1、.,1,血液灌流典型病例分享,黔東南州人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 楊琴,.,2,.,3,.,4,生 存,取 決 于 毒 素 是 否 清 除,生 存 質(zhì) 量,取 決 于 毒 素 清 除 數(shù) 量,.,5,組合型人工腎治療模式,.,6,.,7,病例報(bào)告（一）,患者信息： 男 52歲 體重 ：68kg 患者因先天性多囊腎繼發(fā)慢性腎衰于2003年開始血透治療，時(shí)至2011年2月開始感到左髂前上棘部位有輕脹痛感并逐漸加重，4月出現(xiàn)隆起約47cm質(zhì)韌包塊，輕壓痛。同時(shí)分別在右掌背側(cè)和左肩部隆出包塊。,案例一 骨病和異位鈣化,.,8,診斷：CRF尿毒癥期 先天性多囊腎 腎性貧血 礦物質(zhì)和骨代謝紊亂(CKD-MBD) 轉(zhuǎn)

2、移性腫瘤樣鈣化,治療：1. 手術(shù)治療（切除手背包塊） 分界清楚，包膜完整，膜外分離切除腫塊 2. 透析+灌流（HA130樹脂血液灌流器） 從5月份開始每周加一次灌流,.,9,一月后脹痛減輕，兩個(gè)月后各包塊開始縮小。5個(gè)月后所有包塊消失（手背包塊手術(shù)切除）。,.,10,.,11,討論 長(zhǎng)期血液透析的患者，由于鈣磷代謝的紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等因素，可出現(xiàn)全身各部位軟組織的轉(zhuǎn)移性鈣化。當(dāng)血鈣、磷(mg/dl)乘積70時(shí)，轉(zhuǎn)移性鈣化就可能發(fā)生；而組織局部pH值及血PTH水平上升,對(duì)鈣沉積影響甚大。 本案例的突出表現(xiàn)為全身多發(fā)、呈瘤樣迅速生長(zhǎng)的皮下軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化伴異物肉芽腫形成，病灶體積較大，

3、臨床表現(xiàn)非特異，容易導(dǎo)致誤診（易診斷為骨化性肌炎、軟組織惡性軟骨瘤、骨肉瘤及滑膜肉瘤的軟組織鈣化等）。,.,12,患者張XX，男，48歲，1996年開始HD治療，分別與1998年、2002年先后2次腎移植，2010年再次HD（23次/周）治療至今，近半年全身皮膚瘙癢，重度瘙癢癥，無皮疹，未訴關(guān)節(jié)痛。服a-D3 0.25ug qd,予對(duì)癥止癢及HDF治療欠佳； 查血Hb 115g，Alb 44.9g，Cr 890umol，BUN 24mmol ,Ca 1.80mmol，P 3.0mmol，AKP 85 mmol iPTH 1503pg/ml 甲狀旁腺彩超未見腺瘤及結(jié)節(jié)；,病例報(bào)告（二）,案例二

4、頑固性皮膚瘙癢,.,13,治療方案：行HD 2次/周，HD+HP 1次/周連續(xù)3周 治療后：VAS 1.5分為輕度瘙癢癥 ，要求停HP，2周后再發(fā)瘙癢難忍。,案例二 頑固性皮膚瘙癢,.,14,HP治療前,停HP治療10天后,.,15,治療前后部分指標(biāo)變化,.,16,病例報(bào)告（三）,病人情況： 患者 男 39歲 ，因患腎炎引發(fā)尿毒癥于2007年進(jìn)行血液透析治療年限增加，2010年開始伴有瘙癢、高血壓、不安腿綜合征等癥狀，未與藥物治療，血液透析有原來的兩周5次改為一周三次，上述癥狀無明顯改善，近半年上述癥狀逐漸加重，為求進(jìn)一步診治，與2015年1月再次入院調(diào)整治療 檢查結(jié)果： 血紅蛋白 120g/

5、L，血清鈣2.39mmol，尿素氮17.69mmol，肌酐789.37mmol，甲狀旁腺激素800.3pg/ml 診斷： 1.尿毒癥、不安腿綜合征、皮膚瘙癢 2.高血壓3級(jí)、極高危（190/140）,案例三 瘙癢合并不寧腿綜合癥,.,17,治療方案及過程： 1. 血液透析3次/周 2. 組合型人工腎（血液透析+血液灌流）2次/月，每次治療時(shí)間120-150min. 3. 2015年11月，患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)，停用一個(gè)月血液灌流 4. 灌流停用后使用血濾，出現(xiàn)PTH回升至257.5pg/ml.,案例三 瘙癢合并不寧腿綜合癥,.,18,治療過程中PTH變化,.,19,治療結(jié)果：灌流期間患者瘙癢及不安

6、腿癥狀逐漸消失。 討論：本例患者為年輕男性，透析9年余，出現(xiàn)皮膚瘙癢及不安腿綜合征等并發(fā)癥，PTH嚴(yán)重升高，使用健帆130血液灌流器之后甲狀旁腺激素的含量明顯下降，每月兩次的灌流頻率可以改善皮膚瘙癢合并不安腿癥狀的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。,案例三 瘙癢合并不寧腿綜合癥,.,20,病人情況： 患者女， 66歲， 首次透析日期： 2011年10月3日 透齡：5年6個(gè)月 透析方式： HD：2次/周 HDF：1次/周 HP130：2次/月（2013年1月開始） 尿毒癥腦病發(fā)病情況： 2014年9月22日 因發(fā)熱、畏寒、咳嗽入院； 9月24日 開始出現(xiàn)雙震顫，精神萎靡； 9月28日 開始出現(xiàn)幻聽、幻

7、視、煩躁不安，行為異常、夜間不能入睡并大吵大鬧，捶打旁人等癥狀，診斷為“尿毒癥腦病”,病例報(bào)告（四）,病案四： 尿毒癥腦病,.,21,病案四： 尿毒癥腦病,9月29日 患者癥狀：煩躁不安、大喊大叫、拉扯周圍物體、掙脫家屬、捶打旁人、咬人 無法進(jìn)行透析治療。 處理措施及效果： 1、肌注氯丙嗪鎮(zhèn)靜無效；肌注咪達(dá)唑侖半小時(shí)后以上癥狀未見緩解，予肌注地西泮50mg半小時(shí)后煩躁癥狀稍緩解， 但仍胡言亂語、時(shí)而大叫。 2、約束帶固定肢體，防止患者拉扯透析管路。 3、行HD+HP230聯(lián)合治療；透析過程順利，4小時(shí)后安返病房，以上癥狀較前有減輕。,.,22,病案四： 尿毒癥腦病,9月30日 患者透析前癥狀：

8、仍煩躁不安、大喊大叫、拉扯周圍物體；無捶打旁人、咬人行為。 處理措施及效果： 1、予肌注地西泮50mg半小時(shí)后煩躁不安癥狀稍緩解，時(shí)而胡言亂語、大喊大叫行為。 2、約束帶固定肢體，防止患者拉扯透析管路； 3、行HD+HP230聯(lián)合治療；透析過程順利，4小時(shí)后安返病房 煩躁不安、大喊大叫癥狀明顯好轉(zhuǎn)，安靜入睡。,.,23,病案四： 尿毒癥腦病,10月1日 10月4日 患者透析前癥狀： 4天均無煩躁不安、大喊大叫癥狀。但精神、飲食、睡眠欠佳。 處理措施 1、透析前未再使用地西泮；未再使用約束帶固定肢體。 2、仍行HD+HP230聯(lián)合治療；透析過程順利，4小時(shí)后安返病房。,.,24,病案四： 尿毒癥

9、腦病,10月6日 10月20日 患者透析前癥狀： 無煩躁不安、大喊大叫癥狀。精神、飲食、睡眠尚可。 治療措施 1、恢復(fù)常規(guī)治療: HD : 2次/周 HDF: 1次/周 HD+HP130：2次/月,.,25,病案四： 尿毒癥腦病,2014年10月22日 患者好轉(zhuǎn)出院，家屬因灌流費(fèi)用問題糾結(jié)找科室人員吵鬧,認(rèn)為 灌流器繳費(fèi)數(shù)量與使用數(shù)量不符，對(duì)使用時(shí)的簽字不認(rèn)可。 處理措施： 1.電話向另一家屬確認(rèn)簽字后結(jié)賬。 2. 繼續(xù)在我中心接受治療。 患者現(xiàn)狀：至今仍在我中心繼續(xù)治療，未再發(fā)生腦病,.,26,病案四： 尿毒癥腦病,討論： 尿毒癥腦?。I性腦病）是指尿毒癥患者出現(xiàn)精神、神經(jīng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面

10、的異常。是腎內(nèi)科常見的危重癥之一，嚴(yán)重影響尿毒癥患者的存活和生活質(zhì)量。引起尿毒癥腦病的原因主要是腎功能喪失后水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)，以及一些代謝產(chǎn)物、毒素代謝障礙及PTH、微球蛋白增加等作用于腦部而表現(xiàn)出來的精神障礙、性格改變、幻視幻聽、嗜睡昏迷、晚期科出現(xiàn)癲癇等腦病癥狀從而危及患者的生命。 PTH 微球蛋白屬于中大分子，可以通過HP清除 本病例結(jié)果顯示，連續(xù)進(jìn)行7個(gè)HA230灌流后，患者腦病消失，療效明顯。,.,27,.,28,小結(jié),從以上四個(gè)案例中，組合型人工腎治療模式對(duì)于腎性骨病、腎性腦病、頑固性皮膚瘙癢、不寧腿等并發(fā)癥都有較好的療效，對(duì)于提高患者的生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有很好的臨床價(jià)值。,.,29,我院現(xiàn)有透析機(jī)39臺(tái)， 2015年12月底統(tǒng)計(jì) 透析患者14