1、1,常見(jiàn)內(nèi)科急癥的處理,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 白雪,2,一、常見(jiàn)急危重癥的范疇,3,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。 1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。,4,2、循環(huán)功能衰竭（各種休克）： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。,5,3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰

2、竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,6,5、肝功能衰竭： 包括急性肝壞死和慢性肝硬化。 6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,7,7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn),A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying

3、(die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8 10分鐘）,8,二、急危重癥的快速識(shí)別 要點(diǎn)生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,9,血 壓 BP blood pressure,生命八征（1-4）,2,3,4,體 溫 T temperature,呼 吸 R respiration,脈 搏 P pulse,10,通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。 1、體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過(guò) 37.3稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低體溫。,11,2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時(shí)聽(tīng)診心音，心律

4、整齊、 清晰有力，未聞及雜音。 3、呼吸（R）： 正常 12 20次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,12,4、血壓（BP）： 一旦血壓低于90/60mmHg，或收縮壓/舒張壓比平時(shí)下降超過(guò)30mmHg，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而血壓如果超140/90mmHg， 則稱之為高血壓。,13,皮膚粘膜 skin & membrane,生命八征（5-8）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,14,5、神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志

5、模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。,15,6、瞳孔（A）： 正常直徑 34毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 7、尿量（U）： 正常人24小時(shí)尿量約為1000-2000ml；如果24小時(shí)尿量小于400ml或每小時(shí)尿量小于17ml稱為少尿；24小時(shí)尿量小于100ml或12小時(shí)完全無(wú)尿稱為無(wú)尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,16,8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲

6、床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,17,三、急危重癥的處理,18,急危重癥的特點(diǎn),突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,19,1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策,對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即： 判斷、但暫不診斷 對(duì)癥、但暫不對(duì)因 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不

7、遵循“治病救人”的常規(guī)！,20,先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”,A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開(kāi)放氣道 給予有效吸氧 必要時(shí)吸痰,21,先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”,B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,22,先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路,23,先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”,C2、昏迷（Coma） 開(kāi)放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路,24,先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”,D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,25,2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施 適用于任何急危重癥： （1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位 （2）開(kāi)放氣道保持呼吸道暢通 （3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩 （4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠 （5）糾正水電酸堿失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,26,A,第一步 判斷(貫穿) Assessment 是否昏迷？ 開(kāi)放氣道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即開(kāi)放氣道,第二步 呼 吸 Breat