1、急診醫(yī)學(xué)總論,綦江區(qū)人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 周先平,急診醫(yī)學(xué)(emergency medicine),是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與許多邊緣學(xué)科相結(jié)合的一門新興的獨(dú)立的綜合性學(xué)科。,一、急診醫(yī)學(xué)發(fā)展簡史,70年代美國率先將急診醫(yī)學(xué)獨(dú)立于其他?？啤?979年，急診醫(yī)學(xué)獲美國醫(yī)學(xué)會(huì)正式承認(rèn)，從而成為一門獨(dú)立的新學(xué)科。 50年代中期，我國大中城市開始建立急救站，重點(diǎn)是進(jìn)行院前急救。,1983年衛(wèi)生部頒發(fā)了“城市醫(yī)院急診室(科)的建立方案”。 1985年國務(wù)院學(xué)位評(píng)定委員會(huì)批準(zhǔn)了設(shè)立“急診醫(yī)學(xué)”研究生點(diǎn)。1986年12月1日中華醫(yī)學(xué)會(huì)常委會(huì)正式批準(zhǔn)成立“急診醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會(huì)”。,二、急診醫(yī)學(xué)

2、的范疇,1急救醫(yī)學(xué)：亦即現(xiàn)場急救(first aid)，運(yùn)送病人(包括途中監(jiān)護(hù)、急救)及醫(yī)院內(nèi)急診三個(gè)部分。 2災(zāi)害醫(yī)學(xué)：系專門研究自然災(zāi)害和人為災(zāi)害造成的后果及其防治的醫(yī)學(xué)科學(xué)。組織搶險(xiǎn)救災(zāi)，包括現(xiàn)場的初步急救、分診、安全轉(zhuǎn)運(yùn)的科學(xué)。,3危重病醫(yī)學(xué)：系指在創(chuàng)傷，休克，嚴(yán)重感染，大面積重度燒傷,心、肺、腦、胸、腹等大手術(shù)后，以及病理產(chǎn)科等危險(xiǎn)情況下，出現(xiàn)單一或多發(fā)的重要臟器功能衰竭，并伴有能量代謝、氧代謝以及出血、凝血、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián)的變化。它有著臨床與技術(shù)上的特殊性，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)危重病醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)學(xué)科開展科研的必要性。,三、急診工作的特點(diǎn),1 變化急驟、時(shí)間性強(qiáng)。 2 隨機(jī)性大，可控

3、性小。 3 病譜廣泛、多科交叉。 4 搶救工作難度高、涉及面廣。 5 急危重病人的診治風(fēng)險(xiǎn)大、社會(huì)責(zé)任 重,四、急診醫(yī)療服務(wù)體系,急診醫(yī)療體系（emergency medical service system，EMSS）由院前急救、醫(yī)院急診科急救、重癥監(jiān)護(hù)病房急救三部分組成。,院前急救,院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，是首要環(huán)節(jié)。也是我國急診醫(yī)學(xué)中最為薄弱部分。院前急救的成功率不僅取決于院前的醫(yī)療救護(hù)水平，還與公眾的自我保護(hù)意識(shí)、自救與互救能力密切相關(guān)。,一、院前急救的目的和措施,院前急救的目的是通過迅速有效的搶救措施，維持傷（病）員的基本生命體征，以便把傷（?。﹩T“活著送到醫(yī)院”，

4、為傷（?。﹩T獲得進(jìn)一步救治、改善預(yù)后贏得時(shí)間。措施集中體現(xiàn)在： 呼救和維持生命體征 防止再損傷 減輕病人痛苦 安全轉(zhuǎn)運(yùn),二、院前急救的特點(diǎn),（一）社會(huì)性強(qiáng)、隨機(jī)性強(qiáng) 院前急救活動(dòng)涉及社會(huì)各個(gè)方面，使院前急救跨出了純粹的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，這就是其社會(huì)性強(qiáng)的表現(xiàn)。 隨機(jī)性強(qiáng)則主要表現(xiàn)在患者何時(shí)呼救，重大事故或?yàn)?zāi)害何時(shí)發(fā)生往往是個(gè)未知數(shù)。,（二）時(shí)間緊急,行動(dòng)急：一有“呼救”必須立即出車，一到現(xiàn)場必須迅速搶救。不管是危重患者還是急診患者，幾乎都是急病或慢性病急性發(fā)作，必須充分體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”，緊急處理，不容遲緩。 心情急：多數(shù)患者及其親屬心理上的焦急和恐懼，要求迅速送往醫(yī)院的心理十分迫切，即使對(duì)無生命危

5、險(xiǎn)的急診患者也不例外。,（三）流動(dòng)性大,平時(shí)救護(hù)車一般在本區(qū)域活動(dòng)，而急救地點(diǎn)可以分散在區(qū)域內(nèi)每個(gè)角落?；颊叩牧飨蛞话阋膊还潭?，它可以是區(qū)域內(nèi)每一個(gè)綜合性醫(yī)院（有固定接收醫(yī)院的地區(qū)除外）。遇有特殊需要，如有突發(fā)災(zāi)害事故時(shí)，可能會(huì)超越行政醫(yī)療區(qū)域分管范圍，如可能到鄰近省、市、縣幫助救援，前往的出事地點(diǎn)其往返距離?？蛇_(dá)數(shù)百公里。,（四）急救環(huán)境條件差,現(xiàn)場急救的環(huán)境大多較差，如狹窄的地方難以操作，暗淡的光線不易分辨；有時(shí)在馬路街頭，圍觀人群擁擠、嘈雜；有時(shí)事故現(xiàn)場的險(xiǎn)情未排除，可能造成人員再損傷；運(yùn)送途中，救護(hù)車震動(dòng)和馬達(dá)聲常使聽診難以進(jìn)行，觸診和問診也受影響。,（五）病種復(fù)雜多樣,呼救的患者涉及

6、各科，而且是未經(jīng)篩選的急癥和危重癥患者。,（六）以對(duì)癥治療為主,院前急救因無充足的時(shí)間和良好的條件作鑒別診斷，故要明確治療非常困難，只能以對(duì)癥治療為主。,（七）體力強(qiáng)度大,如隨車人員到現(xiàn)場前要經(jīng)過途中顛簸，到現(xiàn)場時(shí)要隨身攜帶急救箱；若現(xiàn)場在高樓且無電梯時(shí)就得辛苦爬梯；若現(xiàn)場是在救護(hù)車無法開進(jìn)的小巷或農(nóng)村田埂就得棄車步行；到現(xiàn)場后隨車人員不能休息，須立即對(duì)患者進(jìn)行搶救，醫(yī)務(wù)人員既當(dāng)醫(yī)生又當(dāng)護(hù)士；搶救后又要邊指導(dǎo)邊搬運(yùn)傷病員，運(yùn)送途中還要不斷觀察患者的病情。上述每一環(huán)節(jié)都要消耗一定體力。,院前急救的任務(wù),（一）平時(shí)對(duì)呼救患者的院前急救,這是主要和經(jīng)常性的任務(wù)。 呼救患者一般分兩種類型： 一類為短時(shí)

7、間內(nèi)有生命危險(xiǎn)的患者，稱為危重患者或急救患者。 一類為病情緊急但短時(shí)間內(nèi)尚無生命危險(xiǎn)的患者。,短時(shí)間內(nèi)有生命危險(xiǎn)的患者，稱為危重患者或急救患者。 如心肌梗死、窒息、休克等。此類患者約占呼救患者的10%15%，其中進(jìn)行就地心肺復(fù)蘇搶救的特別危重患者5 %。對(duì)此類患者必須進(jìn)行現(xiàn)場搶救 目的：挽救患者生命或維持其生命體征。,病情緊急但短時(shí)間內(nèi)尚無生命危險(xiǎn)的患者。 如骨折、急腹癥、重癥哮喘等患者，稱為急診患者。此類患者約占呼救患者的85%90%， 現(xiàn)場處理的目的：穩(wěn)定病情、減輕患者在運(yùn)送過程中的痛苦和避免并發(fā)癥的發(fā)生。,（二）災(zāi)害或戰(zhàn)爭時(shí)對(duì)遇難者的院前急救 對(duì)遇難者做到平時(shí)急救要求。 還要注意在現(xiàn)場與

8、其他救災(zāi)專業(yè)隊(duì)伍的密切配合。 注意自身安全。 若遇特大災(zāi)害或因戰(zhàn)爭有大批傷員外，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況執(zhí)行有關(guān)搶救預(yù)案。無預(yù)案時(shí)須加強(qiáng)現(xiàn)場指揮、現(xiàn)場傷員分類和現(xiàn)場救護(hù)，應(yīng)區(qū)別不同情況，做到合理分流運(yùn)送。,（三）特殊任務(wù)時(shí)救護(hù)值班指當(dāng)?shù)氐拇笮图瘯?huì)、重要會(huì)議、國際比賽、外國元首來訪等救護(hù)值班。執(zhí)行此項(xiàng)任務(wù)要求加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)防擅離職守。,（四）通訊網(wǎng)絡(luò)中心的樞紐任務(wù) 通訊網(wǎng)絡(luò)由3個(gè)方面構(gòu)成。 一是市民與急救中心（站）的聯(lián)絡(luò)； 二是急救中心（站）與所屬分中心（站）、救護(hù)車、急救醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)；即EMSS內(nèi)部的聯(lián)絡(luò)； 三是中心（站）與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生行政部門和其他救災(zāi)系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)。,（五）急救知識(shí)的普及教育 部門：紅十

9、字會(huì)、院前急救中心。 普及公民急救知識(shí)，增強(qiáng)公民急救意識(shí)，增強(qiáng)應(yīng)急能力是全社會(huì)共同的責(zé)任。急救知識(shí)普及教育可提高急救成功率?？赏ㄟ^廣播、電視、報(bào)刊對(duì)公眾普及急救知識(shí)，開展有關(guān)現(xiàn)場急救及心肺復(fù)蘇的教育。,常見急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)與處理技巧,一、常見急危重癥的范疇,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。 1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。,2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能

10、受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。,3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。 6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn),A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻） B. Bl

11、eeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過8 10分鐘）,二、急危重癥的快速識(shí)別 要點(diǎn)生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP，C、A、U、S。 1、體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低體溫。,2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。 3、呼吸

12、（R）： 正常 14 28次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清 晰一致，未聞及干濕羅音。,4、血壓（BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg （平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。,5、神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流， 采用格拉斯哥評(píng)分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,6、瞳孔（A）： 正常直徑 3

13、5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、 溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血 說明凝血機(jī)能障礙提示發(fā)生了 DIC。,三、急危重癥的處理技巧,急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn),突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪

14、秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策,對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即： 判斷、但暫不診斷 對(duì)癥、但暫不對(duì)因 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,患者病情按輕重緩急分為五類,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時(shí)予急診處

15、理,可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況 適當(dāng)延時(shí)給予診治,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者,暫無生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道(體位、簡易呼吸器、氣管插管） 給予有效吸氧,（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路,（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,C2、昏迷（Coma） 開放氣道

16、 有效吸氧 建立靜脈通路,（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施 適用于任何急危重癥： （1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位 （2）開放氣道保持呼吸道暢通 （3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩 （4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠 （5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,常見的水電酸鹼失衡之類型： 水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）； 電解質(zhì)失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；

17、 酸鹼失衡如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,A,第一步 判斷(貫穿) Assessment 是否昏迷？ 開放氣道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 環(huán) Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評(píng) 價(jià) Diag

18、noses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急診施救措施與流程,4、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復(fù)蘇 A 判斷+氣道：徒手開放氣道 B 呼吸：口對(duì)口人工呼吸 C 循環(huán)：胸外心臟按壓 D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）,5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：,（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）： 有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù) a.徒手心肺復(fù)蘇ABC b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別） c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）,（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救