1、HIV 感染兒童診斷與治療鄭州市第六人民醫(yī)院 感染科 趙清霞2016.6,主要內(nèi)容,兒童HIV的早期診斷 HIV暴露兒童的復方新諾明預防 HIV感染兒童HIV RNA 與CD4計數(shù)特點 HIV感染兒童的抗病毒治療 病例分析,HIV暴露嬰兒早期診斷,18個月嬰兒：出生6周、出生3個月時2次核酸檢測（干血斑 HIV DNA )。 18個月以上：HIV抗體篩查+補充實驗,肺孢子菌肺炎的預防,PCP多發(fā)于未經(jīng)診斷的嬰幼兒 初生后頭六個月為高危期，此時暴露嬰兒的HIV感染尚不能被排除 預防應從1個月大直至HIV感染被排除，如證實感染，預防應至免疫重建 年齡小于5歲兒童考慮繼續(xù)使用SMZ，即使CD4計數(shù)正

2、常,5,復方新諾明預防機會性感染,兒童HIV RNA檢測,出生后1-2個月內(nèi),從剛出生的低水平上升到100,000 拷貝/mL ,到幾百萬拷貝 幾年后非常緩慢的下降，直到到達“調(diào)定點”（“set point” ），在嬰兒中,HIV RNA的水平更高一些 HIV RNA在 100,000 拷貝/mL ,且12月的兒童發(fā)生病情進展和死亡風險更高,健康兒童的絕對CD4+ 計數(shù)要比成人的高的多 正常情況下CD4+絕對計數(shù)在6歲前緩慢下降至成人水平 如果用CD4+計數(shù)作為抗病毒治療決策的依據(jù),用適當?shù)乃?CD4百分比隨年齡變化較小,而且可能是隨訪6兒童情況的更好的免疫學檢測指標 CD4+ 計數(shù)/百分比

3、在評估12個月的嬰兒的危險性方面比HIV RNA更有意義；在更大一點的兒童中兩種指標都有用,兒童免疫學檢測,HIV感染兒童按年齡的CD4+免疫學分類,9,兒童抗病毒治療步驟,抗病毒治療前評估-臨床/基線評估,全面病史檢查和體檢 WHO臨床分期 基線生長狀況 所有兒童的身高和體重 (2歲以下兒童:頭圍) 基線發(fā)育狀態(tài) 實驗室檢測 全血計數(shù)和分類 肝腎功能 結(jié)核篩查 CD4CD4% 如果可及：病毒載量 如果必要：梅毒，HBV 其臨床適宜性的評估必須建立在與患兒父母或監(jiān)護人共同討論并得到認可的基礎上。 （國家免費抗病毒治療指南）,抗病毒治療前評估-準備情況評估,在嬰兒和兒童的治療中，應向患兒的父母或

4、監(jiān)護人進行依從性教育，依從性的評估應建立在與HIV感染兒童父母或監(jiān)護人共同討論的基礎上（國家免費抗病毒治療指南） 確定監(jiān)護人/護理者明白 抗病毒治療意義 HIV不能治愈 治療為終生治療 依從性的重要性 監(jiān)護人/護理者能夠回答 服用藥物和劑量 如何存放 何時因為藥物毒性和不良反應尋求咨詢 確定備選監(jiān)護/護理人員 營養(yǎng)學支持,兒童需要特殊考慮,劑量隨兒童成長必須作出調(diào)整 按照體重劑量表進行并標準化 常見問題 不是所有的片劑/囊劑都有適用兒童的小劑型 成人劑型微化，盡管不是最佳但可能是唯一能夠提供給患兒的治療的方法 警惕潛在的或者已有的劑量過大的問題,13,13,兒童抗病毒藥物劑量的計算,正確劑量的

5、重要性,不正確的劑量兒童是常見ART失敗的原因 劑量改變頻繁及多種劑型管理難度大 不正確的藥物儲存可減低藥效,確定抗病毒藥物劑量,用兒科ARV劑量表計算出應該使用的劑量 每次訪問都給病人稱體重，并根據(jù)體重調(diào)整劑量。 核實體重是公斤不是斤 校正體重計是準確的,糖漿類抗病毒藥物,僅給予年幼（3歲以下）、體重不夠服用片劑或那些不能吞咽片劑的兒童使用糖漿 糖漿的計量可以非常準確，但是使用很麻煩 口感不好，尤其是克立芝 需要特殊的儲藏條件 糖漿劑的總量可能很大 病人及其看護人可能不能理解如何測量必要的總量（例如使用注射器） 假如溢出，液體藥物不能恢復。確定給予足夠的供給,ARV 糖漿儲存條件,AZT、3

6、TC、 NVP、ABC 可以保存在涼快的室溫或在冰箱保鮮室 克立芝糖漿 在室溫（15-30）下未開封可以保存1年 一旦開封，應在2個月用完，并在冰箱保存,ARV 片劑,按照兒童的體重，可能必須把片劑分開 被分開片劑的每一半的劑量不可能相等，所以只有在完全必要時才這樣做 不要使用小于一半的部分 不要劈開形狀不規(guī)則的片劑,ARV 片劑,如果需要，向兒童演示如何服用片劑 利用糖果練習 建議初級看護人把片劑壓碎，并把它混合到兒童喜歡的食物中 給兒童以鼓勵,兒童ARV治療效果的臨床與實驗室評價,臨床與實驗室評價在兒童治療效果評價過程中同樣重要 臨床監(jiān)測應該包括 營養(yǎng)與營養(yǎng)狀況 體重與身高 發(fā)育指標 神經(jīng)

7、癥狀,兒童和成年人醫(yī)療的差別,兒科醫(yī)療 以家庭為中心 父母作主要的決定 多方面的護理照顧 病人與醫(yī)療工作者建立的長期關系 對兒童友好的環(huán)境,成人醫(yī)療 以成年人為中心 需要病人更多的自主性,抗病毒治療成功的關鍵-依從性,抗病毒治療對那些未經(jīng)過治療的病人最有效 不好的依從性會增加耐藥性 兒童和監(jiān)護人的參與很重要 在開始治療前評估，討論和解決依從性問題,兒童依從性問題,味道適宜的，液體或混合劑型藥物的可及性 對那些有要求和/或不和食物一同服用的藥物的服用有困難，因為兒童（特別是嬰兒）的進食時間不定 兒童依靠治療看護人給予服藥,評估依從性的實驗室指標,實驗室檢測可以幫助找出依從性問題，但不是100%的

8、靈敏和具體 病毒載量從開始治療以來根本沒變化 之前的病毒載量從檢測不出到病毒上升,評估依從性的實驗室指標,患者也許依從性好但是實驗室指標顯示無依從性，比如： 藥房拿錯藥 藥物交互作用 結(jié)核或是其他機會性感染 代謝問題/吸收障礙 傳播了耐藥株 不要以實驗室數(shù)據(jù)作為最后結(jié)論的依據(jù),抗病毒治療成功的保障,健康工作小組 醫(yī)生 護士 社會工作者 醫(yī)學教育人員 同齡督促者及其他 教育 與兒童及家人一起建立日常服藥方案 溝通交流 鼓勵-正向強化,2015 WHO指南： HIV兒童啟動ART時機,2015 WHO指南： 3歲以下兒童一線治療,2015 WHO指南： 3歲及以上兒童一線治療,2015 WHO指南

9、建議： 二線及三線治療,HIV陽性兒童/嬰兒ART方案(國家免費手冊）,核苷類（NRTI) 選擇其中之一: AZT+3TC ABC+3TC,非核苷或蛋白酶抑制劑(NNRTI or PI/r) 選擇其中之一: NVP EFV LPV/r,未曾暴露于NNRTI時可選用NVPEFV/LPV/r; 如曾暴露于NNRTI,選擇LPV/r; 3歲或體重10Kg,根據(jù)情況選擇NVP或LPV/r.,HIV感染嬰幼兒和兒童抗病毒治療標準（國家指南）,抗病毒選擇的推薦,如果結(jié)核在開始抗病毒治療前診斷: 36個月的結(jié)核感染兒童 AZT + 3TC + ABC 如ABC不可及 AZT + 3TC + NVP 可以開始

10、完整劑量NVP每日2次，確保NVP劑量充足200 mg/m2/day 36個月的結(jié)核感染兒童 AZT + 3TC + EFV (首選) 或 AZT + 3TC + ABC,Note:利福平結(jié)核治療完成后，NVP方案可以再次使用,抗病毒選擇的推薦,如果抗病毒治療期間診斷結(jié)核: 如果兒童在使用無NVP的一線方案繼續(xù)同樣方案 如果兒童在使用含NVP的一線方案: 3 年/10kg兒童，ABC替代NVP 兒童3 years/10kg，EFV替換NVP 如果ABC和EFV不可及，可繼續(xù)NVP 但確保NVP劑量最大化 200 mg/m2/day 兒童接受LPV/r方案（二線或NVP母嬰阻斷失?。?，增加額外的

11、力托那韋劑量與洛匹那韋一致（1：1）,兒童ARV 治療失敗的臨床及CD4的判定原則,病例介紹,張xx ，男，12歲，身高153cm，體重33.5Kg， 2013年11月因獲得性免疫缺陷綜合征、真菌性口炎、弓形蟲腦病、帶狀皰疹、粒細胞缺乏癥、輕度貧血轉(zhuǎn)我院治療。 2013年12月16日HIV抗體確認陽性，患兒為收養(yǎng)孤兒，傳播途徑、分娩方式、喂養(yǎng)方式不詳 初始治療CD4 63 細胞/ul ，CD4% 8%,病毒載量 2794128 copies/ml，無乙肝丙肝。 2013年12月20日弓腦穩(wěn)定后，開始抗病毒治療，十二五項目電子隨機方案為：AZT+3TC+LPV/r，服藥半月后，患兒白細胞2.22

12、X109/L，HB 108g/L，進食即嘔吐，更換方案為ABC+3TC+LPV/。,病例介紹,喬xx，女，出生日期：2013年3月17日，身高68cm，體重8KG，頭圍46cm。 母親HIV為陽性，未阻斷，自然分娩，母乳喂養(yǎng)2月。 2014年4月初因肺炎、腹瀉住院。 CD4 690個/ul ,CD4% 22%,病毒載量1827655 copies/ml，HB 99g/L，無乙肝丙肝。 2014年4月21日病情控制，開始抗病毒治療，方案為：ABC+3TC+LPV/r（均為糖漿）。,病例介紹,李xx，女，出生日期：2007年3月1日，入組身高120cm，體重20KG。 2012年2月15日HIV抗體確認陽性，母嬰傳播，父母HIV均陽性，未阻斷，剖腹生產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)12月。 2013年11月17日開始抗病毒治療，方案為：AZT+3TC+LPV/r 初始治療CD4 671 細胞/ul，病毒載量 13953 copies/ml，乙肝丙肝、血生化、血常規(guī)，胸片均無異常。 由于患兒服藥困難、家長積極性不夠，治療效果不佳，治療3個月CD4 596 細胞/ul，病毒載量為 1081 copies/ml；治療12個月CD4 458 細