1、非血管管腔成形術(shù),1,PPT學(xué)習(xí)交流,膽管狹窄 良性膽管狹窄 惡性膽管狹窄內(nèi)支架置入術(shù) 胃腸道狹窄 氣管支氣管狹窄 良性前列腺增生 輸卵管再通術(shù) 輸尿管狹窄,2,PPT學(xué)習(xí)交流,經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù),良性膽管狹窄：炎癥、手術(shù)所致，一般行球囊擴(kuò)張術(shù) 惡性膽管狹窄：無外科手術(shù)指征的惡性膽管狹窄，一般行內(nèi)支架術(shù)。術(shù)后輔以放療、化療等。,適應(yīng)證：,3,PPT學(xué)習(xí)交流,經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù),均為相對(duì)禁忌。1. 明顯出血傾向；2. 大量腹水；3. 肝功能衰竭。,禁忌證：,4,PPT學(xué)習(xí)交流,經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù),器 材 21G千葉針，微導(dǎo)絲，PTCD套管針，常用者外徑為5F6F。包

2、括穿刺針芯和外套管。引流管的直徑常在6F9F之間，多有數(shù)個(gè)側(cè)孔，普通導(dǎo)絲，超滑和超硬導(dǎo)絲，外固定盤和引流袋。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù),內(nèi)外引流術(shù),外引流術(shù),6,PPT學(xué)習(xí)交流,經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù),PTCD可在X線透視下或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，PTCD的入路有經(jīng)腋中線入路和劍突下入路。1患者仰臥X線檢查床，局部消毒鋪巾，先行X線透視或B超檢查，確認(rèn)穿刺點(diǎn)已避開胸膜腔和胃，結(jié)腸等。局部麻醉，先作一皮丘，然后令患者閉氣后直接刺入肝包膜下，邊注射邊后撤，直至藥物注完。,操作步驟,7,PPT學(xué)習(xí)交流,2. 用15cm長(zhǎng)千葉針刺入皮下組織，令患者閉氣，迅速刺入肝包膜。透視下調(diào)

3、整針尖方向，使其指向11胸椎，針尾保持水平，直接進(jìn)針至脊柱旁2cm即止。劍突下入路時(shí)使針尖指向肝門區(qū)刺入深度約為8cm10cm。用5mL注射器抽取稀釋液1/2的造影劑接于針尾，透視下邊退針邊回抽至膽汁流出，停止退針。向膽管內(nèi)注射造影劑至多數(shù)膽管顯影及診斷明確為止（如梗阻性質(zhì)及部位）。3. 使用微導(dǎo)絲先沿干葉針?biāo)腿肽懝?，在局部用手術(shù)刀切一小口并用蚊式鉗擴(kuò)張皮下組織，若認(rèn)為原穿刺點(diǎn)不合適可另選一部位切口。再用PTCD套管針沿微導(dǎo)絲進(jìn)入膽管。,操作步驟,8,PPT學(xué)習(xí)交流,4. 沿PTCD套管送入導(dǎo)絲，盡量使導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，肝門部惡性腫瘤所造成的狹窄常通過困難，可用超滑導(dǎo)絲試行通過，導(dǎo)絲不能通過時(shí)，

4、到達(dá)阻塞膽管的近端即可。固定導(dǎo)絲并撤出外套管。若使用7F以上的引流管，可用相應(yīng)的擴(kuò)張器先行擴(kuò)張通道。通過導(dǎo)絲插入引流管。進(jìn)入困難時(shí)可再行擴(kuò)張穿刺通道并選用超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)。根據(jù)不同情況選擇并引入引流管。5. 引流管置入后，再注入造影劑核實(shí)其在適當(dāng)?shù)奈恢?。觀察引流是否通暢，膽汁的性狀。若為感染的膽汁，可用慶大霉素8萬U或滅滴靈注射液反復(fù)沖洗數(shù)次。含血膽汁應(yīng)觀察其含血量大小及流速，含量過大和流量過快，應(yīng)復(fù)查是否有嚴(yán)重膽道出血并及時(shí)調(diào)整引流管位置。,操作步驟,9,PPT學(xué)習(xí)交流,6.引流管的固定可采用縫線，固定盤和手術(shù)膜固定，以后兩者效果較好。引流管固定后與引流袋牢固連接。7.術(shù)后給予抗生素及維生素K等

5、治療，嚴(yán)密觀察生命體征24h。每天記錄膽汁流量及性狀，引流管及附近皮膚常規(guī)護(hù)理及更換污染的固定物。一旦發(fā)現(xiàn)膽汁引流量驟減，應(yīng)首先觀察引流管是否脫出。無明顯脫出者可用生理鹽水10mL經(jīng)引流管快速注入，觀察膽汁能否自然流出，仍不通暢時(shí)可反復(fù)多次沖洗引流管。必要時(shí)可在透視下注入造影劑了解引流不暢的原因。,操作步驟,10,PPT學(xué)習(xí)交流,經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù),支架長(zhǎng)度以兩端超過狹窄段5mm10mm為宜，直徑則根據(jù)留置段膽管直徑而定，一般比正常膽管略粗，膽管與支架直徑之比為1：1.11.2。支架多采用自膨脹性支架，經(jīng)推送器放入后，靠金屬?gòu)椥耘蛎浂斡谀懝塥M窄段，改善或恢復(fù)膽管形態(tài)，以達(dá)到內(nèi)引流

6、目的 。,支架置入術(shù),11,PPT學(xué)習(xí)交流,經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù),應(yīng)在X線透視下或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，準(zhǔn)備穿刺時(shí)令患者閉氣，然后穿刺針果斷迅速刺過肝包膜。盡量減少肝包膜穿刺次數(shù)。,注意事項(xiàng),12,PPT學(xué)習(xí)交流,經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù),13,PPT學(xué)習(xí)交流,膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）,14,PPT學(xué)習(xí)交流,膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）,15,PPT學(xué)習(xí)交流,經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù),16,PPT學(xué)習(xí)交流,膽道內(nèi)支架,17,PPT學(xué)習(xí)交流,膽管內(nèi)支架,18,PPT學(xué)習(xí)交流,膽管內(nèi)支架,19,PPT學(xué)習(xí)交流,食管成形與支架法,正常食管25.572cm 起自咽下口 1

7、1 胸椎水平 穿膈 頸段（至C7） 胸段（ 至食管裂孔） 腹段（ 肝左葉后緣的食管溝內(nèi)） 三個(gè)狹窄為食管癌好發(fā)部位，也是化學(xué)容易灼傷處,20,PPT學(xué)習(xí)交流,食管成形與支架法,適應(yīng)癥：食管蹼、賁門失弛緩癥、幽門良性梗阻、食管炎性（包括化學(xué)灼傷）狹窄，癌性狹窄梗阻、食管氣管瘺 禁忌癥：食管灼傷1月內(nèi)、術(shù)后1月內(nèi)的吻合口狹窄 操作技術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)、支架留置術(shù) 療效：良性狹窄有效率約90。對(duì)于惡性狹窄加膜支架的治療，一般在35天后癥狀緩解，可以進(jìn)食。再狹窄的發(fā)生和發(fā)生的時(shí)間與腫瘤治療有關(guān) 并發(fā)癥：水腫、出血、食管破裂、支架移位等,21,PPT學(xué)習(xí)交流,食管成形與支架法,球囊擴(kuò)張術(shù)：導(dǎo)絲配合導(dǎo)管越過狹

8、窄段，退出導(dǎo)管，將選好的球囊導(dǎo)管送入， 球囊中部置于狹窄段， 注入造影劑擴(kuò)張球囊，一般用直徑2cm，但患者訴疼痛劇烈時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，可先用1cm球囊擴(kuò)張，以防食管破裂。 支架留置術(shù)：同上述方法將導(dǎo)絲越過狹窄段,將支架推送器送至狹窄段，釋放支架時(shí)注意防止移位，長(zhǎng)度要超過兩端各10mm。,操作步驟,22,PPT學(xué)習(xí)交流,食管成形與支架法,一般少見。較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是狹窄段胃腸道破裂，一般禁食、消炎、保守治療即可。球囊擴(kuò)張術(shù)或留置支架后，都可出現(xiàn)局部粘膜出血、水腫、幾天后可緩解。堿性物質(zhì)燒傷造成的食管狹窄，行球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)，容易造成食管破裂，必須由小口徑球囊開始擴(kuò)張?？趶讲怀^1cm不易發(fā)生并發(fā)癥。,并發(fā)癥

9、,23,PPT學(xué)習(xí)交流,食管狹窄的球囊擴(kuò)張,食管成形與支架法,24,PPT學(xué)習(xí)交流,25,PPT學(xué)習(xí)交流,食管支架,26,PPT學(xué)習(xí)交流,胃竇部狹窄的支架治療,27,PPT學(xué)習(xí)交流,氣管、支氣管狹窄,適應(yīng)證 （1）惡性腫瘤侵襲造成的氣管狹窄； （2）外傷或醫(yī)源性氣管狹窄，狹窄長(zhǎng)度超過2個(gè)氣管環(huán)以上； （3）結(jié)核或炎癥侵襲造成氣管狹窄，非手術(shù)適應(yīng)證者； （4）淋巴結(jié)腫壓迫造成氣管狹窄； （5）各種原因的氣管軟化、塌陷。 禁忌證 （1）狹窄距聲門5cm以內(nèi)（2）手術(shù)適應(yīng)證的良性狹窄,28,PPT學(xué)習(xí)交流,A,氣管支架置入術(shù),B,29,PPT學(xué)習(xí)交流,氣管支架,30,PPT學(xué)習(xí)交流,選擇性輸卵管再通

10、術(shù),31,PPT學(xué)習(xí)交流,經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù) (Percutaneous Nephrostomy,PCN),32,PPT學(xué)習(xí)交流,歷史簡(jiǎn)述,1949年Kapandji首先作了順行性腎盂造影。 1954年Wickbom用測(cè)量X線照片方法將導(dǎo)管插入腎集尿系統(tǒng)造影、抽液檢查及測(cè)壓。 1955年Goodwin報(bào)道了經(jīng)皮腎造口術(shù)成功治療腎積水。 1974年P(guān)edersen報(bào)道了在超聲導(dǎo)引下作經(jīng)皮腎造口術(shù)。 1977年Haaga報(bào)道了CT導(dǎo)向下經(jīng)皮腎造口術(shù)。,33,PPT學(xué)習(xí)交流,適應(yīng)癥,診斷性 治療性,34,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷性,順行性泌尿道造影 尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定 腎功能評(píng)估 移植腎的估價(jià)和處理 內(nèi)窺鏡探查

11、 活檢,35,PPT學(xué)習(xí)交流,治療性,減輕或解除各種原因引起的尿路梗阻 血塊阻塞 結(jié)石 霉菌感染 手術(shù)后輸尿管結(jié)扎或損傷 腹膜后纖維化 放療后引起的輸尿管纖維化 惡性梗阻,36,PPT學(xué)習(xí)交流,治療性,感染。 包括炎癥和其他液體的積聚，如腎盂膿腫、尿囊腫，淋巴囊腫等。 輸尿管瘺或輸尿管漏。,37,PPT學(xué)習(xí)交流,治療性,藥物灌注。 包括抗生素、溶石藥物、移行細(xì)胞癌的化療 取異物。 內(nèi)涵管斷裂或堵塞，霉菌球，結(jié)石,38,PPT學(xué)習(xí)交流,治療性,腎內(nèi)外科手術(shù)。 如結(jié)石抽吸、漏斗部狹窄、腎盞憩室、及腫瘤等的治療 其他介入治療。 如球囊成形術(shù)與支架置入術(shù),39,PPT學(xué)習(xí)交流,禁忌癥,通常無絕對(duì)禁忌癥

12、 相對(duì)禁忌癥 出血素質(zhì)，凝血機(jī)制障礙 敗血癥,40,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)前準(zhǔn)備,檢驗(yàn)與影像學(xué)檢查 包括全血檢查，凝血功能，尿生化測(cè)定，尿液分析和培養(yǎng)。靜脈腎盂造影，B超，CT等。 患者準(zhǔn)備 術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑與抗生素，建立靜脈通路。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,穿刺技術(shù),導(dǎo)向 超聲導(dǎo)向 實(shí)時(shí)觀察穿刺針進(jìn)入情況，定位準(zhǔn)確，可以避開血管及周圍臟器，損傷小。 透視導(dǎo)向 可見到腎的外形，通過骨性標(biāo)志定出腎盂位置 向靜脈內(nèi)注入1020ml造影劑顯示腎盂腎盞 CT導(dǎo)向,42,PPT學(xué)習(xí)交流,穿刺技術(shù),體位 俯臥位或俯臥斜位（斜位2540度),43,PPT學(xué)習(xí)交流,穿刺技術(shù),體位 仰臥斜位 患者仰臥，向?qū)?cè)斜25度，從

13、腋后線向前腹壁傾斜10度穿刺進(jìn)針。 適用于體質(zhì)較差不能俯臥的重危患者。,44,PPT學(xué)習(xí)交流,穿刺技術(shù),穿刺徑路 通常選取腋后線第十二肋下，避開胸膜、肝、脾，穿刺腎臟中下部的后側(cè)腎盞，穿刺針通過腎盞與漏斗交界處。,45,PPT學(xué)習(xí)交流,腎動(dòng)脈分支結(jié)構(gòu)示意圖,46,PPT學(xué)習(xí)交流,腎的構(gòu)造,47,PPT學(xué)習(xí)交流,穿刺技術(shù),常用穿刺器械 NEFF PERCUTANEOUS ACCESS SETS,48,PPT學(xué)習(xí)交流,穿刺技術(shù),常用穿刺器械 COPE CATHETER INTRODUCTION SYSTEM,49,PPT學(xué)習(xí)交流,穿刺技術(shù),常用引流管 MULTIPURPOSE DRAINAGE C

14、ATHETERS,50,PPT學(xué)習(xí)交流,穿刺技術(shù),用于腎造瘺的常用套裝 Cook-Cope Loop Nephrostomy Sets Percutaneous Malecot Nephrostomy Sets,51,PPT學(xué)習(xí)交流,穿刺技術(shù),步驟示意圖,52,PPT學(xué)習(xí)交流,并發(fā)癥,較輕的并發(fā)癥如出血、疼痛、導(dǎo)管功能不良約占10%。 嚴(yán)重并發(fā)癥如腎內(nèi)或腎周出血占PCN的45%。,53,PPT學(xué)習(xí)交流,并發(fā)癥,疼痛 原因?qū)Ч艽碳だ唛g神經(jīng)或骨膜 導(dǎo)管緊貼腎盂壁 處理原則對(duì)癥止痛，必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置,54,PPT學(xué)習(xí)交流,并發(fā)癥,尿漏 原因?qū)Ч軅?cè)孔位于腎盂外 導(dǎo)管堵塞 造瘺竇道比引流導(dǎo)管粗 處理原

15、則調(diào)整導(dǎo)管位置或更換引流管,55,PPT學(xué)習(xí)交流,并發(fā)癥,出血 原因手術(shù)創(chuàng)傷 引流管側(cè)孔位于腎實(shí)質(zhì) 損傷較大腎血管 處理原則少量出血或包膜下出血給予止血藥物多可自愈，持續(xù)或大量出血需做選擇性動(dòng)脈造影，必要時(shí)做栓塞治療。,56,PPT學(xué)習(xí)交流,57,PPT學(xué)習(xí)交流,并發(fā)癥,感染與敗血癥 原因手術(shù)損傷造成細(xì)菌入血 術(shù)中推注造影劑過快、過猛，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力過高，細(xì)菌入血 處理原則術(shù)前及術(shù)后使用廣譜抗生素，做引流液及血液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，選用敏感抗生素。,58,PPT學(xué)習(xí)交流,并發(fā)癥,腎周膿腫 處理原則需及時(shí)穿刺置管引流 尿囊腫 原因引流管側(cè)孔位于腎外，尿液積聚 處理原則發(fā)生率低，多無癥狀，可不處理。

16、,59,PPT學(xué)習(xí)交流,并發(fā)癥,導(dǎo)管堵塞、脫落 處理原則定期沖管，教會(huì)患者及其家屬護(hù)理引流管，通常36個(gè)月?lián)Q管一次。 其他。如氣胸、血?dú)庑亍⑿厮?，穿刺損傷周圍臟器。,60,PPT學(xué)習(xí)交流,輸尿管支架放置術(shù),內(nèi)涵管 金屬支架,61,PPT學(xué)習(xí)交流,歷史簡(jiǎn)述,1967年Zimskind將矽橡膠內(nèi)涵管經(jīng)內(nèi)鏡置入輸尿管。 1976年Weiss等經(jīng)皮輸尿管置管治療結(jié)石。 1979年Mazer首先報(bào)道經(jīng)皮腎造口作順行輸尿管支架置放術(shù)。,62,PPT學(xué)習(xí)交流,適應(yīng)癥,碎石術(shù)前、放療前及球囊成形術(shù)后預(yù)防輸尿管狹窄。 各種手術(shù)后輸尿管狹窄的治療。 良性梗阻（放療后或腹膜后纖維化、炎性狹窄、妊娠性積水）。 惡性梗

17、阻（膀胱腫瘤、婦科腫瘤、腹膜后腫瘤、前列腺腫瘤、盆腔轉(zhuǎn)移瘤）。 經(jīng)膀胱鏡逆行放置內(nèi)涵管失敗者。,63,PPT學(xué)習(xí)交流,禁忌癥,急性泌尿系感染伴梗阻性病變 處理應(yīng)先行腎造瘺引流及抗生素治療，控制感染后再行內(nèi)涵管置放。,64,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)涵管,內(nèi)引流管（呈雙“J”形或雙豬尾巴形）,65,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)涵管,內(nèi)外引流管,66,PPT學(xué)習(xí)交流,置管方法,逆行置管法（借助膀胱鏡） 順行置管法（介入法）,67,PPT學(xué)習(xí)交流,順行置管步驟,經(jīng)皮穿刺腎集尿系統(tǒng) 通常穿刺中盞或上盞方便內(nèi)涵管的置入，腎盂下極穿刺后造成導(dǎo)絲及推送系統(tǒng)在操作時(shí)成角，下行的推力分解導(dǎo)致釋放困難。,68,PPT學(xué)習(xí)交流,順行

18、置管步驟,導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過狹窄段 對(duì)擴(kuò)張明顯的腎盂及輸尿管因撐力不足下行困難，可先行減壓引流數(shù)天。,69,PPT學(xué)習(xí)交流,順行置管步驟,導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過狹窄段 對(duì)于狹窄嚴(yán)重，通過困難者，須導(dǎo)管、導(dǎo)絲相互配合，循序漸進(jìn)，必要時(shí)放置長(zhǎng)鞘，增加支撐力。,70,PPT學(xué)習(xí)交流,順行置管步驟,球囊擴(kuò)張狹窄段 正常輸尿管直徑為57mm，選用合適球囊擴(kuò)張后以利內(nèi)涵管的置入。,71,PPT學(xué)習(xí)交流,順行置管步驟,置入內(nèi)涵管 選用長(zhǎng)度適合的內(nèi)涵管,72,PPT學(xué)習(xí)交流,順行置管步驟,置入內(nèi)涵管 順導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)涵管及推送導(dǎo)管，遠(yuǎn)端在膀胱成袢，退出導(dǎo)絲后使近端在腎盂成袢。,73,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后處理,術(shù)后因操作引起的輸尿管水腫、出血，可同期放置外引流管利于沖洗及夾管觀察。 鼓勵(lì)多飲水及堿化尿液減少尿鹽沉積。 通常換管時(shí)間36個(gè)月。,74,PPT學(xué)習(xí)交流,并發(fā)癥及處理,出血。多為一過性，術(shù)后使用止血藥。 感染。全身使用抗生素，嚴(yán)重者須拔除內(nèi)涵管，放置外引流管。 輸尿管穿孔。保持引流通暢可自行閉合。 膀胱刺激癥。短期內(nèi)可自行消失。 輸尿管支架移位、斷裂、堵塞。用膀胱鏡或套圈拔除，重新放置。 輸