1、靜脈降壓藥與高血壓急癥,藥學(xué)部 王程程 2016-7-6,1,.,內(nèi)容,1 、靜脈降壓藥分類,2、高血壓急癥與藥物選擇,3、靜脈降壓藥的給藥方案,2,.,我院靜脈降壓藥品種,3,.,單硝酸異山梨酯靜脈滴注的起效、達峰和達穩(wěn)態(tài)時間明顯遲于同等劑量的口服制劑； 靜脈推注雖可明顯加快起效時間，但可造成血流動力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計的后期藥物蓄積效應(yīng)； 目前的研究顯示，5-單硝酸異山梨酯靜脈制劑起效緩慢，藥物作用滯后，不利于劑量的調(diào)節(jié)。連續(xù)靜脈給藥需近24h 才能達到穩(wěn)態(tài)濃度；血藥濃度不斷升高，有潛在藥物蓄積和產(chǎn)生低血壓的危險；半衰期長，一旦產(chǎn)生副作用，很難通過調(diào)整劑量來改善。 因此，從藥代動力學(xué)及用

2、藥經(jīng)濟學(xué)角度 5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性， 應(yīng)予以擯棄。歐美國家亦無該劑型。,硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用建議，中華內(nèi)科雜志, 2014,53(01): 74-78.,4,.,烏拉地爾,Buch J. Urapidil, a dual-acting antihypertensive agent: Current usage considerations. Adv Ther.2010 Jul;27(7):426-43,5,.,烏拉地爾作用特點,降壓平穩(wěn)而迅速； 減輕心臟負荷、降低心肌耗氧量、增加心臟搏出量，但不影響心率； 降低肺動脈壓； 增加腎血流量； 不增加顱內(nèi)壓。,6,.,Dooley M

3、,Goa KL. Urapidil. A reappraisal of its use in the management of hypertension. Drugs. 1998 Nov;56(5):929-55.,不良反應(yīng),7,.,酚妥拉明,短效非選擇性腎上腺素受體阻滯劑 拮抗腎上腺素和去甲腎上腺素，降低外周阻力，降低心臟后負荷及肺動脈壓，增加心排出量。 禁忌：嚴重動脈硬化及腎功能不全，低血壓、冠心病、心肌梗死，胃炎或胃潰瘍,適用于嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象及高血壓合并心力衰竭,8,.,艾司洛爾,快速起效、作用時間短、選擇性的1受體阻滯劑，減慢心率和心肌收縮力，減少心輸出量 禁忌癥：支氣管

4、哮喘或有支氣管哮喘病史、嚴重COPD，竇性心動過緩、II-III房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心功能不全、心源性休克 耐受性好，不良反應(yīng)多為輕度、一過性。最重要的不良反應(yīng)為低血壓。,9,.,藥代動力學(xué),給予負荷量5min內(nèi)即可達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，不給予負荷量，則需30min。 代謝：主要受紅細胞胞漿中的酯酶作用，使其酯鍵水解而代謝貧血患者半衰期可能延長，肝腎功影響較小。 消除半衰期：9min,10,.,Esmolol in Cardiology, Emergency and Critical-Care Medicine，2012，Vienna,Intravenous esmolol has a very

5、fast onset of action and is eliminated rapidly, independent of liver and kidney function, allows flexible, targeted response through individualized dose titration allows good control of activity due to short durationof action allows rapid termination of adverse effects.,Ideal beta blockers！,11,.,尼卡地

6、平,12,.,尼卡地平作用特點,血管平滑肌作用心肌 降壓作用：擴張中小動脈，降低心臟后負荷，對靜脈作用小 心臟血流動力學(xué)：冠脈擴張，降低外周血管阻力，減輕后負荷使心肌耗氧量降低 在降壓的同時能改善心、腦等器官血流量，對缺血心肌有保護作用 具有中度利尿作用，不影響肺部的氣體交換。 起效時間長，半衰期長，不利于劑量調(diào)節(jié),急性高血壓伴基底動脈供血不足者、冠脈供血不足或二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動脈壓中度升高的低心輸出量患者,13,.,地爾硫卓,分類：非二氫吡啶類CCBs，心臟選擇性血管選擇性,禁忌癥： 嚴重低血壓或心源性休克 II和II度房室傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征 嚴重充血性心衰 嚴重心肌病,14,

7、.,藥物相互作用,藥效學(xué)相互作用：受體阻滯劑、洋地黃制劑、有降壓作用的藥物等 藥動學(xué)相互作用：經(jīng)由細胞色素P450酶系代謝，對二氫吡啶類、卡馬西平、茶堿、環(huán)孢素、他克莫司、苯妥英、利福平、地高辛等藥物有相互影響,15,.,硝普鈉,1850年發(fā)現(xiàn)，用于測定丙酮、醛類、堿土金屬硫化物及二氧化硫的有色指示劑 1929年以前被認為是一種毒性物質(zhì)，作用類似氰化物 Johnson發(fā)現(xiàn)小劑量的硝普鈉有降壓作用，1955年用于治療嚴重高血壓 1974年美國批準臨床使用,16,.,作用機制,直接血管擴張劑，同時擴張動脈和靜脈， 降低前負荷和后負荷。 作用機制：釋放NO，激活鳥苷酸環(huán)化酶 增加血管平滑肌細胞內(nèi)cG

8、MP水平， 減少 Ca2+內(nèi)流，舒張血管。,17,.,硝普鈉的代謝通路,Friederich JA,Butterworth JF 4th. Sodium nitroprusside: twenty years and counting. Anesth Analg.1995 Jul;81(1):152-62.,18,.,作用特點,速效、短效 對光不穩(wěn)定 避光。新配制的溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣⒊壬蛩{色應(yīng)棄去。 局部刺激性,氰化物中毒 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識改變、昏迷、癲癇發(fā)作等 心血管系統(tǒng)：心動過速、心電圖改變 代謝性酸中毒 治療方案 連續(xù)使用不超過24h，最大給藥速度不超過2 g/kg/min

9、 停止輸注 NaHCO3 硫代硫酸鈉,19,.,不建議使用及慎用的情況,20,.,硝酸酯類藥物,作用機制：提供外源性NO，擴張周圍靜脈，對靜脈擴張作用大于動脈 禁忌癥：心肌梗死早期（有嚴重低血壓及心動過速時）、嚴重貧血、青光眼、顱內(nèi)高壓以及使用枸櫞酸西地那非的患者,用于急性心衰及急性冠脈綜合征的高血壓急癥，并不常規(guī)用于其他高血壓急癥,21,.,不建議使用的情況,下壁、右室心肌梗死 下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障礙，而致左室舒張末期容量減少，出現(xiàn)低血壓，硝酸酯類藥物的血管擴張作用易致左室前負荷進一步下降，加重低血壓狀態(tài)，不宜使用。 出血性或缺血性卒中 硝酸酯類藥物可引起顱內(nèi)壓升高，降低腦組

10、織灌注壓,22,.,硝酸異山梨酯,硝酸酯為脂溶性物質(zhì)，為生產(chǎn)成穩(wěn)定的注射液常需要特殊的生產(chǎn)工藝或助溶劑，常用的助溶劑有無水乙醇、丙二醇等。 異舒吉輔料為注射用水，不含助溶劑，臨床應(yīng)用更便捷且安全，可在心電監(jiān)護下不經(jīng)稀釋直接通過輸液泵給藥 愛倍輔料為丙二醇，不可原液泵入,23,.,24,.,內(nèi)容,1 、靜脈降壓藥分類,2、高血壓急癥與藥物選擇,3、靜脈降壓藥的給藥方案,25,.,高血壓急癥,Convenient,Good tolerability,26,.,主動脈夾層,主要目的：降低血壓和心肌收縮力以減少主動脈病變部位的剪應(yīng)力 靜脈應(yīng)用受體阻滯劑（艾司洛爾），降低收縮壓和心率，收縮壓降至1001

11、20mmHg之間，（受體阻滯劑應(yīng)在降壓藥物使用之前應(yīng)用?。?不能耐受受體阻滯劑的患者，地爾硫卓、尼卡地平可作為替代選擇 主動脈關(guān)閉不全的患者RB禁忌,ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases,2014,27,.,急性收縮性心衰合并高血壓,治療目標：減少外周阻力和心臟負荷，不影響心肌收縮力 降壓目標：病情重伴肺水腫的患者，應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低25%，26h減至160/100110mmHg，2448h內(nèi)使血壓降至正常 治療藥物：靜脈給予硝酸甘油或硝普鈉、新活素以及利尿劑等,中國心力衰竭診斷和治療指

12、南，2014,28,.,急性冠脈綜合征,治療目標：減少心臟負荷，增加冠脈灌注 硝酸酯類藥物可用于減輕患者缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（I，B），SBP90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低30%、嚴重心動過緩（50次/min）或心動過速（100次/min）、擬診右室心梗不推薦（III，C） 靜脈受體阻滯劑可用于房顫患者心室率控制（I，C）。地爾硫卓可作為受體禁忌無心衰病人治療方案的選擇（IIb，C）,1.2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without

13、persistent ST-segment elevation2.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,2015,29,.,出血性卒中,治療目標：避免血腫及腦水腫的擴大 降壓目標：急性腦出血患者收縮壓220 mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標值(級推薦，C級證據(jù))。 常用靜脈降壓藥：尼卡地平、烏拉地爾等，避免使用硝普鈉,中國腦出血診治指南(2014)； 中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范（2015）,30,.,缺血性腦卒中,避免出血轉(zhuǎn)化及缺血半暗帶的擴大 選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物,31,.,子癇和先兆子癇,目標血壓 常用口服降壓藥物:拉貝洛爾(I-A)、硝苯地平(I-A)或硝苯地平緩釋片(II-B)等； 如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥：拉貝洛爾(I-A) 、酚妥拉明(II-3B) ； 一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝孕