1、1,葡萄膜炎,復(fù)旦大學(xué)附屬五官科醫(yī)院 黎 蕾,2,三個(gè)時(shí)代,對(duì)癥和經(jīng)驗(yàn)主義的治療 18世紀(jì)20世紀(jì)50年代末 非特異性抗炎治療 發(fā)現(xiàn)和使用皮質(zhì)激素 特異性抗微生物和抗炎治療 實(shí)驗(yàn)室檢查和免疫學(xué)進(jìn)展,3,定 義,狹義：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥 廣義：葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管、 玻璃體的炎癥,4,分 類,一、根據(jù)臨床和病理特點(diǎn) 肉芽腫性 羊脂狀KP（巨噬細(xì)胞為主） Koeppe/Busacca結(jié)節(jié) 玻璃體雪球狀混濁（巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞） 視網(wǎng)膜血管“蠟燭斑” 脈絡(luò)膜肉芽腫 非肉芽腫性,5,分 類,二、根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制 感染性：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲 非感染性： 風(fēng)濕性疾病伴發(fā) 自身免疫性

2、偽裝綜合征（masquerade syndrome） 特發(fā)性 其它,6,分類,三、根據(jù)解剖位置 虹膜炎 前葡萄膜炎 前睫狀體炎 虹膜睫狀體炎 后睫狀體炎 全葡萄膜炎 中間葡萄膜炎 玻璃體炎 基底部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 后葡萄膜炎 局灶性/多灶性/彌散性脈絡(luò)膜炎 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 神經(jīng)葡萄膜炎,7,國(guó)際葡萄膜炎研究組推薦的病情及有關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn),起?。?突發(fā) 隱匿 病程： 短（急性）：3月 活動(dòng)性： 有活動(dòng)性 輕 重 無(wú)活動(dòng)性 類型： 初發(fā) 復(fù)發(fā) 視力損害：嚴(yán)重： 視力喪失50%，ERG波幅降低50% 輕： 視力喪失50%，ERG波幅降低50% 對(duì)皮質(zhì)激素的反應(yīng)： 有反應(yīng) 耐受（對(duì)相當(dāng)于10

3、0mg的強(qiáng)的松） 激素依賴：是（需要多少） 否,8,眼組織中致葡萄膜炎活性的抗原,視網(wǎng)膜 S 抗原 (1) 分子量約50000D。 (2) 主要存在于感光細(xì)胞和松果體內(nèi)。 (3) 人、牛、小鼠、大鼠的氨基酸序列有非常大的相似性。 (4) 有較強(qiáng)的抗原性和致葡萄膜炎活性。與弗氏完全佐劑一起免疫敏感動(dòng)物可誘導(dǎo)出前葡萄膜炎、全葡萄膜炎、中間葡萄膜炎和視網(wǎng)膜血管炎。 光感受器間維生素A類結(jié)合蛋白(IRBP) (1) 一種分子量為140000D左右的糖蛋白，存在于光感受器間基質(zhì)中。 (2) 在維生素A類物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中起著重要作用。 (3) 人和猴子 IRBP 氨基酸序列基本一致。 (4) IRBP 有

4、很強(qiáng)的致葡萄膜炎活性，已發(fā)現(xiàn)至少9個(gè)肽鏈片段可誘發(fā)出 葡萄膜炎，在敏感動(dòng)物可誘發(fā)出顯著的葡萄膜炎模型。,9,眼組織中致葡萄膜炎活性的抗原,視紫紅質(zhì)和視蛋白 (1) 視紫紅質(zhì)分子量約40000D。 (2) 視紫紅質(zhì)和視蛋白均可誘導(dǎo)出EAU，但致葡萄膜炎活性較弱。 視網(wǎng)膜色素上皮抗原 (1) 可誘導(dǎo)出前葡萄膜炎的動(dòng)物模型。 (2) 其所誘導(dǎo)的葡萄膜炎具有復(fù)發(fā)性。 脈絡(luò)膜黑色素相關(guān)抗原 在Lewis大鼠可誘導(dǎo)出EAU模型。 晶狀體抗原 (1) 有、蛋白等多種。 (2) 免疫動(dòng)物可誘導(dǎo)葡萄膜炎，但需刺破晶狀體囊膜。 (3) 可引起肉芽腫性或非肉芽腫性葡萄膜炎。,10,治 療,11,免疫抑制劑在葡萄膜炎

5、治療中的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素一般為首選藥物。 對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)或不宜使用者應(yīng)選用其他免疫抑制劑。 Behcet 病、復(fù)發(fā)性 VKH、交感性眼炎宜選用苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等免疫抑制劑治療。,12,常用糖皮質(zhì)激素藥物的比較,13,給藥方法,局部 點(diǎn)眼 用于急性前葡萄膜炎，混懸液比水溶液好。用時(shí)需搖勻，點(diǎn)眼頻度視炎癥嚴(yán)重程度而定。 結(jié)膜下注射 與點(diǎn)眼相比，效果相同，副作用大，少用。 球旁注射 用于后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、點(diǎn)眼效果不佳者。 球后注射 與球旁注射相比，效果相同，危險(xiǎn)性增加，少用。,14,給藥方法,全身 適應(yīng)證 1.伴有CME的雙側(cè)嚴(yán)重前葡萄膜炎 2.雙側(cè)嚴(yán)重中間葡萄膜炎，嚴(yán)重的后

6、葡萄膜炎， 嚴(yán)重的全葡萄膜炎 3.不能耐受球旁注射 4.高眼壓不能點(diǎn)眼 5.合并有全身疾病的葡萄膜炎,15,給藥方法,全身 用法: 1.口服：強(qiáng)的松 劑量：11.5mg/(kg.d)12周 減量：每周一次，每次10 mg, 至30 mg/ d，每周一次或兩周一次, 每次5 mg 維持：1520mg/d, 3月 2.靜滴: 國(guó)外基本不用,16,免疫抑制劑,17,前葡萄膜炎,概念 虹膜炎：KP、前房炎癥細(xì)胞、前房閃輝 前部睫狀體炎：前玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞 虹膜睫狀體炎：虹膜炎前玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞 急性： 3月 急性復(fù)發(fā)性： 長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)反復(fù)急性發(fā)作，但每次發(fā)作3月,18,眼部表現(xiàn),急性炎癥 癥狀 : 眼紅、

7、眼痛、視物模糊。 (2) 體征 : 混合或睫狀充血、塵狀或羊脂狀KP 、前房閃輝 + 、前房炎癥細(xì)胞 + 、虹膜后粘連 。,19,眼部表現(xiàn),慢性炎癥 (1)癥狀 : 視物模糊或視力下降。 (2)體征 : 睫狀充血 O+ 、塵狀、羊脂狀或星形KP 前房閃輝 + 、前房炎癥細(xì)胞 + 。 (3)并發(fā)癥 : 虹膜后粘連、虹膜前粘連、并發(fā)性白內(nèi)障 繼發(fā)性青光眼、帶狀角膜變性。,20,治 療,糖皮質(zhì)激素滴眼劑點(diǎn)眼：藥物和點(diǎn)眼頻度應(yīng)根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度而定。 2. 非甾體消炎藥滴眼劑點(diǎn)眼：常用藥物有普拉洛芬、雙氯芬酸鈉，藥物和點(diǎn)眼頻度應(yīng)根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度而定。 3. 睫狀肌麻痹劑：急性嚴(yán)重的炎癥，選用 l2%阿托

8、品眼膏點(diǎn)眼，23天后改為2%后馬托品眼膏點(diǎn)眼，炎癥輕微時(shí)，可選用托吡卡胺點(diǎn)眼。,21,中間葡萄膜炎,概念 睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的 一種炎癥性和增殖性疾病 流行病學(xué) 任何年齡，大多40歲 男女比例相同 雙眼80%,22,中間葡萄膜炎,病因和發(fā)病機(jī)制 感染學(xué)說(shuō)： 低毒力少見細(xì)菌 過敏學(xué)說(shuō)： 對(duì)感染因子或異體物質(zhì)過敏 III、IV型變態(tài)反應(yīng) 自身免疫學(xué)說(shuō)：1. 視網(wǎng)膜S抗原、玻璃體成份可誘發(fā) 2. 與自身免疫性疾病相伴 3. 玻璃體浸潤(rùn)細(xì)胞成份： 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞 4. 自身抗體：抗Mller細(xì)胞抗體 血管學(xué)說(shuō),23,臨床表現(xiàn),癥狀：發(fā)病隱匿 體征： 1. 玻璃體

9、基底部及睫狀體平坦部：雪堤樣改變，多在下方，偶爾360 2. 玻璃體：雪球狀混濁 3. 眼前段：輕度中度 嚴(yán)重：兒童急性虹膜睫狀體炎 4. 視網(wǎng)膜：血管炎、血管周圍炎 周邊后極 血管周圍炎血管炎， 靜脈動(dòng)脈， 水腫、滲出、出血,24,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥： 黃斑病變：囊樣水腫最常見 并發(fā)性白內(nèi)障：常見 視網(wǎng)膜新生血管：周邊、后極及視乳頭 視網(wǎng)膜脫離：滲出性、牽引性、孔源性 玻璃體積血：來(lái)源： 視網(wǎng)膜靜脈 新生血管,25,治 療,原則 1. 視力0.5密切觀察 出現(xiàn)雪堤樣改變、視網(wǎng)膜血管炎、黃斑囊樣水腫需治療 2. 視力0.5需治療 方法 (1)糖皮質(zhì)激素：量大、時(shí)間長(zhǎng) (2)其它免疫抑制劑 (3)

10、手術(shù)：鞏膜冷凝、激光光凝、玻璃體切除： 玻璃體切除機(jī)制： 清除炎癥細(xì)胞和AgAb復(fù)合物 改善血液循環(huán) 清除玻璃體Ag貯存庫(kù)作用 清除玻璃體牽引，預(yù)防出血和視網(wǎng)膜撕裂、 減輕或消除黃斑囊樣水腫,26,后葡萄膜炎,分類 脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜色素上皮炎： 交感性眼炎、 Vogt小柳原田病 視網(wǎng)膜炎： 眼弓形蟲病、巨細(xì)胞病毒感染、 Behcet病 視網(wǎng)膜血管炎： 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫、Behcet病、Eales病,27,臨床表現(xiàn),視網(wǎng)膜炎： 視網(wǎng)膜水腫和滲出 視網(wǎng)膜壞死 視網(wǎng)膜出血 玻璃體混濁 滲出性視網(wǎng)膜脫離 脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜色素上皮炎： 視網(wǎng)膜下黃白色病灶 脈絡(luò)膜增厚 靜止期色素上皮增

11、殖 視網(wǎng)膜血管炎：視網(wǎng)膜血管鞘 血管閉塞 出血,28,急性視網(wǎng)膜壞死綜合征,流行病學(xué) 男女 1/3雙側(cè) 年齡：2個(gè)高峰：20歲，50歲 病因 病毒感染：HSV、VZV、CMV，直接侵犯/免疫應(yīng)答？,29,急性視網(wǎng)膜壞死綜合征,臨床表現(xiàn) 前段：細(xì)小/羊脂狀KP，前房閃輝、前房炎癥細(xì)胞 眼壓可升高 后段： 1. 玻璃體炎：突出，機(jī)化條索 2. 視網(wǎng)膜壞死：多發(fā)、黃白色、邊界清 累及全層，“拇指印” 廣泛白色區(qū)域 周邊 后極 3. 血管炎：小動(dòng)脈為主,30,急性視網(wǎng)膜壞死綜合征,進(jìn)展和預(yù)后 活動(dòng)性視網(wǎng)膜炎持續(xù)46周漸退行，視網(wǎng)膜變薄、萎縮，周圍色素增殖，75%孔源性或牽引性網(wǎng)脫，裂孔多發(fā)，位病灶邊緣

12、。,31,急性視網(wǎng)膜壞死綜合征,治療 抗病毒：無(wú)環(huán)鳥苷 靜滴：1500mg/天14天 口服：400600mg 5次/天6周 2.皮質(zhì)激素：與抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用 3.抗凝藥：阿斯匹林 4 激光 5 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù),32,Vogt小柳原田病,流行病學(xué) 色素較多人群:日本人、中國(guó)人最常見 2050歲（2040歲）最多 性別差異？ 發(fā)病機(jī)制 不完全清楚 感染學(xué)說(shuō)：TB、HSV、帶狀皰疹病毒、EB病毒。沒有充分證據(jù)。 自身免疫學(xué)說(shuō)： 脈絡(luò)膜黑色素相關(guān)抗原 視網(wǎng)膜S抗原 光感受器間維生素A類結(jié)合蛋白 免疫遺傳因素 病理 肉芽腫性全葡萄膜炎（DaLenFuchs結(jié)節(jié)） 非肉芽腫性葡萄膜炎 常累及毛細(xì)血管和前

13、葡萄膜 RPE移行和萎縮，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕和粘連,33,臨床表現(xiàn),眼部 急性雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎 早期（2月）：復(fù)發(fā)性肉芽腫性前葡萄膜炎、晚霞狀眼底 Dalen-Fuchs結(jié)節(jié) 眼外：1. 皮膚毛發(fā) 2. 神經(jīng)系統(tǒng) 3. 聽覺,34,Vogt小柳原田病,并發(fā)癥 并發(fā)性白內(nèi)障 繼發(fā)性青光眼 CNV和增殖性病變 臨床分型 根據(jù)最初眼部表現(xiàn)，分為三型： 虹膜睫狀體炎型：少見 視乳頭周圍水腫型 后極部視網(wǎng)膜脫離型：常見,35,實(shí)驗(yàn)室檢查,腰穿：淋巴細(xì)胞增高（8周） FFA 急性期： 1. 色素上皮水平多發(fā)性點(diǎn)狀高熒，漸擴(kuò)大，并使網(wǎng)膜下液和色素上 皮下液染色，勾劃出多灶性網(wǎng)脫的輪廓 2放射狀脈絡(luò)膜熒光

14、暗帶和亮帶 3. 視乳頭滲漏 慢性期： 1. 彌漫性色素移行和色素上皮萎縮，蟲蝕樣透見熒光 2. CNV，AV吻合，視乳頭新生血管 免疫學(xué)檢查：HLADRA4，DRW53,36,Vogt小柳原田病的各種免疫抑制劑的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素 適應(yīng)證：初發(fā)患者 全身應(yīng)用： 最初劑量：80200mg/d 脈沖劑量1g 逐漸減量 治療時(shí)間6個(gè)月數(shù)年 局部治療：點(diǎn)眼劑和/或眼膏 細(xì)胞毒性制劑 適應(yīng)證：復(fù)發(fā)性和頑固性患者 環(huán)磷酰胺：12mg/（kgd），毒副作用大，難以長(zhǎng)期應(yīng)用 苯丁酸氮芥: 0.1mg/（kgd），每3周調(diào)整一次劑量， 最大量18mg/d 0.1mg/（kgd）,待病情穩(wěn)定后逐漸減量 硫唑嘌呤:

15、 12.5mg/（kgd） 免疫抑制劑 適應(yīng)證：復(fù)發(fā)性和頑固性患者 環(huán)孢素A：5mg/（kgd）,維持量2mg/（kgd） FK506： 0.10.15mg/（kgd）,37,Behcet病,概念 是一種以葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚損害和生殖器潰瘍等 為特征的多系統(tǒng)受累的疾病。 流行病學(xué) “絲綢之路病”，環(huán)境因素 任何年齡，20-45歲多見 性別差異？ 大多雙眼，發(fā)病間隔 5-6年 病因：不完全清楚 1.病毒感染：I型HSV 2.細(xì)菌感染：鏈球菌 3.自身免疫： 抗原：視網(wǎng)膜S抗原 光感受器間維生素A 類結(jié)合蛋白 口腔粘膜抗原 4.免疫遺傳因素：HLA-B5 HLA-B51,38,病理生理,1免

16、疫功能和免疫反應(yīng)異常 2血白細(xì)胞改變：粒細(xì)胞數(shù)量增多 中性粒細(xì)胞功能亢進(jìn) 3凝血和纖溶系統(tǒng)異常：血栓性血管炎 4其它：血漿和組織中前列腺素E 和F2增高,39,臨床表現(xiàn),眼部損害 發(fā)生率 41%-100%，大多80% 兩種類型：前葡萄膜炎型： 女性多，不伴脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜炎，預(yù)后好。 全葡萄膜炎型：男性多，預(yù)后差。 前段：非肉芽腫性：前房積膿、積血。 后段：視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 視網(wǎng)膜血管炎：開始靜脈為主，后極部小分支開始 大分支 新生血管，視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血 視網(wǎng)膜病變：后極部多見 黃斑：水腫、瘢痕、視網(wǎng)膜前膜、新生血管、裂孔 視乳頭：水腫、視乳頭炎、新生血管 玻璃體：混濁、積血,40,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn) 口腔潰瘍，皮膚損害，生殖器潰瘍，關(guān)節(jié)炎，血管病變，中樞神經(jīng)損害，消化道損害，肺部損害，聽覺前庭功能損害，附睪炎、泌尿系統(tǒng)異常等。 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1990年國(guó)際Behcet病研究組） 1復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（一年內(nèi)至少?gòu)?fù)發(fā)3次） 2下面四項(xiàng)中出現(xiàn)兩項(xiàng)即可確診： 1.復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍