1、腹腔感染中的多重耐藥問(wèn)題,Multidrug-Resistant Bacteria in Intra-Abdominal Infection,腹腔感染,Intra-abdominal infections (IAIs) 發(fā)生在腹腔內(nèi)的感染，通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。,Classification scheme for intra-abdominal infections. Intra-abdominal infections are classified based on both the circumstance of origin (healthcare-a

2、cquired vs. community-acquired) and the extent of infection (uncomplicated vs. complicated).,分類,Pieracci, F.M. and P.S. Barie. Scand J Surg, 2007. 96(3): p. 184-96.,分類,分類,Dietmar H. Wittmann, Intra-abdominal Infections. 2010,1901-2000年由腹腔感染導(dǎo)致的死亡率,Dietmar H. Wittmann, Intra-abdominal Infections. 2010

3、,正常腸道內(nèi)細(xì)菌,Weigelt, J.A. Cleve Clin J Med, 2007. 74 Suppl 4: p. S29-37.,病原學(xué),Dietmar H. Wittmann, Intra-abdominal Infections. 2010,Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.,Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends,Hospital acquired IAI,Community-associated IAI,

4、腹腔感染相關(guān)的五大首要革蘭氏陰性細(xì)菌,Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.,Chen, Y.H. and P.R. Hsueh. Curr Opin Infect Dis, 2012. 25(5): p. 590-5.,耐藥菌的出現(xiàn),Tangden, T. Ups J Med Sci, 2014.,腹腔感染多重耐藥腸桿菌,多重耐藥（multi-drug resistant, MDR):一種微生物對(duì)三類或三類以上抗生素同時(shí)耐藥 產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的腸桿菌 產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌

5、,超廣譜 -內(nèi)酰胺酶(ESBLs),大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等通常最易生產(chǎn)。 其特點(diǎn)是可以水解滅活青霉素類抗生素、頭孢菌素（主要為第三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢哌酮等，馬斯平等除外）和單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素（氨曲南、卡蘆莫南等）。 我國(guó)的產(chǎn)ESBLs菌株主要是分解頭孢噻肟的CTX-M型。,ESBLs,T M Coque, F.B., R Canton. EUROSURVEILLANCE, 2008.,T M Coque,F Baquero,R .Eurosurveillance 2008;1-11.,Proportion of invasive Escherichia coli

6、and Klebsiella pneumoniae isolates resistant to third generation cephalosporins in 2006 (EARSS study),2002-2011的SMART 研究顯示ESBLs在大腸桿菌，肺炎克雷伯菌，產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中的比例,Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.,各地區(qū)從腹腔感染中分離出來(lái)的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌的比例,Chen, Y.H. and P.R. Hsueh. Curr O

7、pin Infect Dis, 2012. 25(5): p. 590-5.,腹腔感染多重耐藥腸桿菌,多重耐藥（multi-drug resistant, MDR):一種微生物對(duì)三類或三類以上抗生素同時(shí)耐藥 產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的腸桿菌 產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌,產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌,碳青霉烯酶，即類金屬酶,對(duì)碳青霉烯酶的水解活力高于其他的廣譜-內(nèi)酰胺類抗生素。 產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌(NmcA)最早是在1993年發(fā)現(xiàn)的。 碳青霉烯酶可以分為3類： A類碳青霉烯酶：NmcA, Sme, IMI-1, SFC-1, KPC, IMI-2, GES B類碳青霉烯酶：VIM，IMP ，NDM

8、-1 D類碳青霉烯酶：OXA-48, OXA-181,Nordmann, P., T. Naas, and L. Poirel. Emerg Infect Dis, 2011. 17(10): p. 1791-8.,產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌在全球的分布,2011年6月NDM1在全球的分布,Nordmann, P., T. Naas, and L. Poirel. Emerg Infect Dis, 2011. 17(10): p. 1791-8.,Payal Deshpande, C.R. Journal of Association of Physicians of India, 2010

9、.,ICU患者血培養(yǎng)所得細(xì)菌中耐碳青霉烯類抗生素的比例,SMART研究：各地區(qū)從腹腔感染中分離出來(lái)的大腸桿菌對(duì)亞胺培南敏感的比例以及產(chǎn)ESBLs菌的比例,Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.,各地區(qū)從腹腔感染中分離出來(lái)的肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南敏感的比例以及產(chǎn)ESBLs菌的比例,Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.,各地區(qū)從腹腔感染中分離出來(lái)的銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南敏感的比例,Morri

10、ssey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.,特殊類型腹腔感染,膽道感染： 大腸桿菌，克雷伯菌屬，腸球菌屬 原發(fā)性單一菌血癥細(xì)菌性肝膿腫： 肺炎克雷伯菌（高黏性K1菌株） 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎： 腸桿菌屬 醫(yī)源性：腸球菌和MRSA的比例也在升高,Wiest, R., A. Krag, and A. Gerbes. Gut, 2012. 61(2): p. 297-310.,多重耐藥菌引起的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的死亡率是非耐藥菌引起的4倍。,耐藥性對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)的影響,CLSI和EUCAST最新推薦的腸桿菌

11、綠膿桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)第三代頭孢菌素，碳青霉烯類以及喹諾酮類敏感性界點(diǎn)比2009年顯著降低。 多重耐藥的細(xì)菌菌屬明顯增加。,治療,復(fù)蘇 抗生素治療 感染源控制 手術(shù)清創(chuàng) 通暢引流 營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控,用藥時(shí)機(jī),一旦診斷腹腔感染，應(yīng)立即開(kāi)始抗菌藥物治療。 起始治療的及時(shí)性與恰當(dāng)性同樣重要，對(duì)預(yù)后影響極大。 盡早收集標(biāo)本（腹腔液、血液、膿液）作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù),經(jīng)驗(yàn)用藥,沒(méi)有細(xì)菌學(xué)資料時(shí)，所用抗菌藥物應(yīng)能同時(shí)覆蓋前3種最常見(jiàn)的病原菌（G-腸道桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧類桿菌） 用藥劑量要足夠,經(jīng)驗(yàn)用藥社區(qū)獲得腹腔感染,輕、中度腹腔感染： 3代頭孢（頭孢曲松，頭孢噻肟等） 4代頭孢

12、（頭孢吡肟） 青霉素類（哌拉西林） 聯(lián)合用藥： 均可加用甲硝唑 原發(fā)性腹膜炎： 3代頭孢（頭孢噻肟，頭孢曲松）,經(jīng)驗(yàn)用藥社區(qū)獲得腹腔感染,嚴(yán)重腹腔感染 單一用藥： -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦 碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南 聯(lián)合用藥： 頭孢菌素類：3代或4代頭孢菌素甲哨唑 單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）,大腸桿菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林舒巴坦的敏感性顯著降低，尤其是在產(chǎn)ESBLs的菌株中，不推薦使用。,針對(duì)性用藥,培養(yǎng)結(jié)果出來(lái) “降階梯治療” 根據(jù)細(xì)菌的藥敏結(jié)果，針對(duì)用藥,多重耐藥菌的抗生素選擇,任建安. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2011, 31(9): 871-873.,抗生素聯(lián)合方案治療MDR,臨床數(shù)據(jù)多變 耐碳青霉烯類腸桿菌： 最有效，碳青霉烯類抗生素聯(lián)合多黏菌素或替加環(huán)素。 MDR銅綠假單胞菌： -內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類或喹諾酮類，及以粘菌素為基礎(chǔ)的方案。 MDR不動(dòng)桿菌感染： 多粘菌素，米諾環(huán)素，替加環(huán)素。,Kmeid, J.G., et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013. 11(12): p. 1355-62.,療程,腹腔感染癥狀完全消除 體溫正常3天 WBC正常 胃腸道功能恢復(fù) 在使