1、,糖尿病 腦卒中診治指導(dǎo) 江山市人民醫(yī)院 周愛新,糖尿病診斷,糖尿病: 癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/L或 FPG7.ommol/L 或 OGTT中2hPG11.1mmol/L 空腹血糖異常(IFG):7.0 mmol/L FBG6mmol/L 糖耐量異常（IGT）:11.1 mmol/L 2hPG7.8 mmol/L 注：癥狀不明顯查2次以上方能確診（舉例）,糖尿病的治療,糖尿病的治療是一種綜合治療，包括教育與心理、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、糖尿病檢測(cè)。 這五個(gè)方面就象是5匹馬拉一套車，患者就是駕車的主人，而飲食治療是駕轅之馬，也就是說飲食治療是最基礎(chǔ)、最重要的，是終身療法療 。,教育

2、與心理,糖尿病患者自己是第一醫(yī)生，需要掌握有關(guān)糖尿病的知識(shí)包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，如何飲食控制、如何運(yùn)動(dòng)、怎樣服藥、簡(jiǎn)單的飲食和藥物調(diào)整、出現(xiàn)低血糖如何處理等等。要樂觀對(duì)待糖尿病，既要重視又不害怕。過度悲傷、過度激動(dòng)都會(huì)引起血糖果波動(dòng)。,飲食治療,控制每日攝入所有食物提供的總熱量，以達(dá)到或維持理想體重。平衡合理膳食。多喝水，少飲酒。 標(biāo)準(zhǔn)體重(公斤)計(jì)算：身高（厘米）-105 總熱量（千卡）計(jì)算：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和勞動(dòng) 強(qiáng)度、身體狀況計(jì)算。,成人糖尿病一日熱能供給量（千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）,體型 臥床 輕體力 中體力 重體力 肥胖 15 20-25 30 35 正常 15-20 30 35 40 消瘦 2

3、0-25 35 40 40-45 例：一身高165厘米，男性，體重70公斤，從事輕體力勞動(dòng)。 標(biāo)準(zhǔn)體重：165-105=60公斤，實(shí)際體重70公斤，屬肥胖 總熱量計(jì)算：6025=1500千卡 三大物質(zhì)熱卡占比：碳水化合物55-65%；蛋白質(zhì)10-20%； 脂肪20-25%,合理膳食,概括起來 “二高、四低、一平衡”即高碳水化合物，高纖維素；低糖、低脂、低膽固醇、低鹽；平衡蛋白質(zhì)。十個(gè)字：一、二、三、四、五，紅、黃、綠、白、黑。,合 理 膳 食,“一”是每天1袋牛奶，內(nèi)含250毫克鈣。 “二”是每頓攝入主食2兩（100克），每天68兩（300400克）。但這要看具體病人所需的總熱量。 “三”是每

4、日進(jìn)食高蛋白食物3份，每份可以是瘦肉1兩（50克），或大雞蛋1個(gè)，或豆腐、或雞鴨、或魚蝦2兩（100克）。 “四”是指四句話：有粗有細(xì)（粗細(xì)糧搭配），不甜不咸（食鹽每日67克），三四五頓（總量控制，多次進(jìn)餐），七八分飽。 “五”是指每日500克蔬菜及水果，另外再加上適量烹調(diào)油及調(diào)味品。,合 理 膳 食,“紅”是指西紅柿，紅葡萄酒每日50100毫升，有助于預(yù)防動(dòng)脈硬化。第三吃點(diǎn)紅辣椒，可以改善情緒，減少焦慮。 黃”指黃色蔬菜，如胡蘿卜、紅薯、南瓜等。富含胡蘿卜素、維生素A ，可提高免疫力。 “綠”是指綠茶，含有抗氧自由基物質(zhì)，能夠延年益壽，減少腫瘤，減少動(dòng)脈硬化。 “白”指燕麥粉、燕麥片。燕麥粥

5、可降膽固醇和甘油三脂；還有通便作用。 “黑”是黑木耳。黑木耳可以降血粘度。多吃黑木耳，不容易得腦血栓，也不容易得冠心病。,如何享受水果的美味,血糖控制較理想前提下FPG7.0mmol/L，2hPG10mmol/L，HbA1c7%。 吃含糖量低的水果如：西瓜、蘋果、梨、橘子、桃子、柚、草莓等。 吃200克（4兩）水果減少25克（半兩）主食。一般將水果作為加餐吃。 血糖控制不理想時(shí)，暫不吃水果，而將西紅柿、黃瓜等蔬菜當(dāng)水果吃。,如何正確調(diào)整飲食計(jì)劃,血糖的良好控制需要把飲食、藥物、體育鍛煉有機(jī)地結(jié)合起來，學(xué)會(huì)與生活方式相配合。 活動(dòng)強(qiáng)度增加則飲食量適當(dāng)增加； 吃了零食（包括水果）則要減少主食； 胃

6、納減退則要減少藥物或胰島素用量； 已經(jīng)用藥則原來的食量當(dāng)任務(wù)吃； 打混合胰島素的，容易出現(xiàn)午餐前、睡前低血糖和午餐后高血糖，可通過適當(dāng)減少午餐和晚餐食量，而在上午十點(diǎn)許和睡前適當(dāng)加餐。,口服降糖藥,磺脲類 非磺脲類胰島素促泌劑 雙胍類 - 糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑,各類口服降糖藥的作用部位,磺脲類 瑞格列奈,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制劑,腸道,高血糖,HGP,肝臟,葡萄糖攝取,肌肉脂肪,二甲雙胍 胰島素增敏劑,二甲雙胍 胰島素增敏劑,常用磺脲類降糖糖藥的作用特點(diǎn),SU類適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冿嬍?、運(yùn)動(dòng)治療不滿意者，且有一定胰島功能者均可使用： 禁忌癥：嚴(yán)重肝腎功能不全；合并嚴(yán)重感染

7、、創(chuàng)傷及大手術(shù)期間；DKA；孕婦；對(duì)SU過敏其它明顯副作用。 副作用：胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；肝功能損害；皮膚反應(yīng)：瘙癢、皮疹、斑丘疹；低血糖反應(yīng)（優(yōu)降糖、氯磺丙脲）；其它：如血細(xì)胞減少，頭暈、視力模糊等。,非磺脲類胰島素促泌劑（餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）,類似于磺脲類，作用位點(diǎn)不同。主要特點(diǎn)：快速促進(jìn)胰島素分泌。 產(chǎn)品：瑞格列奈（孚來迪；諾和龍）0.5 mg/粒；那格列奈 120 mg/粒 服藥方法：餐前或進(jìn)餐時(shí)服藥，不進(jìn)餐不服藥。副作用：輕微頭暈、少數(shù)患者有低血糖。,雙胍類,二甲雙胍適應(yīng)癥：肥胖T2DM；與SU聯(lián)用；與Insulin聯(lián)用（T1DM，T2DM） 禁忌癥：嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾

8、病，消耗性疾病營(yíng)養(yǎng)不良，缺氧性疾??；DKA；嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)；妊娠。 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，約20%；頭痛、頭暈，少見；乳酸性酸中毒（常見于應(yīng)用苯乙雙胍者）,-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理,劑量及用法：拜唐蘋（阿卡波糖）50-100mg 3/日；倍欣（伏格列波糖) 0.2-0.3mg 3/日；米格列醇50-100mg 3/日。餐前即刻或吃第一口飯時(shí)嚼服。主要控制餐后血糖。 不良反應(yīng)：腹脹、脹氣、腹瀉、排氣過多；一般不產(chǎn)生低血糖；與SU、胰島素聯(lián)用產(chǎn)生低血糖時(shí)，要口服葡萄糖或靜注葡萄糖。,胰島素增敏劑噻唑烷二酮類衍生物（格列酮類）,作用機(jī)制：增加細(xì)胞核特異性受

9、體 (PPARr)調(diào)控與葡萄糖和脂肪等代謝有關(guān)酶和蛋白質(zhì)的表達(dá)。結(jié)果減少脂肪分解，增加脂肪合成，減少循環(huán)游離脂肪酸，肝輸出葡萄糖減少，增加葡萄糖利用。 劑量及用法：羅格列酮：4 - 8mg/日，分1-2次口服；吡格列酮：15 - 45mg/日，1/日 不良反應(yīng)及注意點(diǎn)：貧血；水腫。使用中觀察肝功能；女性使用避孕藥者，可能避孕失效；嚴(yán)重心衰者忌用；起效較慢，2 - 3周后血糖開始下降；多囊卵巢者使用，可能受孕。,胰島素注射制劑,人胰島素 (有短效R、30R和50R混合、中效N、超短效、長(zhǎng)效制劑)。 全球共有三家：甘舒霖（中國）、優(yōu)泌林（美國）、諾和靈（丹麥）。 我院現(xiàn)有優(yōu)伴注射筆和甘舒霖注射筆，

10、現(xiàn)有優(yōu)泌林R、30R、N和甘舒霖30R；賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）主要是胰島素泵用；門冬胰島素30R針。 胰島素類似物：來得時(shí)（長(zhǎng)效）,不同類型胰島素的作用時(shí)間,類別注射途徑 作用T 高峰T 持續(xù)T 注射T 次數(shù) RI H或V 1/2-h 2-4 6-8 前半時(shí) 3-4次/日 NPH H 3-4h 8-12 18-24 1時(shí) 1-2次/日 PZI H 3-4h 14-20 24-36 1時(shí) 1次/日 RI消除餐后高血糖，或急性合并癥及初治者。 NPH、PZI提高基礎(chǔ)胰島素量，控制空腹血糖。 用冰箱保存未開啟的胰島素，避免冷凍。已打開的可以在室溫下（35保存1個(gè)月。核對(duì)過期時(shí)間）,胰島素(INS)治療

11、的適應(yīng)癥,1、全部1型DM及LADA 2、DM急性并發(fā)癥，特別是DKA及高滲綜合征。 3、DM急性應(yīng)激狀況，手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、 妊娠、分娩、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重精神應(yīng)激等。 4、2型DM經(jīng)飲食控制，運(yùn)動(dòng)療法或OHA治療無效者。 5、2型DM血糖過高者或伴嚴(yán)重并發(fā)癥。 6、繼發(fā)性糖尿病，如外源性或內(nèi)源性皮質(zhì)醇增高時(shí)。 7、合并肺結(jié)核,注射筆的使用,a、安裝 b、消毒瓶塞 c、注射前盡量先排氣泡，檢查胰島素流量。 d、用前上、下?lián)]動(dòng)至少10次，混均勻。 e、針頭不用消毒，若污染、變鈍或斜、彎不能用。 注射時(shí)常見的問題 a、不同部位吸收率不同。 b、不能誤入肌層，皮薄者捏起皮膚。 c、注射后數(shù)數(shù)5-10下

12、再拔出針頭。 d、避免重復(fù)部位注射。,控制目標(biāo)（1999年亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)）,良好 一般 差 FBS 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L 2hPG 8 8.0 -10.0 10.0 mmol/L HbA1c 6.2 6.2-8.0 8.0 % TC(ch) 4.5 4.5-5.9 6.0 mmol/L TDL-c 2.5 2.5-4.0 4.0 mmol/L HDL-c 1.1 1.1-0.9 0.9 mmol/L TG 1.5 1.5-2.2 2.2 mmol/L Bp 130/80 130-160/80-95 160/95 mmHg BMI 男 2.5 25-27 27 kg/m2

13、女 24 24-26 26 kg/m2,腦卒中的分類,缺血性：短暫性腦缺血； 腦血栓形成； 腦栓塞； 出血性：腦溢血； 蛛網(wǎng)膜下腔出血；,腦卒中的鑒別診斷 。 鑒別點(diǎn) 缺血性卒中 出血性卒中 腦血栓 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 年齡 老年 青壯年 中老年 不定 發(fā)病 安靜休息 不定 活動(dòng)激動(dòng) 活動(dòng)激動(dòng) 緩急 緩（時(shí)日） 最急(分秒) 急(分時(shí)) 急(分) 頭痛嘔吐 多無 多無 常有 劇烈 意識(shí) 多無 多無 常有 無或有譫忘 體征 明顯 明顯 常有 常無 腦膜刺激 多無 多無 偶有 明顯 TIA史 多見 無 少見 無 高血壓史 有或無 無 常有 無 病因 動(dòng)脈硬化 心瓣膜病 高血壓 動(dòng)脈瘤或

14、AVM CT 低密度區(qū) 低密度區(qū) 高密度區(qū) 腦室或下腔高密度區(qū) MRI T1低T2高 T1低T2高 T1和T2高 T1高 DSA 血管阻塞 血管阻塞 血管破裂 見AVM或動(dòng)脈瘤,腦梗塞、腦栓塞用藥,1、一般治療：調(diào)整血壓，保持呼吸道通暢，防感染等。 2、稀釋血液、降低血粘度、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)：低佑、丹參等； 3、溶栓：發(fā)病3-6時(shí)內(nèi)，神清，頭顱檢查無出血，無出血傾向， 家屬配合。 rt-PA(組織纖溶酶激活劑)尿激酶鏈激酶. 4、抗凝：目前急性期是否用意見不統(tǒng)一，低分子肝素、華法林、阿斯匹林 等。 5、降纖：東菱克栓酶，初次10U，以后隔5U，共用3次。 6、脫水：視病情用，20%甘露醇，白蛋白，皮質(zhì)激素。 7、腦保護(hù)劑：腦復(fù)康，胞二磷膽堿等。 8、腦栓塞者要治療原發(fā)病，且防止再次栓塞。,腦出血,急性期主要是搶救生命，盡可能終止出血，發(fā)病24時(shí)死亡主要原因是并發(fā)癥及腦水腫。 1、一般治療：保持安靜；注意生命體征，收縮壓控制在150-160mmHg；重視基礎(chǔ)護(hù)理。 2、脫水： 20%甘露醇150ml,速尿20-40mg，每日2-4次。 3、保護(hù)腦細(xì)胞： 4、手術(shù)治療：大腦半球30ml，小腦半球10ml，能耐受手術(shù)。 5、康復(fù)：針炙、體療等。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,1、一般治療