1、第四章 胸部檢查,第一節(jié) 胸部體表標(biāo)志及分區(qū),第二節(jié) 胸廓、胸壁、乳房檢查,1、掌握胸部的骨骼標(biāo)志、自然陷窩以及乳房的檢查。 2、熟悉胸部體表的垂直標(biāo)志、胸壁的靜脈曲張以及常見的異常胸廓。 3、了解胸部的構(gòu)成以及異常胸廓的臨床意義。,教學(xué)目標(biāo),概述,一、胸部的構(gòu)成：頸部以下，腹部以上的區(qū)域。胸廓由12個胸椎、12對肋骨、鎖骨及胸骨構(gòu)成、 二、胸部檢查的內(nèi)容：胸壁、胸廓、乳房、縱隔、氣管、肺、胸膜、心臟、血管和淋巴結(jié) 三、檢查方法：視、觸、叩、聽 四、檢查要求： 溫度合適 光線充足 暴露全胸 坐位/臥位 檢查時盡量減少患者的不適和不必要的體位變動 醫(yī)生要態(tài)度親切、語言和藹、動作輕柔，關(guān)愛患者。

2、五、檢查順序：前胸-兩側(cè)胸部-背部,第一節(jié) 胸部體表標(biāo)志及分區(qū),一、骨骼標(biāo)志,1、胸骨位于前胸壁的正中，有胸骨柄、胸骨體及劍突組成 2、胸骨角胸骨柄與胸骨體交接處向前突起而成，又叫路易角。與第二肋軟骨相連，即平對第二肋，是計數(shù)肋骨的重要標(biāo)志（計數(shù)前胸壁上的肋骨和肋間隙）、相當(dāng)于心房上緣，氣管分叉處、第四胸椎下緣、上縱隔和下縱隔交界部 3、脊柱棘突背部后正中線的標(biāo)志 第七頸椎棘突低頭時最明顯，背部頸胸交界的標(biāo)志（是計數(shù)胸椎的標(biāo)志）,一、骨骼標(biāo)志,4、肩胛下角即肩胛骨最下端，在被檢者直立位，兩上肢自然下垂時，平對第7肋骨或第7肋間隙或第8胸椎水平。也是計數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。 肩胛骨位于背部兩側(cè)的上方

3、，第二到第7或8肋骨之間 5、肋骨與肋軟骨 在背部 各肋骨與相應(yīng)胸椎相連 在前胸 第17肋骨借軟骨與胸骨相連 第810肋骨借軟骨與上位肋軟骨相連形成肋弓，肋弓在胸骨下端匯合成胸骨下角/腹上角（正常70110，瘦長者為銳角，矮胖者為鈍角，深吸氣時可稍增寬） 第11、12肋骨不與胸骨相連，稱為浮肋,二、胸部分區(qū),1、胸骨上窩/胸骨上切跡（，胸骨柄上方的凹陷處，氣管位于其后） 2、鎖骨上窩（相當(dāng)于兩肺肺尖的上部） 3、鎖骨下窩（鎖骨下方至第3肋骨下緣，相當(dāng)于兩肺肺尖的下部） 4、腋窩,二、胸部分區(qū),5、肩胛區(qū)（上界-肩胛岡，下 界-兩肩胛下角連線，內(nèi)界-肩 胛骨內(nèi)緣，外界-腋后線） 6、肩胛間區(qū)（兩

4、肩胛骨內(nèi)緣 之間的區(qū)域，被后正中線分 為左右兩區(qū)） 7、肩胛上區(qū)（肩胛岡以上的 區(qū)域，相當(dāng)于肺尖的下部） 8、肩胛下區(qū)（兩肩胛下角的 連線與第12胸椎水平線之間 的區(qū)域，被后正中線分為左 右兩區(qū)）,三、胸部體表標(biāo)志線,1、前正中線：通過胸骨正中的垂直線 2、鎖骨中線：通過鎖骨胸骨端和鎖骨肩峰端連線的中 點所引的垂直線 3、腋前線：通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線 4、腋后線：通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線 5、腋中線：腋前線與腋后線的中線，通過腋窩頂點 6、肩胛線：兩上肢自然下垂，通過肩胛下角的垂直線 7、后正中線：通過脊柱棘突的垂直線/沿脊柱正中下 行的垂直線,胸部體表標(biāo)志視頻,四

5、、肺和胸膜的界限,肺尖：突出于鎖骨之上，最高點近鎖骨的胸骨端，達(dá)第1胸椎水平 肺上界：投影呈一向上凸起的弧線，胸鎖關(guān)節(jié)-第1胸椎水平-鎖骨中內(nèi)1/3交界處 肺外側(cè)界：肺上界向下延伸，與側(cè)胸壁的內(nèi)部表面相接觸 肺內(nèi)側(cè)界：自上界胸鎖關(guān)節(jié)處向下延伸，在胸骨角水平處左右相遇，然后分別沿前正中線兩旁下行，至第四肋軟骨水平處分開，右側(cè)幾呈直線下行，左側(cè)沿心界下行，至第6肋軟骨水平處向兩側(cè)轉(zhuǎn)折下行與肺下界連接。 肺下界：前胸部始于第6肋骨，向兩側(cè)斜行向下，于鎖骨中線處達(dá)第6肋間隙，腋中線處第8肋間隙，肩胛線處第10肋間隙,斜裂：右肺上葉中葉與下葉之間的葉間隙、左肺上葉與下葉之間的葉間隙 始于后正中線第3胸椎

6、，向外下斜行，在腋后線上與第4肋骨相交，然后向前下延伸，止于第6肋骨與肋軟骨的連接處 水平裂：右肺上葉與中葉的分界呈水平位 始于腋后線第4肋骨，止于胸骨右緣第3肋間隙,肺部結(jié)構(gòu)三維圖視頻,練習(xí)小游戲,大家來找找胸部標(biāo)志都在哪兒？ 一突 二角 三區(qū) 四窩 七線,第二節(jié) 胸廓、胸壁、乳房檢查,一、胸廓,（一）正常 構(gòu)成：12個胸椎、12對肋骨、胸骨、鎖骨及它們之間的連接 作用：具有一定的彈性和活動性，支持、保護(hù)胸腔和腹腔器官，參與呼吸運動,形狀：呈橢圓形，兩側(cè)大致對稱，上窄而下寬，成年人前后徑與左右徑比例為1：1.5，老年人和小兒前后徑略小于或等于左右徑,（二）異常 1、桶狀胸 前后徑增加，有時與

7、左右徑幾乎相等，或超過左右徑，呈圓桶狀，肋骨的斜度變小，肋間隙增寬且飽滿，腹上角增大 見于嚴(yán)重肺氣腫，或老年及矮胖體型者,2、扁平胸 前后徑不到左右徑的一半，呈扁平狀。 見于瘦長體型者，或慢性消耗性疾病如肺結(jié)核,扁平胸視頻,3、佝僂病胸 佝僂病所致，多見于兒童 雞胸-前后徑長于左右徑，上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷 佝僂病串珠-沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處隆起呈串珠狀 肋膈溝-下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈肌附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷呈溝狀帶,4、漏斗胸 胸骨下端劍突處內(nèi)陷，形似漏斗 見于佝僂病、胸骨下部長期受壓,佝僂病胸視頻,5、胸廓一側(cè)或局限性變形 膨?。阂粋?cè)膨隆伴肋間隙增

8、寬，同時呼吸受限，氣管、心臟向健側(cè)移位 一側(cè)大量胸水、氣胸、液氣胸、巨大腫物，患側(cè)呼吸障礙健側(cè)代償性肺氣腫而膨隆 局限性膨隆 心臟肥大、大量心包積液、主動脈瘤、腫瘤、胸壁炎癥、皮下氣腫 凹陷：肺不張、肺萎縮、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核、胸膜增厚粘連、肺葉切除 6、胸廓局部突起 肋骨軟骨炎-肋骨與肋軟骨交接處有一個或多個菱形痛性包塊 肋骨骨折-骨折部位局部突起，用手掌在胸部前后擠壓時，在骨折處劇痛并聽到骨摩擦音,7、脊柱畸形引起胸廓變形 脊柱后凸-多發(fā)生在胸椎，胸廓上下徑縮短，肋骨靠攏，胸骨向內(nèi)牽拉。見于胸椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、老年人、骨質(zhì)軟化癥 脊柱側(cè)凸-外凸側(cè)肩高，肋間隙增寬，對側(cè)肋間隙變窄。見于

9、胸椎疾病、長期姿勢不正、發(fā)育畸形,小游戲：指指認(rèn)認(rèn)都是什么畸形,胸廓檢查視頻,二、胸壁,1、胸壁靜脈 正常：不可見 異常：上下腔靜脈回流受阻建立側(cè) 枝循環(huán)時，胸壁靜脈可充盈或曲張 上腔靜脈受阻-血流自上向下 下腔靜脈受阻-血流自下向上 2、皮下氣腫 臨床意義：見于肺、氣管、胸膜受損或病變，偶見于產(chǎn)氣桿菌感染或氣胸穿刺引流時 檢查方法：用手按壓皮膚，可有握雪感或捻發(fā)感，加壓聽診可有捻發(fā)音，可向頸部、腹部或其他部位皮下蔓延,3、壓痛 肋間壓痛：肋間神經(jīng)炎 肋軟骨壓痛：伴局部腫脹為肋軟骨炎 胸壁局部壓痛：胸壁軟組織炎癥、膿腫、腫瘤浸潤、帶狀皰疹或肋骨骨折 胸骨壓痛及叩擊痛，見于白血病，骨髓異常增生時

10、 肌肉壓痛：肌炎、流行性肌痛。 4、肋間隙 吸氣時回縮呼吸道阻塞 膨隆大量胸水、氣胸、嚴(yán)重肺氣腫 局部膨隆腫瘤、主動脈瘤、兒童心臟明顯肥大,胸壁檢查視頻,三、乳房,正常：兒童及男性不明顯；女性在青春期后漸大呈半球形；孕期及哺乳期增大，乳暈擴(kuò)大，色素加深，淺表靜脈可見；老年女性可呈下垂袋狀 視診： 正常：左右對稱，大小略有差別，乳頭在同一水平 異常：注意兩側(cè)乳房大小、形狀、乳頭位置是否對稱、有無移位、回縮和分泌物，皮膚有無紅腫、潰瘍、皮疹、瘢痕、色素沉著等,兩側(cè)不對稱一側(cè)發(fā)育不全、先天畸形、囊腫、炎癥或腫瘤 男性發(fā)育內(nèi)分泌功能障礙、肝硬化雌激素蓄積、睪丸及腎上腺皮質(zhì)腫瘤及藥物作用（雌激素、異煙肼

11、） 紅腫熱痛甚至破潰、瘺管形成急性乳腺炎 潰瘍、瘺管乳腺結(jié)核或膿腫 單側(cè)乳房表淺靜脈擴(kuò)張晚期乳癌、肉瘤 乳頭內(nèi)陷發(fā)育異常、癌變（近期發(fā)生，或位置偏移，兩臂高舉則更明顯） 非哺乳期乳頭有分泌物，表明乳腺導(dǎo)管病變，若為血性分泌物乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌 棕褐色溢液乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳房囊性增生病 黃綠色溢液乳房囊性增生、偶見于乳癌 乳腺癌體征：乳房局限性隆起或凹陷，皮膚水腫（炎癥、淺表淋巴管被乳癌堵塞后局部淋巴性水腫）、毛囊下限呈橘皮狀、乳頭上牽或內(nèi)陷,觸診：被檢者取座位，雙臂高舉或叉腰，檢查者以并攏的手掌略施力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動的方式觸診，先檢查健側(cè)，再檢查患側(cè)。順序為外上-外下-內(nèi)下-內(nèi)上-中央，然后檢查腋窩、鎖骨上淋巴結(jié) 左乳房：順時針方向 右乳房：逆時針方向 觸診時注意乳房的質(zhì)地、彈性、有無壓痛及腫塊等 正常：觸診時柔軟有彈性、可有顆粒及堅韌感，無壓痛。妊娠期乳房脹大而柔韌，哺乳期可有結(jié)節(jié)感,異常： 硬度增加，彈性減退皮下組織受腫瘤或炎癥浸潤 乳頭失去彈性乳暈下癌 壓痛炎癥、月經(jīng)前或乳腺囊性增生 腫塊注意部位、大小、外形、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度，多見于乳癌、乳房纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭瘤、乳房肉瘤、乳房囊性增生、結(jié)核、慢性膿腫、乳管堵塞 良性-較小，形狀規(guī)則，表面光滑，邊界清楚，不硬，不粘連 惡性-形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯，質(zhì)