1、慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,Nursing of Client with Chronic Pulmonary Heart Disease,案例,患者，男，68歲。20年反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰，多在氣候寒冷時(shí)發(fā)作或加重。1周前加重并咳黃色膿痰。半臥位，口唇發(fā)紺。桶狀胸，聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱，可聞及干、濕啰音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢水腫。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.36，PaCO258cmHg，PaCO270mmHg。 請(qǐng)?zhí)岢鲎o(hù)理診斷。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,【概述】 慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease,簡(jiǎn)稱肺心病）是由于支氣管

2、、肺、胸廓或肺動(dòng)脈血管的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷加重，進(jìn)而造成右心室肥厚、擴(kuò)大，伴有或不伴有右心衰竭的心臟病。肺心病主要由慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫引起。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,【病因和發(fā)病機(jī)制】 一、病因1.支氣管、肺疾病以COPD最為多見(jiàn)，另外有哮喘、支擴(kuò)、肺塵埃病。2.胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病胸廓畸形如脊柱后側(cè)凸；神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎。3.肺血管疾病肺小動(dòng)脈栓塞等。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,二、發(fā)病機(jī)制 肺心病發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension），長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓使右心室后負(fù)荷增加

3、，早期右室代償性肥厚，晚期出現(xiàn)失代償性心臟擴(kuò)大、心力衰竭。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,【臨床表現(xiàn)】 一、肺、心功能代償期 慢阻肺的主要表現(xiàn)：慢性咳嗽、咳痰、氣急、喘息，活動(dòng)后感心悸、乏力、呼吸困難、機(jī)體耐受力下降等。 肺動(dòng)脈高壓的體征：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 右心室肥大的體征：劍突下收縮期搏動(dòng)、三尖瓣區(qū)收縮期雜音,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,二、肺、心功能失代償期 呼吸衰竭（respiratory failure）：常因急性呼吸道感染誘發(fā)，患者呼吸困難加重，發(fā)紺明顯，甚至出現(xiàn)嗜睡、昏迷、抽搐等肺性腦病(pulmonary encephalopathy)的表現(xiàn)。 心力衰竭（heart fail

4、ure）：以右心衰竭為主，表現(xiàn)心率增快、呼吸困難加重、乏力、上腹脹痛、尿少、下肢乃至全身浮腫。體檢可有頸靜脈怒張，劍突下收縮期搏動(dòng)明顯。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,三、并發(fā)癥1.肺性腦病 (pulmonary encephalopathy) 因呼吸功能不全導(dǎo)致缺氧，CO2潴留而引起的神經(jīng)、精神障礙稱為肺性腦病?；颊哂蓄^痛、神志恍惚、白天嗜睡、夜間興奮；加重時(shí)出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)、肌肉抽搐、球結(jié)膜水腫、生理反射遲鈍；直至昏迷、生理反射消失。是肺心病死亡的首要原因。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,2.酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂 acid-base imbalance and electrolyte disor

5、der 肺心病可發(fā)生各種類型酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，以呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)最為常見(jiàn)。 3.消化道出血嚴(yán)重缺氧CO2潴留使胃腸道黏膜充血水腫、糜爛，易形成潰瘍。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,【實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查】一、血液檢查紅細(xì)胞和血紅蛋白可增高。合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增加或有核左移。二、血?dú)夥治龅脱跹Y、高碳酸血癥，早期pH正常，重癥pH下降。 三、心電圖示右心室肥大和右心房肥大(肺型P波)。四、X線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾患的X線征象外尚有肺動(dòng)脈高壓和右心肥大的征象。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,【治療】肺心病的治療必須抓住以治肺為本，治心為輔的原則。,慢性肺源性心臟

6、病病人的護(hù)理,一、急性加重期治療1.control infection控制感染根據(jù)感染的環(huán)境（院內(nèi)或院外）、痰涂片、痰培養(yǎng)和藥敏選用抗生素。2.keep respiratory tract smooth, correct oxygen dificency and CO2 retention維持呼吸道通暢，糾正缺氧和CO2潴留 使用平喘、祛痰藥，翻身、胸部叩擊、霧化吸入等是保持氣道通暢的重要措施。糾正缺氧通常采用低濃度、低流量持續(xù)給氧，流量12L/min，24小時(shí)持續(xù)吸氧。COPD、肺心病缺氧，尤其伴CO2潴留時(shí)應(yīng)采取低濃度持續(xù)給氧的原則。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,3.Control hea

7、rt failure控制心衰 利尿劑：肺心病使用利尿劑以緩慢、小量、間歇為原則，避免大量利尿引起血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低血鉀癥。 強(qiáng)心劑：心衰控制不滿意時(shí)可加用強(qiáng)心藥。由于肺心病人長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃類藥物的耐受性低，易中毒，故使用洋地黃類藥時(shí)應(yīng)以快速、小劑量為原則，用藥前要積極糾正缺氧和低血鉀癥，用藥過(guò)程中密切觀察毒副作用。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,二、緩解期治療 1.主要是積極治療原發(fā)病，減少急性發(fā)作，改善心肺功能。2.提高機(jī)體免疫力如接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。3.中醫(yī)藥根據(jù)機(jī)體情況進(jìn)行辯證施治。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,【Nursing Diagnosis】

8、1.Impaired gas exchange related to obstruction of respiratory tract 氣體交換受損 與呼吸道阻塞有關(guān)。 2. Ineffective airway clearance: related to ineffective cough, excessive mucus production 清理呼吸道無(wú)效 與咳嗽無(wú)力，痰液過(guò)多粘稠等有關(guān)。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,【Nursing Diagnosis】 3.Fluid volume excess related to heart failure and fluid retention

9、 體液過(guò)多 與心衰、液體潴留有關(guān)。 4. activity intolerance related to hypoxia 活動(dòng)無(wú)耐力 與缺氧有關(guān)。 5.Potential Complication: pulmonary encephalopathy, acid-base imbalance and electrolyte disorder 潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,【Nursing Intervention】 General care 休息與體位 保持環(huán)境的安靜、舒適，空氣新鮮，維持適當(dāng)?shù)氖覝睾蜐穸?。心肺功能失代償期?yīng)絕對(duì)臥床休息半臥位或坐位以減少機(jī)體耗氧

10、量，有利于肺、心功能的改善。 飲食 給予低鹽、高纖維素、易消化的清淡飲食，保證適當(dāng)?shù)臒崃?、營(yíng)養(yǎng)、水分。限制糖的攝入。 皮膚護(hù)理,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,二、病情觀察 生命體征及意識(shí)情況，記錄24小時(shí)出入液量； 觀察有無(wú)尿少、下肢水腫、食欲不振、腹脹、腹痛等右心衰竭的表現(xiàn)； 有無(wú)點(diǎn)頭呼吸、聳肩呼吸、節(jié)律不規(guī)則等提示有呼吸衰竭的表現(xiàn)，尤其注意有無(wú)頭痛、意識(shí)障礙等肺性腦病表現(xiàn)。 監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，注意PaO2、PaCO2等的變化。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,三、symptomatic care 1.促進(jìn)排痰、改善通氣功能 對(duì)體弱臥床、痰多而黏的病人，宜每23h幫助翻身一次。對(duì)神志不清者，可進(jìn)行機(jī)械

11、吸痰。 2.氧療 一般給予持續(xù)低流量（12Lmin）、低濃度（2529）吸氧，嚴(yán)重呼吸困難者通過(guò)面罩和呼吸機(jī)輔助呼吸。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,低濃度給氧的依據(jù)是：失代償期病人多為慢性型呼衰，患者的呼吸中樞對(duì)CO2刺激的敏感性降低，甚至已處于抑制狀態(tài)，呼吸中樞興奮主要依靠缺氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用，當(dāng)吸入氧濃度過(guò)高時(shí)，隨缺氧的短暫改善，解除了對(duì)中樞的興奮作用，結(jié)果使呼吸受到抑制，CO2潴留加劇，甚至誘發(fā)肺性腦病。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,3.加強(qiáng)鍛煉 呼吸肌鍛煉如腹式呼吸和縮唇呼氣。 全身鍛煉如進(jìn)行呼吸操和有氧活動(dòng)。 耐寒鍛煉如用冷水洗臉、洗鼻等。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,四、用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用藥物，根據(jù)病情限制輸液量、控制輸液速度。 1.鎮(zhèn)靜催眠藥 二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的患者慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。 2.利尿劑 以緩慢、小量和間歇用藥為原則。盡可能在白天給藥，以免影響病人夜間睡眠。防止因大量丟失鉀引起低鉀低氯堿中毒，加重缺氧和神經(jīng)精神癥狀；防止脫水使痰液瘀滯加重呼吸困難。,慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理,3.強(qiáng)心劑 一般只要有效地控制呼吸道感染，改善缺氧和高碳酸血癥，配合應(yīng)用利尿劑，即可控制心衰，不需要使用強(qiáng)心劑。但當(dāng)呼吸道感染已控制而利尿劑不能取得良好的療效時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用強(qiáng)心劑。 4.呼吸興奮劑 必須在保持呼吸道通暢的基礎(chǔ)上應(yīng)