng)為首選降壓藥。 2減少尿蛋白 蛋白尿、尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促進(jìn)腎損害進(jìn)展，應(yīng)積極治療。ACEI能通過改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，及改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性而減少尿蛋白排泄。一般而言，蛋白尿較重時(shí)ACEI降尿蛋白效果更好，可減少尿蛋白3050。 糖尿病及高血壓患者，從尿白蛋白排泄率增高開始即應(yīng)該應(yīng)用ACEI。 3延緩腎損害進(jìn)展 ACEI除能通過上述作用保護(hù)腎臟外，還能通過減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進(jìn)展。這一療效已被許多臨床循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)驗(yàn)證。 ACEI的上

27、述第2、3適應(yīng)證，對(duì)有、無高血壓的腎臟病患者均適用。 二、使用方法ACEI類藥物均需從小量開始應(yīng)用，然后逐漸加量至起效，對(duì)可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此，以免降血壓過度。 1降低高血壓 若非血壓極高需迅速降壓，一般宜首選長效ACEI治療。 為有效降壓，ACEI常需與其它降壓藥物配伍應(yīng)用：首選配伍藥為小劑量利尿劑（肌酐清除率25ml/min時(shí)可用噻嗪類利尿藥，25ml/min時(shí)用小量袢利尿劑，排鈉利尿可提高ACEI降壓療效，但必須注意勿導(dǎo)致脫水）；降壓效果不滿意,再加鈣通道阻滯劑；如仍效果差，心率快者加受體阻斷劑或及受體阻斷劑，心率慢者改非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑為雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑；

28、降壓還不滿意，最后加受體阻斷劑。血管緊張素受體拮抗劑也可與ACEI聯(lián)合應(yīng)用。 用ACEI降血壓時(shí)，需限制食鹽攝入量。 2減少尿蛋白及延緩腎損害進(jìn)展 為有效減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展，ACEI常需較大劑量（比降血壓藥量大），且用藥時(shí)間要久（常需數(shù)年），同時(shí)應(yīng)限制飲食中蛋白質(zhì)及鹽攝入量。 三、副作用1咳嗽 此可能與激肽酶被抑制相關(guān)，使緩激肽及前列腺素濃度增高引發(fā)咳嗽。嚴(yán)重者應(yīng)停服ACEI，改用血管緊張素受體拮抗劑。 2血清肌酐增高 用藥頭兩月血清肌酐（SCr）可輕度上升（升幅30），為正常反應(yīng)，勿停藥；但是，如果用藥過程中SCr上升過高（升幅3050），則為異常反應(yīng)，提示腎缺血。出現(xiàn)后一情況時(shí)

29、應(yīng)停用ACEI，并努力尋找腎缺血病因設(shè)法解除，假若腎缺血能被糾正且SCr恢復(fù)至用藥前水平，則可再用ACEI；否則，不宜再用。 3血鉀升高 此與醛固酮被抑制相關(guān)，腎功能不全時(shí)尤易發(fā)生。血鉀過高即應(yīng)停用ACEI，并按高鉀血癥處理原則及時(shí)治療。 4其它 偶有過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性水腫、皮疹）及血像異常（白細(xì)胞減少等），出現(xiàn)時(shí)應(yīng)停用ACEI。 四、注意事項(xiàng)1腎功能不全患者SCr265mmol/L（3mg/dl）時(shí)，仍可應(yīng)用ACEI，但宜選用雙通道（腎及肝）排泄藥物，并根據(jù)腎功能適當(dāng)減量,以免藥物體內(nèi)蓄積。SCr265mmol/L（3mg/dl）時(shí)，是否仍可用ACEI存在著爭(zhēng)議，如果應(yīng)用需高度警惕高鉀血癥

30、。 2雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACEI；單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄對(duì)側(cè)腎功能正常患者可用ACEI，但需從最小量用起，并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓及SCr變化。 3脫水患者禁用ACEI。并用利尿劑時(shí)，應(yīng)避免過度利尿脫水造成SCr異常升高。 4孕婦禁用ACEI，以免影響胎兒發(fā)育。 5血液透析患者用ACEI治療高血壓時(shí)，需注意所用ACEI藥物的蛋白結(jié)合率。結(jié)合率低者易被透析清除，需透析后服藥。另外，應(yīng)用AN69透析器（聚丙烯晴透析膜）進(jìn)行透析時(shí)，服用ACEI可能引起過敏反應(yīng)。 6服用ACEI期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)SCr及血鉀變化。用藥頭兩月，宜每12周檢測(cè)一次；若無異常變化，以后可酌情延長監(jiān)測(cè)時(shí)間。發(fā)現(xiàn)SCr或血鉀異常增高,需及時(shí)處

31、理。 7ACEI與促紅細(xì)胞生成素（EPO）并用，有可能影響EPO療效；非甾體類抗炎藥與ACEI并用，可能影響ACEI降壓療效，并導(dǎo)致SCr異常升高，均需注意。五、環(huán)孢素A治療腎小球疾病的應(yīng)用共識(shí)前言 環(huán)孢素A（cyclosporin A，CsA）為11個(gè)氨基酸組成的環(huán)形多肽，是從土壤霉菌種分離出來的一種強(qiáng)效、選擇性高的免疫抑制劑。CsA廣泛用于器官移植及免疫性疾病的治療，近年來已被廣泛用于治療難治性腎病綜合征和其他腎臟疾病。與其他免疫抑制劑相比，CsA的突出優(yōu)點(diǎn)在于選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞，并不影響骨髓中的粒系和紅系細(xì)胞。對(duì)部分傳統(tǒng)免疫抑制劑治療抵抗、依賴、甚至無效的腎病綜合征患者，CsA仍然

32、有效。1976年瑞士山德士藥廠首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道它具有免疫抑制作用。同年，英國劍橋的R. Calne在動(dòng)物的器官移植方面證實(shí)CsA具有令人驚奇的效果，并于1978年成功地將CsA用于臨床腎臟移植和骨髓移植。1985年CsA被應(yīng)用于治療兒童難治性腎病綜合征，其后陸續(xù)應(yīng)用于治療多種腎小球疾病和自身免疫性疾病，并取得了良好的療效。 CsA的作用機(jī)理分為免疫介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)兩方面。CsA的免疫抑制作用機(jī)制：CsA與T淋巴細(xì)胞膜上的高親和力受體蛋白結(jié)合，并被動(dòng)彌散通過細(xì)胞膜，在分子水平上干擾轉(zhuǎn)錄因子與IL-2助催化劑的結(jié)合，抑制IL-2mRNA的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而抑制IL-2的生成及其受體的表達(dá)，使細(xì)胞毒T細(xì)胞的聚

33、集作用減弱，從而減少其它細(xì)胞因子的產(chǎn)生與聚集，使炎癥反應(yīng)減輕或消失。其非免疫介導(dǎo)的機(jī)制為減少腎血流量，降低腎小球?yàn)V過壓。 一、環(huán)孢素A應(yīng)用于治療原發(fā)病腎病綜合征CsA是治療原發(fā)性腎病綜合征的二線藥物，主要用于難治性腎病綜合征或?qū)δI上腺皮質(zhì)激素有效而副作用較大者。對(duì)兒童原發(fā)性腎病綜合征或?qū)δI上腺皮質(zhì)激素有顧慮者也可作為一線藥物。CsA治療原發(fā)性腎病綜合征有一定療效，但對(duì)于治療前已有SCr升高者，或（和）腎活檢有明顯間質(zhì)小管病變者應(yīng)慎用。對(duì)CsA過敏者及小于1歲兒童禁用。 難治性腎病綜合征是指腎上腺皮質(zhì)激素依賴、抵抗和經(jīng)常復(fù)發(fā)的腎病綜合征。腎上腺皮質(zhì)激素抵抗：使用潑尼松1mg/kg/d，8周后不緩

34、解。腎上腺皮質(zhì)激素依賴：在最初緩解后于減量過程中復(fù)發(fā)或停藥兩周后復(fù)發(fā)。經(jīng)常復(fù)發(fā)：最初緩解后6個(gè)月復(fù)發(fā)兩次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次。 1微小病變性腎病（MCD） 對(duì)于難治性MCD，應(yīng)用CsA常有效，副作用較少。腎上腺皮質(zhì)激素依賴者，使用CsA后大部分病例可取得完全或部分緩解。而腎上腺皮質(zhì)激素抵抗者也有部分取得部分或完全緩解。CsA與潑尼松0.5mg/kg/d合用，可顯著提高緩解率。對(duì)接受CsA治療的MCD患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能。長期使用CsA治療（超過1年以上者），必要時(shí)可重復(fù)腎活檢以檢測(cè)有無腎毒性的組織學(xué)證據(jù)。 2局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） CsA可用于治療FSGS導(dǎo)致的難治性腎病綜合征。對(duì)腎

35、上腺皮質(zhì)激素依賴者，使用CsA療效較好，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素抵抗者單用CsA則療效較差。若與潑尼松0.5mg/kg/d合用，則可顯著提高療效。 3膜性腎?。∕N） MN是臨床上治療較困難的一組病例。CsA是MN治療的選擇藥物之一。可在其它藥物治療無效時(shí)使用，也可作為MN治療的初始治療。 4IgA及非IgA系膜增殖性腎小球腎炎 對(duì)于腎活檢提示為組織學(xué)病變輕微的IgA及非IgA系膜增殖性腎小球腎炎，如果腎上腺皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺治療失敗，可使用CsA治療。 二、環(huán)孢素A應(yīng)用于治療狼瘡性腎炎CsA治療狼瘡性腎炎有效，、型狼瘡性腎炎患者，CsA與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可顯著減少蛋白尿。長期療效及安全性有待嚴(yán)

36、格的臨床對(duì)照研究和隨訪。 三、環(huán)孢素A用量和濃度監(jiān)測(cè)1CsA治療腎病綜合征時(shí)，成人起始劑量一般為45mg/kg/d。兒童起始劑量為150mg/m2/d，最大劑量不超過200mg/m2/d。治療前SCr已不正常者，若認(rèn)為需要使用時(shí)，起始治療劑量應(yīng)為2.5mg/kg/d或以下。使用CsA時(shí)若SCr較基礎(chǔ)值升高30%，則應(yīng)考慮減量（每次調(diào)整0.51.0mg/kg/d）。 2應(yīng)綜合考慮使用藥物劑量與血藥濃度兩個(gè)參數(shù)指導(dǎo)劑量調(diào)整，成人5mg/kd/d，兒童200mg/m2/d時(shí)，即使血藥濃度低，增加CsA劑量也會(huì)增加毒性。CsA血藥濃度在正常范圍內(nèi)并不能排除發(fā)生腎毒性的可能。 3使用csA時(shí)，應(yīng)調(diào)整血膽

37、固醇在6.5mmol/L以下，膽固醇水平正常時(shí)，CsA用量為45mg/kg/d，血膽固醇在7.8mmol/L時(shí)，則很難達(dá)到有效組織濃度。 4CsA治療腎病綜合征時(shí)療程為36個(gè)月，少數(shù)患者可用小劑量（3mg/kg/d）CsA長期維持，CsA治療腎病綜合征時(shí)可有治療后效應(yīng)（停藥或減量后出現(xiàn)的療效）。 四、聯(lián)合用藥由于單用CsA治療后復(fù)發(fā)率高，臨床常需聯(lián)合用藥。與腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑聯(lián)合使用，可提高CsA的臨床療效。 1與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，即使是小劑量（一般潑尼松0.5mg/kg/d，成人30mg/d）也可增加對(duì)治療的敏感性。 2CsA也可與其他免疫抑制劑合用，但要減少其它免疫抑制劑

38、的劑量，并嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。 3CsA與小劑量他汀類藥物合用是安全的。某些藥物如紅霉素、新一代的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑等會(huì)增加CsA濃度。但鈣離子拮抗劑雖可使CsA濃度升高，但不會(huì)增加CsA的腎毒性，且可減少CsA的用量。 五、環(huán)孢素A的不良反應(yīng)1腎臟不良反應(yīng)： CsA治療中最重要的問題是其腎毒性，CsA可引起腎小管間質(zhì)及腎血管的結(jié)構(gòu)和功能改變，導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化、血管鈣化、腎小球硬化等，即使CsA血清濃度正常也可發(fā)生上述改變。CsA急性腎毒性與腎血流量的下降有關(guān)，這種功能性的腎毒性通常不會(huì)引起永久性的腎損害。急性CsA腎毒性多呈劑量依賴性，CsA減量或停用后可以恢復(fù)。慢性CsA腎毒性是CsA治

39、療的主要不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為腎內(nèi)小血管硬化和條索狀的間質(zhì)纖維化。 2肝臟不良反應(yīng)： CsA致肝損害的發(fā)生率為5%10%，多發(fā)生在用藥3個(gè)月內(nèi)。 3環(huán)孢素相關(guān)性高血壓： 使用CsA過程中10%14%患者可發(fā)生高血壓，原無高血壓者用藥后血壓升高超出正常范圍，或是用CsA前，原降壓藥可控制的血壓，使用CsA后變?yōu)椴豢煽刂啤Ｒ话慵佑媒祲核幓蛘{(diào)整降壓藥劑量后，CsA導(dǎo)致的高血壓可控制。 4其它不良反應(yīng)： 包括胃腸道不適及腹瀉，高尿酸血癥及痛風(fēng)，血糖升高（少于2%），多毛，齒齦增生，震顫，感染等，長期使用有引起腫瘤的報(bào)道。 對(duì)腎功能不全、嚴(yán)重高血壓或有明顯腎間質(zhì)小管損傷者，應(yīng)用CsA要慎重。有尚未控制的感

40、染或惡性腫瘤的患者不宜使用CsA。長期使用CsA應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝腎功能和血藥濃度。六、糖皮質(zhì)激素治療腎臟病的專家共識(shí)略要共識(shí)的發(fā)布滿足了國內(nèi)日益迫切的對(duì)糖皮質(zhì)激素規(guī)范應(yīng)用的需要。免疫異常是眾多腎臟疾病的重要發(fā)病機(jī)制,免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制是治療這些腎臟疾病的重要方法。而糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，使用不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重的副作用，目前國內(nèi)一些地區(qū)和部分醫(yī)生由于不熟悉糖皮質(zhì)激素的用法用量，存在著糖皮質(zhì)激素的使用過度和使用不足的現(xiàn)象，因此，有必要規(guī)范糖皮質(zhì)激素的使用。而共識(shí)就是為了幫助解決這個(gè)問題。共識(shí)凝聚了全國腎臟病專家的智慧。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)的主持下，2007年6月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)在北戴

41、河會(huì)首次提出了為國內(nèi)糖皮質(zhì)激素使用制定一個(gè)專家共識(shí)的計(jì)劃。隨后，在長沙、桂林、北京、上海等地專門召開了6次專題討論會(huì)，來自全國各地的腎臟病專家將自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)告，積極為共識(shí)起草、修訂和審議出謀劃策。共識(shí)內(nèi)容詳細(xì)、實(shí)用，可操作性強(qiáng)。重點(diǎn)介紹了糖皮質(zhì)激素在常見腎臟疾病中的應(yīng)用規(guī)范，詳細(xì)列出了各個(gè)疾病中糖皮質(zhì)激素使用的時(shí)間、劑量、療程、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，為臨床醫(yī)生正確使用糖皮質(zhì)激素提供了一份可用的參考資料。1. 糖皮質(zhì)激素的定義糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱,其特征是包括21個(gè)碳原子的典型固醇結(jié)構(gòu),其代表為皮質(zhì)醇。正

42、常人體內(nèi)每天皮質(zhì)醇的分泌量約為20 mg,由下丘腦-垂體軸(HPA)通過促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)控制,具有24小時(shí)的生物節(jié)律特點(diǎn),凌晨血濃度最低,隨后血濃度升高,上午8點(diǎn)左右血濃度最高。2. 糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制主要包括四個(gè)方面,不同劑量和用法時(shí),作用機(jī)制和途徑不完全相同。小劑量時(shí),糖皮質(zhì)激素主要通過與其受體結(jié)合而調(diào)節(jié)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá),起效較慢。大劑量使用時(shí),則可通過與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合后產(chǎn)生的非基因效應(yīng)、與膜受體結(jié)合后產(chǎn)生的生化效應(yīng)并與低親和力受體結(jié)合而發(fā)揮作用,作用起效快。3. 糖皮質(zhì)激素的作用糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜,且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖

43、皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程,超生理劑量的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、免疫抑制等藥理作用。4. 糖皮質(zhì)激素的種類和臨床選擇糖皮質(zhì)激素的種類繁多,可根據(jù)半衰期不同分成短效、中效和長效三種。短效:生物半衰期612 h,如可的松、氫化可的松;中效:生物半衰期1236 h,如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍;長效:生物半衰期4872 h,如地塞米松、倍他米松。糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)的微小改變會(huì)對(duì)其作用產(chǎn)生很大影響。糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)是由21個(gè)碳原子組成的固醇結(jié)構(gòu),潑尼松、潑尼松龍、地塞米松和甲潑尼龍的C1=C2為雙鍵結(jié)構(gòu),使其糖皮質(zhì)激素作用增強(qiáng)而鹽皮質(zhì)激素作用減弱,抗炎作用增強(qiáng)。氫化可的松無C1=C2結(jié)構(gòu)。C6位甲基

44、化(如甲潑尼龍)可使藥物親脂性增加,組織滲透性提高,從而使藥物能夠快速到達(dá)作用靶位,起效迅速、抗炎活性增加。另外,C11位羥基化(潑尼松龍、甲潑尼龍和氫化可的松等)為藥物的活性形式,無需肝臟代謝,在有肝臟疾病病人中使用時(shí),一方面不會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān),另一方面也不會(huì)因肝臟代謝減少而影響藥物的作用。潑尼松C11位未羥基化,必須通過肝臟代謝,在患者肝功能受損時(shí)應(yīng)避免使用該藥。地塞米松C9位氟化,雖然抗炎活性增強(qiáng),但對(duì)HPA軸抑制作用增強(qiáng),肌肉毒性作用增強(qiáng),潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍的結(jié)構(gòu)無氟化。目前,在腎臟病臨床治療上,最常用的中效糖皮質(zhì)激素藥物是潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。其中甲潑尼龍是較為理想的糖皮

45、質(zhì)激素藥物之一,它具有以下藥理學(xué)特性和優(yōu)點(diǎn):a. 甲潑尼龍 C6位甲基化使其親脂性增加,能快速到達(dá)作用部位。b. 甲潑尼龍為一種活性藥物,不需經(jīng)肝臟代謝。c. 它與血漿蛋白的結(jié)合較少,血漿游離成分較多,而只有游離的糖皮質(zhì)激素才有藥理學(xué)活性,因此甲潑尼龍有效藥物濃度較高,有利于發(fā)揮治療作用。d. 它與受體的親和力最高,而通常情況下糖皮質(zhì)激素的抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用主要是通過糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)的。e. 甲潑尼龍的血漿蛋白結(jié)合率與劑量是一種恒定的線性關(guān)系,其藥物游離部分始終與劑量成正比,對(duì)一個(gè)確定劑量,有效濃度是已知的,因此可以通過這一線性關(guān)系預(yù)測(cè)激素劑量的改變帶來的血漿游離糖皮質(zhì)激素變化,并進(jìn)一步預(yù)

46、估對(duì)患者病情造成的影響;潑尼松龍劑量與蛋白的結(jié)合為非線性關(guān)系,隨著藥物劑量減小,與蛋白的結(jié)合量逐漸增加,游離活性藥物逐漸減少。f. 甲潑尼龍的血漿清除率穩(wěn)定,不會(huì)隨時(shí)間延長而增加,潑尼松龍的血漿清除率隨著用藥時(shí)間延長而明顯增加,因此長期用藥時(shí)潑尼松有效血藥濃度減少。g. 甲潑尼龍的鹽皮質(zhì)激素樣作用弱,水鈉潴留的不良反應(yīng)較少。糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)和藥理學(xué)特性的不同,可能帶來臨床療效及安全性差異。據(jù)報(bào)道,腎移植術(shù)后使用甲潑尼龍患者的長期腎臟生存率顯著高于使用潑尼松龍患者。5. 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的注意事項(xiàng)有以下情況一般不使用糖皮質(zhì)激素,包括:活動(dòng)性消化性潰瘍、肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血、新近接受

47、胃腸吻合術(shù)者。在以下情況使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,用藥過程中密切隨訪,及時(shí)防治不良反應(yīng)的發(fā)生,包括:嚴(yán)重感染(病毒、細(xì)菌、真菌感染和活動(dòng)性結(jié)核等)、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重高血壓、精神病、青光眼和病毒性肝炎等。6. 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法口服用藥:成人口服劑量一般不超過1 mg/kg潑尼松(龍)(最大劑量不超過80 mg/d)或甲潑尼龍0.8 mg/(kgd)。建議清晨1劑頓服,以最大限度減少藥物對(duì)HPA軸的抑制作用。糖皮質(zhì)激素需逐步減量,減量時(shí)也可采取隔日清晨頓服。靜脈用藥: 嚴(yán)重水腫時(shí),因胃腸道水腫影響糖皮質(zhì)激素的吸收,可采用靜脈用藥。病情嚴(yán)重時(shí)也可采用甲潑尼龍靜脈沖擊治療,

48、劑量0.51.0 g/d,連用3天,必要時(shí)重復(fù)12個(gè)療程。7. 對(duì)激素治療反應(yīng)的判斷在腎病綜合征時(shí),根據(jù)應(yīng)用激素后患者蛋白尿量的變化判斷治療反應(yīng)。激素敏感:足量潑尼松(龍)1mg/(kgd)或甲潑尼龍0.8 mg/(kgd)在治療8周內(nèi),連續(xù)3天每24 h的尿蛋白應(yīng)小于0.3 g。局灶節(jié)段性腎小球硬化患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)較慢,因此,判斷激素治療的療效時(shí)間可延長至16周。激素依賴:激素治療有效,激素減量過程中或停藥后2周內(nèi),病情復(fù)發(fā)連續(xù)出現(xiàn)2次以上。激素抵抗: 使用足量潑尼松(龍)1 mg/(kgd)或甲潑尼龍0.8 mg/(kgd) 治療8周無效的患者,對(duì)局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的判斷時(shí)

49、間應(yīng)延長為16周。8. 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)取決于劑量和時(shí)間。一般大劑量或長期應(yīng)用易出現(xiàn)不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)包括:腎上腺:腎上腺萎縮、庫欣綜合征。心血管系統(tǒng):高脂血癥、高血壓,動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。中樞神經(jīng)系統(tǒng):行為、認(rèn)知、記憶和精神改變。胃腸道系統(tǒng):胃腸道出血、胰腺炎、消化性潰瘍。免疫系統(tǒng):免疫力低下,易患感染尤其是重癥感染。皮膚:萎縮、傷口愈合延遲、紅斑、多毛、口周皮炎,糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的痤瘡、紫紋和毛細(xì)血管擴(kuò)張等。骨骼肌肉系統(tǒng):骨壞死、肌萎縮、骨質(zhì)疏松癥、長骨生長延緩。眼:白內(nèi)障、青光眼。腎:水鈉潴留、低鉀血癥。內(nèi)分泌系統(tǒng):對(duì)內(nèi)源性垂體-下丘腦軸的抑制導(dǎo)致腎上腺萎縮

50、和腎上腺皮質(zhì)功能低下,類固醇性糖尿病。生殖系統(tǒng):青春期延遲、胎兒發(fā)育遲緩、性腺功能減退。9. 糖皮質(zhì)激素在常見腎臟疾病中的應(yīng)用建議在腎活檢明確病理診斷的基礎(chǔ)上,結(jié)合病因和臨床特點(diǎn),決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,選擇合適的藥物種類、劑量、使用方法和時(shí)間。醫(yī)生需評(píng)估療效、不良反應(yīng),根據(jù)病情調(diào)整治療方案。適應(yīng)證a. 腎小球疾病包括原發(fā)性腎小球疾病和繼發(fā)性腎小球疾病。b. 腎小管-間質(zhì)疾病包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征等所致小管間質(zhì)性腎炎、藥物引起的小管間質(zhì)腎炎。c. 腎移植排異反應(yīng)的防治 不同種類激素的作用特點(diǎn)比較 抗炎 等效 糖皮質(zhì)激 鹽皮質(zhì)激 血漿 與胎兒肺部 對(duì)HPA軸 對(duì)HPA軸

51、 強(qiáng)度 劑量 素作用 素作用 半衰期 受體親和力 抑制作用 抑制時(shí)間 （mg） （min） （20C時(shí)） (d) 氫化可的松 1 20 1 1 90 100 1 1.251.50潑尼松 4 5 4 0.8 60 5 4 1.251.50潑尼松龍 4 5 4 0.8 200 220 4 1.251.50甲潑尼龍 5 4 5 0.5 180 1190 5 1.251.50氟羥潑尼松龍 5 4 190 5 2.25倍他米松 25 0.75 2030 0 100300 710 50 3.25地塞米松 25 0.75 2030 0 100300 540 50 2.75五、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的注意事項(xiàng)有以下情

52、況一般不使用糖皮質(zhì)激素，包括活動(dòng)性消化性潰瘍、肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血、新近接受胃腸吻合術(shù)。有以下情況時(shí)使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，用藥過程中密切隨訪，及時(shí)防治副作用，包括嚴(yán)重感染但(病毒、細(xì)菌、真菌和活動(dòng)性結(jié)核等)，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重糖尿病，嚴(yán)重高血壓，精神病，青光眼，病毒性肝炎。六、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法1. 口服用藥：成人口服劑量一般不超過1mg/kg潑尼松（龍）（最大劑量不超過80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d。建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對(duì)HPA軸的抑制作用。逐步減量，減量時(shí)也可采取隔日清晨頓服。2. 靜脈用藥： 嚴(yán)重水腫時(shí)，因胃腸道水腫影響糖皮質(zhì)激素的吸

53、收，可采用靜脈用藥。病情嚴(yán)重時(shí)也可應(yīng)用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量0.5-1.0g/d3天，必要時(shí)重復(fù)1-2個(gè)療程。七、激素治療反應(yīng)的判斷 在腎病綜合征時(shí)，根據(jù)應(yīng)用激素后患者蛋白尿量的變化判斷治療反應(yīng)。 l 激素敏感：足量潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d治療8周內(nèi)連續(xù)三天尿蛋白0.3g/24h。局灶節(jié)段性腎小球硬化患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)較慢，判斷激素療效的時(shí)間可延長到16周。l 激素依賴：激素治療有效，激素減量過程中或停藥后2周內(nèi)復(fù)發(fā)，連續(xù)2次以上。l 激素抵抗： 使用足量潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d 8周無效，局灶節(jié)段性腎小球硬化的判

54、斷時(shí)間應(yīng)延長為16周。八、糖皮質(zhì)激素的副作用糖皮質(zhì)激素的副作用取決于劑量和時(shí)間。一般大劑量或長期應(yīng)用易出現(xiàn)副作用。主要副作用包括：1. 腎上腺：腎上腺萎縮，庫欣綜合征；2. 心血管系統(tǒng)：高脂血癥，高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成；3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：行為、認(rèn)知、記憶和精神改變；4. 胃腸道系統(tǒng)：胃腸道出血，胰腺炎，消化性潰瘍；5. 免疫系統(tǒng)：免疫力低下，易患感染尤其是重癥感染；6. 皮膚：萎縮，傷口愈合延遲，紅斑，多毛，口周皮炎，糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的痤瘡、紫紋和毛細(xì)血管擴(kuò)張等；7. 骨骼肌肉系統(tǒng)：骨壞死，肌萎縮，骨質(zhì)疏松癥，長骨生長延緩；8. 眼：白內(nèi)障，青光眼；9. 腎：水鈉潴留，低鉀血癥；10. 內(nèi)分泌系統(tǒng)：對(duì)內(nèi)源性垂體下丘腦軸的抑制導(dǎo)