1、,兒童支氣管哮喘個(gè)體化治療,1,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)容,兒童哮喘防治指南解讀 兒童哮喘的個(gè)體化方案 兒童危重哮喘的治療,2,PPT學(xué)習(xí)交流,定義,支氣管哮喘（哮喘）是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 中華兒科學(xué)會(huì)2003,3,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷,兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理特點(diǎn)不同，對(duì)藥物治療反應(yīng)和協(xié)調(diào)配合程度等的不同，哮喘的診斷和

2、治療方法也有所不同。 一、5歲以上兒童診斷標(biāo)準(zhǔn) 二、5歲以下兒童喘息的特點(diǎn) 三、咳嗽變異性哮喘的診斷,4,PPT學(xué)習(xí)交流,5歲以上兒童診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)： （1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 （2）證

3、實(shí)存在可逆性氣流受限：1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效 2激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）后15分鐘FEV1增加12%或2）強(qiáng)化哮 喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療 1-2周后，F(xiàn)EV1增加12%； （3）最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)12周）20%。 符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。,6,PPT學(xué)習(xí)交流,5歲以下兒童喘息的特點(diǎn),臨床表型和自然病程 喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。5歲以下兒童哮喘分成3種臨床表型： （1）早期一過(guò)性喘息：環(huán)境相關(guān) （2）早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起病）病毒感染相關(guān) （3）遲發(fā)性喘息

4、/哮喘,5歲以下兒童喘息的評(píng)估 喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷： 1）多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息 2）活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息； 3）非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽； 4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。,7,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。在過(guò)去一年喘息4次，具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或兩項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。,陽(yáng)性 按哮喘規(guī)范治療。反復(fù)喘息而抗生素治療無(wú)效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療26周后進(jìn)行再評(píng)估。 強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解，因此，對(duì)這些患兒必須定期（36個(gè)月）重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。,（

5、1）父母有哮喘病史； （2）經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎； （3）有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。,次要風(fēng)險(xiǎn),主要風(fēng)險(xiǎn),（1）有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)； （2）外周血嗜酸性細(xì)胞4； （3）與感冒無(wú)關(guān)的喘息。,8,PPT學(xué)習(xí)交流,咳嗽變異性哮喘的診斷,咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。 診斷依據(jù) （1）咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主； （2）臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效； （3）抗哮喘藥物診斷性治療有效； （4）排除其他原因引起的慢性咳嗽； （5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF日內(nèi)變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)12周）20

6、%； （6）個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。 以上1-4項(xiàng)為診斷基本條件。,9,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童哮喘的分級(jí),10,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘分期,急性發(fā)作期（acute exacerbation）是指突然發(fā)生的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重 慢性持續(xù)期（chronic persistent）是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀 臨床緩解期（clinical remission）指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上,11,PPT學(xué)習(xí)交流,治療-目標(biāo),（1）達(dá)到并維持癥狀的控制； （

7、2）維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力； （3）維持肺功能水平盡量接近正常； （4）預(yù)防哮喘急性發(fā)作； （5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)； （6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,治療-哮喘防治原則,哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。 (1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療； (2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎，注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘教育 環(huán)境控制,治療-長(zhǎng)期治療方案-五步治療方案,緩釋茶堿,低劑量ICS 加白三烯調(diào)節(jié)劑,抗IgE治療,白三烯調(diào)節(jié)劑,中/高劑量ICS,白

8、三烯調(diào)節(jié)劑 （受體拮抗劑或 合成抑制劑）,口服糖皮質(zhì)激素 (最小劑量),中/高劑量ICS 加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑,低劑量ICS 加長(zhǎng)效2激動(dòng)劑,低劑量 吸入性糖皮質(zhì) 激素(ICS),加用一種 或多種,加用一種 或多種,選擇一種,選擇一種,可選擇 控制藥物,按需使用速效2-激動(dòng)劑,按需使用 速效2-激動(dòng)劑,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,低劑量ICS 加緩釋茶堿,14,PPT學(xué)習(xí)交流,5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方

9、案,降 級(jí),升 級(jí),治療級(jí)別,15,PPT學(xué)習(xí)交流,治療-急性發(fā)作期治療,主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)初始治療措施的反應(yīng),在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療。（見(jiàn)后）,16,PPT學(xué)習(xí)交流,治療-臨床緩解期的處理,為了鞏固療效,維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定, 提高其生命質(zhì)量,應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理 1、鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記 2、注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀 3、病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物 4、控制治療的劑量調(diào)整和療程 5、根據(jù)患兒具體情況, 與患兒及家長(zhǎng)共同研究,提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施 6、并存疾病的治療,17,PPT學(xué)

10、習(xí)交流,治療-特異性免疫治療,在所有脫敏的研究中，塵螨脫敏是研究最多的，最深入的，也是最成功的 塵螨脫敏廠家最多，品牌最多，劑型最多，應(yīng)用最多，效益最好 世界各大過(guò)敏原企業(yè)都將塵螨脫敏作為切入點(diǎn)，塵螨過(guò)敏原的水平代表了過(guò)敏原企業(yè)的水平 塵螨脫敏必須走國(guó)產(chǎn)化的道路,18,PPT學(xué)習(xí)交流,不同治療階段哮喘患兒吸入激素量的變化,19,PPT學(xué)習(xí)交流,不同治療階段哮喘患兒PEF變化,20,PPT學(xué)習(xí)交流,不同治療階段哮喘患兒FEV1變化,21,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘ACT評(píng)分,1.在過(guò)去的4周內(nèi)， 在工作中、學(xué)習(xí)或家中，有多少時(shí)間哮喘妨礙您進(jìn)行日?；顒?dòng)？ 2.在過(guò)去的4周內(nèi)，您有多少次呼吸困難？ 3.在

11、過(guò)去的4周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛），您有多少次在夜間醒來(lái)或早上比平時(shí)早醒？ 4.在過(guò)去的4周內(nèi)，您有多少次使用急救藥物治療（如沙丁胺醇）？ 5.您如何評(píng)估過(guò)去4周內(nèi)您的哮喘控制情況？,22,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘ACT評(píng)分,25分控制良好。 在過(guò)去4周內(nèi)，您的哮喘已得到完全控制。您沒(méi)有哮喘癥狀，您的生活也不受哮喘所限制。 20-24分基本控制。 在過(guò)去4周內(nèi)，您的哮喘已得到良好控制，但還沒(méi)有完 全控制。您的醫(yī)生也許可以幫助您得到完全控制。 低于20分未得到控制。 在過(guò)去4周內(nèi)，您的哮喘可能沒(méi)有得到控制。您的醫(yī)生可以幫您制定一個(gè)哮喘管理計(jì)劃幫助您改善哮喘控制。,23,P

12、PT學(xué)習(xí)交流,哮喘Baker評(píng)分,0分：無(wú)癥狀 1分：癥狀輕或間歇出現(xiàn)，僅輕微不適， 憋醒1次 2分：癥狀頻繁出現(xiàn)，影響活動(dòng)，憋醒2次以上 3分：影響活動(dòng)，經(jīng)常憋醒,24,PPT學(xué)習(xí)交流,變應(yīng)性疾病“四位一體”的最佳治療方案,對(duì)因治療,25,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)容,兒童哮喘防治指南解讀 兒童哮喘的個(gè)體化方案 兒童危重哮喘的治療,26,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘危重狀態(tài)的處理,全球每年有18萬(wàn)人死于哮喘 兒童哮喘的病死率高于成人 0.1/10萬(wàn)0.4/10萬(wàn) 我國(guó)至今尚無(wú)確切資料和數(shù)據(jù),27,PPT學(xué)習(xí)交流,基本概念-哮喘危重狀態(tài),哮喘急性發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍

13、有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者（哮喘持續(xù)狀態(tài)）.(中華兒科雜志，2008)； (廢除24 h的概念,不利于早期診斷和及時(shí)處理)。 如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命，稱為危及生命的哮喘發(fā)作（Life threatening asthma),28,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘急性發(fā)作分度診斷標(biāo)準(zhǔn),29,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘危重狀態(tài)的診斷-臨床診斷,呼吸困難: 呼吸頻率、三凹征(+) 、廣泛哮鳴音 缺氧改變:焦慮、煩躁 心血管代償: 出汗、心率增快 重癥哮喘?,30,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘危重狀態(tài)-危及生命的哮喘,呼吸困難：反常呼吸或呼吸頻率明顯降低、哮鳴減低或無(wú),呼吸音明顯降低(沉默

14、肺） 缺氧改變：難以說(shuō)話、嗜睡,意識(shí)模糊 心血管改變: 心動(dòng)過(guò)緩、低血壓紫紺、四肢循環(huán)改變,31,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘急性發(fā)作分度診斷標(biāo)準(zhǔn),*PEF:用力呼氣峰流速，（空氣，KPa),32,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)生哮喘危重狀態(tài)的高危因素,既往有急性重癥發(fā)作史 前一年曾有哮喘發(fā)作住院史 有因哮喘發(fā)作進(jìn)行搶救行氣管插管的病兒 輕度哮喘癥狀，未被認(rèn)為是危重哮喘的“高危者” 對(duì)急性發(fā)作的程度估計(jì)不足,33,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)生哮喘危重狀態(tài)的高危因素,社會(huì)心理問(wèn)題，否認(rèn)疾病的嚴(yán)重程度 對(duì)疾病恐懼，緊張焦慮 最近有皮質(zhì)激素減量或停用史 不配合治療，對(duì)哮喘藥物依從性差，家庭環(huán)境不良 食物過(guò)敏,34,PPT學(xué)習(xí)交

15、流,哮喘危重狀態(tài)的處理-死亡原因,病 人：發(fā)病后治療不及時(shí) 出現(xiàn)合并癥 不承認(rèn)哮喘或恐懼哮喘 醫(yī)源性：對(duì)病情估計(jì)不足 早期處理措施不恰當(dāng) 后期機(jī)械通氣時(shí)機(jī)過(guò)晚,35,PPT學(xué)習(xí)交流,造成哮喘危重狀態(tài)持續(xù)的原因,1.變應(yīng)原持續(xù)存在 由于反復(fù)或持續(xù)的過(guò)敏原刺激，患兒的哮喘癥狀頻發(fā)，而且癥狀不易控制。 研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的過(guò)敏原接觸，可以明顯降低細(xì)胞內(nèi)皮質(zhì)激素受體的親和力，使患兒表現(xiàn)為不同程度的激素抵抗。,36,PPT學(xué)習(xí)交流,造成哮喘危重狀態(tài)持續(xù)的原因,2.呼吸道感染沒(méi)有控制 兒童哮喘發(fā)作80%-85%由病毒感染引起 呼吸道病毒(主要是鼻病毒)均能與其他致病因素共同作用導(dǎo)致小兒哮喘的加重 病毒感染直接

16、破壞氣道上皮細(xì)胞 病毒使肺部出現(xiàn)以Th2型細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞聚集，局部的細(xì)胞因子產(chǎn)生過(guò)多，導(dǎo)致局部炎癥加劇 病毒感染氣道過(guò)度產(chǎn)生的NO和細(xì)胞間黏附分子受體，使哮喘病情加重。,37,PPT學(xué)習(xí)交流,造成哮喘危重狀態(tài)持續(xù)的原因,3.2-激動(dòng)劑和抗炎藥應(yīng)用不當(dāng) 主要表現(xiàn)為對(duì)2受體激動(dòng)劑的過(guò)度依賴 患兒過(guò)量使用2 受體激動(dòng)劑以緩解癥狀，結(jié)果掩蓋了疾病的炎癥狀態(tài)，造成對(duì)病情估計(jì)不足，處理不力或不及時(shí)，逐漸發(fā)展成為重癥哮喘。,38,PPT學(xué)習(xí)交流,造成哮喘危重狀態(tài)持續(xù)的原因,4.水電解質(zhì)紊亂 哮喘危重狀態(tài)，顯性與不顯性失水均明顯增加，易出現(xiàn)脫水，造成痰液粘稠，不易咳出，形成痰栓。 體溫升高1，不顯性失水增

17、加75ml/m2/d 當(dāng)呼吸增快時(shí)，不顯性失水增加12%；新生兒可增加20%-30%；明顯增快時(shí)增加4-5倍,39,PPT學(xué)習(xí)交流,40,PPT學(xué)習(xí)交流,造成哮喘危重狀態(tài)持續(xù)的原因,5.治療依從性差 哮喘為慢性氣道炎癥，需長(zhǎng)期規(guī)范用藥，預(yù)防發(fā)作，依從性是療效的保證。 依從性差的分類 長(zhǎng)期控制用藥依從性差：擔(dān)心長(zhǎng)期用藥副作用；吸入裝置的選擇不當(dāng) 按需用藥依從性差,41,PPT學(xué)習(xí)交流,造成哮喘危重狀態(tài)持續(xù)的原因,6.心理問(wèn)題 哮喘易出現(xiàn)心理問(wèn)題 本身的家庭心理因素 心理、家庭因素易導(dǎo)致哮喘危重狀態(tài)的發(fā)生，同時(shí)是危重狀態(tài)不易緩解的因素。,42,PPT學(xué)習(xí)交流,造成哮喘危重狀態(tài)持續(xù)的原因,7.存在并

18、發(fā)癥 許多重癥哮喘患兒同時(shí)伴有其他疾病狀態(tài)，使哮喘的癥狀難以控制 最常見(jiàn)的疾病包括：過(guò)敏性鼻炎和鼻竇炎、胃食管反流和肥胖等,43,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘危重狀態(tài)治療措施-綱要,盡可能移去或中止誘發(fā)因素，消除恐懼 吸氧，保持呼吸道通暢，維持SaO295%，濕化！ 建立有效地給藥途徑(吸入和靜脈） 規(guī)范使用吸入型支氣管舒張劑 合理使用腎上腺糖皮質(zhì)激素 注意合理聯(lián)合用藥 做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備,44,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管擴(kuò)張劑-藥理,- 藥 物 受體選擇性 作用 作用 起效 給藥途徑 - 2 1 強(qiáng)度 時(shí)間(h) 時(shí)間 口服 吸入 注射 - 特布他林 + - - 3 46 5min + + + 沙丁胺醇

19、 + - - 4 46 5min + + + 丙卡特羅 + - - 4 9 12 30min + + - 福莫特羅 + - - 4 12 1020 + + - 沙美特羅 + - - 4 12 25 + + - 腎上腺素 + + + 3 12 - + + 異丙腎 + + - 4 12 - + - -,45,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用,給藥方法 霧化吸入法-首選 氧氣作為驅(qū)動(dòng)氣流，氧氣流量68/min 射流式霧化裝置 20分鐘1次3次，隨之24小時(shí)1次或第一小時(shí)持續(xù)霧化 劑量 單次劑量：沙丁胺醇2.55mg/次 特布他林510mg/次 持續(xù)劑量：沙丁胺醇510mg/h 特布他林1015mg

20、/h,46,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用,給藥方法 PMDI+Spacer給藥方法-次選 20分鐘1次3次，隨之24小時(shí)1次 劑量：?jiǎn)蝿﹪娝庍B用410次 通過(guò)PMDI+Spacer給藥412噴與1次霧化療效相似,47,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用,給藥方法 靜脈給藥-三選 指征：部分危重癥或無(wú)法使用吸入治療者 劑量：沙丁胺醇15ug/kg，靜脈注射10分鐘以上，維持12ug/kg.min，不能超過(guò)5ug/kg.min 注意點(diǎn)：嚴(yán)格掌握指征和劑量，并作必要監(jiān)護(hù) 副作用： 心動(dòng)過(guò)速、Q-T延長(zhǎng)、心律失常、低鉀血癥、 低血壓 措施：心電圖、血?dú)?、電解質(zhì),48,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管擴(kuò)張劑

21、的分類,抗膽堿藥-愛(ài)喘樂(lè)(溴化異丙阿托品)-一線 阻斷M受體使乙酰膽堿釋放減少 降低氣道內(nèi)刺激感受器的敏感性 抑制肺內(nèi)活性物(5-羥色胺)的釋放 阻斷來(lái)自大腦皮層的神經(jīng)沖動(dòng)向支氣管下傳導(dǎo) 吸入5min起效，增加劑量不增加療效，維持46h 與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合可增加療效，0.25mg/次,49,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用,抗膽堿藥的應(yīng)用 兒童危重哮喘聯(lián)合用藥的組成 對(duì)初始2受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳的重癥者應(yīng)盡早使用 不作為單一藥物應(yīng)用于兒童危重哮喘的治療 受體阻滯劑引起的哮喘，嚴(yán)重阻塞性哮喘(FEV125%最佳值) 愛(ài)喘樂(lè)：劑量：250g/t，加入2受體激動(dòng)劑聯(lián)合霧化，間隔時(shí)間同2受體激動(dòng)劑

22、,50,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管擴(kuò)張劑的分類,茶堿類(茶堿、氨茶堿、多索茶堿) 代表物氨茶堿：生物利用度96%，個(gè)體差異大，治療窗較窄，半衰期39.5h，有效血濃度510g/ml。-二線藥物 通過(guò)抑制磷酸二脂酶的活性，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP活性降低，可協(xié)同增加2受體激動(dòng)劑的活性，但心臟毒性亦增加。 大劑量支氣管擴(kuò)張劑和激素效果不理想的可選用,51,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用,氨茶堿的應(yīng)用 兒童危重哮喘的附加治療藥物 可改善已用最大的吸入治療、吸氧和全身激素的嚴(yán)重哮喘兒童的FEV1和癥狀。 降低重癥哮喘兒童臨床癥狀評(píng)分 縮短重癥哮喘兒童PICU的住院時(shí)間,52,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)

23、用,氨茶堿作用的特點(diǎn) 支氣管的擴(kuò)張作用比沙丁胺醇差 附加作用在用藥初期并不明顯 茶堿的作用始于用藥后的824h 既不能依賴也不能排斥其臨床應(yīng)用 劑量 負(fù)荷量：46mg/Kg(250mg)，2030min 靜滴。 維持量：0.81mg/Kg.h或46mg/Kg，q6h 注意：24小時(shí)內(nèi)用過(guò)氨茶堿用量減半,鎂劑：略,53,PPT學(xué)習(xí)交流,合理使用腎上腺糖皮質(zhì)激素,為兒童危重哮喘治療的一線藥物，有利于臨床癥狀的迅速緩解和持續(xù)改善 能有效抑制呼吸道炎癥反應(yīng)、降低呼吸道高反應(yīng)性、增強(qiáng)痰液纖毛清除功能，并能提高支氣管2受體對(duì)相應(yīng)激動(dòng)劑的敏感性。 口服和靜脈效果等同，近年強(qiáng)調(diào)吸入激素重要性 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激

24、素后數(shù)小時(shí)才能顯現(xiàn)明顯的臨床療效，因此提倡早期大劑量。,54,PPT學(xué)習(xí)交流,霧化 吸入,增加肥大細(xì)胞穩(wěn)定性， 細(xì)胞粘附因子,血管內(nèi)皮細(xì)胞 裂隙減少,收縮微血管 炎癥區(qū)域 充血減輕,局部炎癥、水腫減輕,炎癥細(xì)胞滾動(dòng),滲出減少,糖皮質(zhì)激素經(jīng)典與非經(jīng)典作用途徑,糖皮質(zhì)激素,55,PPT學(xué)習(xí)交流,合理使用腎上腺糖皮質(zhì)激素,用法與用量： 靜注： 琥珀酸氫化考的松510mg/Kg.t 甲基強(qiáng)的松龍12mg/kg.t q6h 口服：12mg/Kg.d 吸入：布地奈德0.51mg/t,以病情而定 病情嚴(yán)重時(shí)不能代替全身用藥,56,PPT學(xué)習(xí)交流,維持體液和酸堿平衡,攝入不足 不顯性失水增加：呼吸增快、發(fā)熱:

25、T升高1，液體量增加10-20ml/kg,呼吸加快或氣管切開(kāi)，增加4-5倍。 嘔吐 顯性失水增加：汗出 治療原則 恢復(fù)正常血容量 避免過(guò)度補(bǔ)液 酸中毒通過(guò)改善通氣和低氧血癥 PH7.30,可使用碳酸氫鈉，先1/2,57,PPT學(xué)習(xí)交流,輔助機(jī)械通氣-目的,減少患者的呼吸做功、防止呼吸肌疲勞加劇、減輕氧耗；增加通氣、增加二氧化碳排出和氧氣的吸入，恢復(fù)血?dú)猓谎杆俑纳菩姆喂δ堋?清除呼吸道分泌物。 經(jīng)口插管為危重哮喘時(shí)常選插管途徑，可使用較粗的氣管導(dǎo)管，呼吸道阻力低，有利于呼吸道分泌物的清除。,58,PPT學(xué)習(xí)交流,輔助機(jī)械通氣-指征,持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難或呼吸暫停 呼吸音減低，幾乎聽(tīng)不到哮鳴音及呼吸

26、音； 因過(guò)度通氣和呼吸肌疲勞致胸廓運(yùn)動(dòng)受限； 意識(shí)障礙、煩躁或抑制，甚至昏迷； 吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進(jìn)行性加重； Pa(CO2)8.67 kPa,59,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童哮喘急性發(fā)作的治療-初始評(píng)估,患兒，女，3歲，因咳喘、憋氣2天來(lái)急診 10分鐘內(nèi)：（吸氧、病史、體格檢查、吸入療法） 20分鐘：（完成病情評(píng)估） 中度：氧療？吸入？全身激素？氨茶堿/硫酸鎂？輔助 呼吸？其他？ 重度： 危重：血?dú)?？血氧飽和度?60,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童哮喘急性發(fā)作的治療-初始評(píng)估,患兒，女，3歲，因咳喘、憋氣2天來(lái)急診 30分鐘內(nèi)：（吸氧、病史、體格檢查、吸入療法） 中度：觀察病情恢復(fù)的情況；了解有否高危病史；尋

27、找此次發(fā)作的可能原因；決定是否留觀或回家治療 重度：全身激素？抗感染治療？其他？ 危度：輔助呼吸?,61,PPT學(xué)習(xí)交流,療效良好,62,PPT學(xué)習(xí)交流,1小時(shí)內(nèi)療效不完全,63,PPT學(xué)習(xí)交流,1小時(shí)內(nèi)療效差,64,PPT學(xué)習(xí)交流,重新評(píng)估-療效評(píng)估,65,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)容,兒童哮喘防治指南解讀 兒童哮喘的個(gè)體化方案 兒童危重哮喘的治療,66,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘教育 環(huán)境控制,治療-長(zhǎng)期治療方案-五步治療方案,緩釋茶堿,低劑量ICS 加白三烯調(diào)節(jié)劑,抗IgE治療,白三烯調(diào)節(jié)劑,中/高劑量ICS,白三烯調(diào)節(jié)劑 （受體拮抗劑或 合成抑制劑）,口服糖皮質(zhì)激素 (最小劑量),中/高劑量ICS 加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑,低劑量ICS