1、.,1,病例分享,干燥綜合征（SS） 自身免疫性多腺體綜合征（APS）,.,2,患者姓名：魏XX，性別：女，年齡：44歲 主 訴：顏面部皮膚變黑3個(gè)月，周身酸痛1周。 病史簡要：2014年12月患者外用“珍珠霜”覆面后出現(xiàn)顏面部變黑，伴頸部、腰部、背部皮膚逐漸變黑，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“過敏性皮炎”，予以中藥治療，目前上述部位可見部分色素沉著。近1周患者無明顯誘因出現(xiàn)全身肌肉酸痛，明顯乏力，活動(dòng)受限，伴納差。病程中自覺皮膚干燥，口干，味覺減退，進(jìn)食時(shí)唾液少，咀嚼和吞咽困難。無腹瀉及血壓降低，無月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，無心前區(qū)疼痛，無頭暈、頭痛，無暈厥、抽搐，無呼吸困難等不適癥狀。,.,3,既往史：2010

2、年診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，2014年9月復(fù)查甲功正常，目前口服甲巰咪唑片（H）10mg 3-5天一次，近半年未查甲功；2010年診斷“白細(xì)胞減少癥”，未予特殊治療，服用抗甲狀腺藥物初始治療期間服用升白藥物治療；2014年1月北大人民醫(yī)院診斷“貧血”，未予特殊治療，近期未再監(jiān)測血常規(guī)。,.,4,入院查體：體溫：37.3，脈搏：104 次/分，呼吸：18次/分，血壓：98/70mmHg。顏面部、頸部、腰部、背部、腋窩皮膚可見色素沉著，呈黑褐色，皮膚皺褶處加重，上述部位皮膚粗糙、增厚，呈苔蘚樣變?？谇火つ?nèi)未見色素沉著。陰毛、腋毛正常。肌肉壓痛陽性。雙上肢、下肢肌力、肌張力正常。甲狀腺度腫大，質(zhì)

3、軟，無結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音，未見包塊,.,5,血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.9G/L、嗜中性細(xì)胞百分比69.2%、血紅蛋白105g/L、血小板計(jì)數(shù)69G/L； 血?dú)夥治觯貉醴謮?4mmHg、鉀2.7mmol/L、氧飽和度92%、血紅蛋白10.9g/dL； 肝功全套：ALT62U/L、AST87U/L、白蛋白32.5g/L、白蛋白：球蛋白0.7、前白蛋白145mg/L、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶112U/L、腺苷脫氨酶34U/L、膽堿酯酶154U/L、亮氨酸氨肽酶92U/L、乳酸脫氫酶314U/L、a-羥丁酸脫氫酶295U/L、肌酸激酶340U/L、肌酸激酶同功酶35U/L、超氧化物歧化酶98U/ml,.,6,甲

4、狀腺球蛋白抗體95.8IU/ml 甲狀腺過氧化物酶抗體108.5IU/ml 腫瘤全套：糖類抗原CA19-949.55U/mL、糖類抗原CA-12562.5U/mL 凝血四項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間40.5sec、APTT比率1.30R 甲狀腺超聲：甲狀腺增大伴不均質(zhì)改變，甲狀腺右葉囊腫,.,7,抗核抗體：抗SSA陽性(+)、抗Ro-52陽性(+)；類風(fēng)濕因子：1060IU/ml 免疫球蛋白G34.3g/L、免疫球蛋白M3.03g/L、補(bǔ)體C30.703g/L、補(bǔ)體C40.148g/L 促腎上腺皮質(zhì)激素、血清皮質(zhì)醇、促甲狀腺激素受體抗體、抗CCP，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜、抗角蛋白抗體均無異常 腮腺

5、、頜下腺造影：攝取功能減低 胸部CT：左肺上葉下舌段少許炎癥,.,8,干燥綜合征（SS）,.,9,干燥綜合征（SS）,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷,.,10,干燥綜合征（SS）,SS是一種自身免疫性外分泌腺慢性炎癥疾病，主要累及唾液腺與淚腺，表現(xiàn)為眼干、口干。受累器官可見大量淋巴細(xì)胞浸潤，血清中可檢測到多種自身抗體。 中老年女性高發(fā)，男：女約為1:9,.,11,病因和發(fā)病機(jī)制,較強(qiáng)的免疫遺傳因素 病毒感染能促發(fā)自身免疫性唾液腺炎 產(chǎn)生相對特異的自身抗體 SSA和SSB被認(rèn)為對SS 的診斷和病因?qū)W有重要意義。 性激素,.,12,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn) 眼部癥狀 口干癥 其他干燥癥表

6、現(xiàn),系統(tǒng)表現(xiàn) 肌肉骨骼癥狀 肺部癥狀 腎受累 消化道癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)病變 血管損害 自身免疫性甲狀腺疾病,起病緩慢、隱匿，臨床表現(xiàn)多樣,.,13,眼部癥狀,因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者哭時(shí)無淚。部分病人有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。,.,14,干燥綜合征干眼病人的雙側(cè)結(jié)膜炎,.,15,口干癥,因唾液腺病變而引起下述癥狀： 1 口干：頻繁飲水，進(jìn)食固體食物需伴流質(zhì)送下 2 猖獗性齲齒：本病的特征之一 3 腮腺炎：腮腺腫痛 4 舌：舌痛，舌面干、裂、舌乳頭萎縮而光滑,.,16,.,17,.,18,.,19,其他干燥癥表現(xiàn),鼻干燥 充血、結(jié)痂、鼻出血 氣管

7、干燥癥 慢性干咳 皮膚干燥癥 皮膚瘙癢、脫皮 陰道干燥,.,20,系統(tǒng)癥狀,（1）皮膚 可出現(xiàn)過敏性紫癜樣皮疹，多見于下肢，可自行消退而遺有褐色色素沉著，還可有蕁麻疹樣皮疹、結(jié)節(jié)紅斑、雷諾現(xiàn)象等。 （2）關(guān)節(jié)肌肉 可有關(guān)節(jié)腫痛，常為非侵犯性關(guān)節(jié)炎。5%患者有肌炎表現(xiàn)，表現(xiàn)為肌痛，肌無力。 （3）腎 約半數(shù)患者有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因腎小管酸中毒而引起的周期性低血鉀性肌肉麻痹。 （4）肺 約半數(shù)患者有肺泡炎癥，大部分無癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)干咳、氣短。,.,21,.,22,.,23,（5）消化系統(tǒng) 可出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀，患者可有肝臟損害，部分患者并發(fā)免疫性

8、肝病。 （6）神經(jīng)系統(tǒng) 約5%累及神經(jīng)系統(tǒng)。以周圍神經(jīng)損害為多見。 （7）血液系統(tǒng) 本病可出現(xiàn)三系減少，血小板低下嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群。,.,24,.,25,血液檢查,血常規(guī):正細(xì)胞正色素性貧血(21%),可有白細(xì)胞減少,血小板減低 血沉增快者占60-70%,.,26,免疫學(xué)檢查,抗核抗體陽性者占92% 類風(fēng)濕因子陽性者占61% 抗SS-A抗體陽性者占57% 抗SS-B抗體陽性者占38% 血免疫球蛋白增加(90-95%) 抗-胞襯蛋白抗體診斷SS，敏感性為52%95%,特異性為87%100%。,.,27,高球蛋白血癥,為本病的特點(diǎn)之一，見于90%的患者，血

9、清球蛋白增高，白球蛋白比例倒置； 三種主要免疫球蛋白均可增高，往往是一種以上的免疫球蛋白同時(shí)增加，以IgG最為明顯和常見，IgA和IgM增高較為少見，且程度也較輕。,.,28,Schirmer 試驗(yàn)（濾紙?jiān)囼?yàn)）,本實(shí)驗(yàn)的假陽性和假陰性結(jié)果都很多見。用一片5mm35mm的濾紙，距一端5mm處折成直角，將該端置入下眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)，閉眼5分鐘后取下濾紙，自折疊處測量潮濕部分的長度，少于10mm為陽性。此試驗(yàn)?zāi)壳皯?yīng)用較多。,.,29,Shirmers test,.,30,角膜染色試驗(yàn),用熒光素或孟加拉紅或lisamin綠溶液滴入雙側(cè)結(jié)膜囊內(nèi)，隨即用生理鹽水洗去，裂隙燈下檢查角膜和球結(jié)膜，染色點(diǎn)10個(gè)提示

10、有損壞的角膜和結(jié)膜細(xì)胞。本試驗(yàn)對診斷干燥性角結(jié)膜炎價(jià)值較高。,.,31,淚膜破碎時(shí)間（BUT試驗(yàn)）,凡裂隙燈檢測淚膜破碎時(shí)間短于10秒者為陽性。,.,32,血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.9G/L、嗜中性細(xì)胞百分比69.2%、血紅蛋白105g/L、血小板計(jì)數(shù)69G/L； 血?dú)夥治觯貉醴謮?4mmHg、鉀2.7mmol/L、氧飽和度92%、血紅蛋白10.9g/dL； 肝功全套：ALT62U/L、AST87U/L、白蛋白32.5g/L、白蛋白：球蛋白0.7、前白蛋白145mg/L、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶112U/L、腺苷脫氨酶34U/L、膽堿酯酶154U/L、亮氨酸氨肽酶92U/L、乳酸脫氫酶314U/L、a-羥

11、丁酸脫氫酶295U/L、肌酸激酶340U/L、肌酸激酶同功酶35U/L、超氧化物歧化酶98U/ml,.,33,甲狀腺球蛋白抗體95.8IU/ml 甲狀腺過氧化物酶抗體108.5IU/ml 腫瘤全套：糖類抗原CA19-949.55U/mL、糖類抗原CA-12562.5U/mL 凝血四項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間40.5sec、APTT比率1.30R 甲狀腺超聲：甲狀腺增大伴不均質(zhì)改變，甲狀腺右葉囊腫,.,34,抗核抗體：抗SSA陽性(+)、抗Ro-52陽性(+)；類風(fēng)濕因子：1060IU/ml 免疫球蛋白G34.3g/L、免疫球蛋白M3.03g/L、補(bǔ)體C30.703g/L、補(bǔ)體C40.148g/L

12、 促腎上腺皮質(zhì)激素、血清皮質(zhì)醇、促甲狀腺激素受體抗體、抗CCP，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜、抗角蛋白抗體均無異常 腮腺、頜下腺造影：攝取功能減低 胸部CT：左肺上葉下舌段少許炎癥,.,35,診 斷 2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn),表1 干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目 I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。 II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。,.,36,、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)

13、以上陽性 1、Schirmer I 試驗(yàn)（）（5mm/5分）； 2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld計(jì)分法）。 IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶1。 V、 唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性； 1、唾液流率（）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（）； 3、唾液腺同位素檢查（） VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（）（雙擴(kuò)散法）,.,37,表2 上述項(xiàng)目的具體分類,1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷： a. 符合表1條目中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和條目VI（自身抗體）； b. 條目III、IV、V、VI 4條

14、任3條陽性。 2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織 病，符合表1條目I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、 V中任2條。 3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托 品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。,.,38,自身免疫性多腺體綜合癥（APS）,.,39,APS定義,自身免疫性多腺體綜合癥（APS）是指自身免疫異常介導(dǎo)的多個(gè)內(nèi)分泌腺體功能亢進(jìn)或減退，也可累及其他非內(nèi)分泌系統(tǒng)，表現(xiàn)為多種器官系統(tǒng)的功能障礙相互影響。,.,40,APS的分型,APS型:自身免疫性多內(nèi)分泌病合并念珠菌病和外胚層營養(yǎng)不良 APS型

15、:Addison病和自身免疫性甲狀腺疾病（AITD） APS型 :AITD并發(fā)至少1種其他自身免疫性疾?。ǔ釧ddison?。ˋ、B、C、D四型) APS型:Addison病合并其他自身免疫性疾病(除外念珠菌感染、AITD或T1DM),.,41,APS型,為自身免疫性多內(nèi)分泌病合并念珠菌病和外胚層營養(yǎng)不良 至少出現(xiàn)下述標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)征中2種疾?。?慢性皮膚黏膜念珠菌感染（持續(xù)3個(gè)月以上） 甲狀旁腺功能減退 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病),.,42,APS型,其他合并的疾病包括無脾畸形、角膜結(jié)膜炎、性腺發(fā)育不全、干燥綜合征、吸收不良綜合征、身材矮小癥、原發(fā)性閉經(jīng)、青少年型內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)

16、節(jié)炎、血管功能不全、彌漫性異位鈣化等。,.,43,常于幼兒期發(fā)病，女性多見，常染色體隱性遺傳,.,44,念珠菌病,發(fā)病多在5歲以下，也可在成年期才發(fā)病 病變可反復(fù)出現(xiàn)于口周、肛周黏膜處 一般不會(huì)進(jìn)展為全身播散性的念珠菌感染或其他機(jī)會(huì)感染 對念珠菌病患兒進(jìn)行相關(guān)抗體檢測，有助于APS的診斷,.,45,甲狀旁腺功能減退,發(fā)病年齡多在11歲以下 患者體內(nèi)可發(fā)現(xiàn)抗甲狀旁腺抗體 臨床表現(xiàn)為手足痙攣，癲癇樣全身發(fā)作以及鈣磷代謝障礙導(dǎo)致的顱內(nèi)基底節(jié)區(qū)多發(fā)鈣化、白內(nèi)障等,.,46,Addison病（原發(fā)性腎上腺功能不足）,多在30歲以下發(fā)病 惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、低血糖、抑郁、疲勞、肌肉無力、高鉀血癥、全身

17、色素沉著等 晚期出現(xiàn)脫水、低血壓、體重下降等 腎上腺危象、低鈣血癥等可導(dǎo)致死亡,.,47,APS型（Schmidt綜合征）,指出現(xiàn)Addison病和自身免疫性甲狀腺疾病（AITD） 還可出現(xiàn)I型糖尿?。═1DM）、乳糜瀉、性腺功能衰竭、惡性貧血、重癥肌無力等 可于任何年齡段發(fā)病，高峰階段在2030歲 男:女約1:3,.,48,APS型,Addison病導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素分泌不足，可使T1DM的臨床癥狀好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)原因不明的血糖正?；虻脱恰?.,49,自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）,AITD的特點(diǎn)為出現(xiàn)甲狀腺自身抗體和淋巴細(xì)胞浸潤甲狀腺組織，其發(fā)病與環(huán)境和遺傳因素密切先關(guān)，屬多基因遺傳，為不完全

18、外顯常染色體顯性遺傳病 AITD包括橋本甲狀腺炎（HT）、彌漫性毒性甲狀腺腫（GD）、萎縮性甲狀腺炎、內(nèi)分泌性眼病、特發(fā)性黏液水腫、脛骨前黏液性水腫和無癥狀自身免疫性甲狀腺炎。,.,50,橋本甲狀腺炎（HT）,可出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶或甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺激素濃度升高 多數(shù)表現(xiàn)為甲減，但也有甲狀腺自身抗體陽性者表現(xiàn)為甲功正常 甲狀腺功能減低可以導(dǎo)致體質(zhì)量增加、高脂血癥、對稱性無痛性甲狀腺腫、甲狀腺萎縮、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，影響糖尿病的治療、生長發(fā)育、月經(jīng)和妊娠結(jié)果（自發(fā)性流產(chǎn)），增加甲狀腺淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)。,.,51,彌漫性毒性甲狀腺腫（GD）,甲狀腺刺激性抗體 促甲狀腺激素(TSH)受體抗

19、體 甲狀腺激素過度分泌，甲狀腺濾泡增生和肥大，出現(xiàn)甲狀腺腫 出現(xiàn)TSH水平降低，甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸水平升高，TSH受體抗體陽性 GD患者的年齡、病程時(shí)間和嚴(yán)重性決定著甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的表現(xiàn)，包括神經(jīng)過敏、情緒不穩(wěn)定、睡眠障礙、疲勞、心悸、心房顫動(dòng)、體質(zhì)量減輕、熱耐受不良和眼病。,激活,.,52,APS型,最為常見 指AITD并發(fā)至少1種其他自身免疫性疾病，如T1DM、惡性貧血、白癜風(fēng)或禿發(fā)癥，但無腎上腺、甲狀旁腺功能減退或念珠菌病 可由環(huán)境因素誘發(fā)，常表現(xiàn)為同一家族中 的多人發(fā)病，證明其遺傳特性為不完全外顯的常染色體顯性遺傳,.,53,APS可分為4個(gè)亞型,A:合并其他自身免疫介導(dǎo)的內(nèi)分泌腺疾病 B:并發(fā)自身免疫性消化系統(tǒng)疾病 C:合并自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉、皮膚疾病及其他器官特異性自體免疫疾病 D:合并系統(tǒng)性自身免疫性疾病,.,54,APSA型,為AITD合并其他自身免疫介導(dǎo)的內(nèi)分泌腺疾病 常見T1DM、胰島素自身免疫綜合征和淋巴細(xì)胞性垂體