1、擬調(diào)查發(fā)熱的臨床診斷和常用抗菌藥物的特點(diǎn)，林世忠，福建省福清醫(yī)院，概述，1。發(fā)熱的定義：發(fā)熱：指人體對(duì)病理性體溫升高引起的致病因素的全身反應(yīng)。當(dāng)體溫超過正常體溫范圍或兩天之間的溫差大于1時(shí)，稱為發(fā)燒。正常人體溫范圍：口腔溫度(舌下測(cè)量)36.337.21直腸溫度(肛門測(cè)量)36.537.71腋窩溫度(腋窩測(cè)量)36.037.01。概述，2。待調(diào)查發(fā)熱的定義：待調(diào)查發(fā)熱也稱為不明原因發(fā)熱(FUO)。(1)發(fā)熱持續(xù)23周以上；(2)。體溫幾次超過38.5度；(3)。在完成病史詢問、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后，無法確認(rèn)診斷(1周內(nèi))。發(fā)熱機(jī)理和體溫調(diào)節(jié)設(shè)定點(diǎn)理論：各種病原微生物及其毒素、抗原抗體復(fù)合

2、物、炎癥或某些化學(xué)物質(zhì)等外源性熱源通過作用于體內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性發(fā)熱因子，間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中心，使體溫調(diào)節(jié)中心的體溫設(shè)定點(diǎn)水平升高，導(dǎo)致體溫產(chǎn)生增加，但散熱不能相應(yīng)增加或減少，使體溫升高超出正常范圍。發(fā)熱的機(jī)理和發(fā)熱的原因。(1)病因?qū)W分類：根據(jù)不同的病因可分為兩類：感染性疾病和非感染性疾病。1、傳染病：包括病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原生動(dòng)物和其他病原微生物。發(fā)燒的原因。非傳染性疾?。?1)腫瘤疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤，如惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。實(shí)體瘤如原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。(2)血管結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑

3、狼瘡、成人斯蒂爾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織疾病等常見??；少見的有皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、韋格納肉芽腫等。(3)其他疾病：如藥物熱、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能性發(fā)熱、假性發(fā)熱等。發(fā)熱的病因；(2)原因的分布和構(gòu)成；(1)傳染?。?1)FUO成人的前四位傳染病是肺結(jié)核、傷寒、局部膿腫和敗血癥，占64.7%。(2)老年人FUO病的感染原因是局部膿腫、肺結(jié)核和敗血癥。2.腫瘤疾病：(1)FUO成人前四位腫瘤病因是惡性組織細(xì)胞增生癥、惡性淋巴瘤、急性白血病和原發(fā)性肝癌，占77.3%。FUO老年人的腫瘤病因是實(shí)體瘤，其次是惡性淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞增生癥。3

4、.血管結(jié)締組織疾病：(1)成人前四位病因是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和成人斯蒂爾病，占71.8%。(2)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎在老年人中是第一位的。4.其他疾?。核幬餆岷凸δ軣岷艹Ｒ?。1.一定程度的傳染性發(fā)熱可以提高機(jī)體的防御能力，如增強(qiáng)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能、增加抗體產(chǎn)生和增強(qiáng)肝臟解毒功能，有利于機(jī)體克服致病因素。2.過度或長期發(fā)燒對(duì)身體不利。除了防御反應(yīng)減弱外，它還會(huì)導(dǎo)致能量和維生素的過度消耗、代謝紊亂以及組織和器官的功能障礙。3.非傳染性發(fā)熱大多對(duì)身體有害，但它會(huì)消耗身體。發(fā)熱調(diào)查的診斷思路和步驟：1 .確定是否有發(fā)燒；2.區(qū)分器質(zhì)性發(fā)熱和功能性發(fā)熱；3.區(qū)分傳染性發(fā)熱和非傳染性發(fā)熱；4

5、.病因診斷；待調(diào)查發(fā)熱的診斷思路和步驟；(1)確定是否有發(fā)熱；1.當(dāng)口腔溫度超過37.3，肛門溫度超過37.7，腋窩溫度超過37，排除生理因素和測(cè)量方法誤差時(shí)，診斷發(fā)熱。2.生理溫度升高的常見原因：飲食：可使體溫升高0.20.7度；鍛煉：劇烈運(yùn)動(dòng)可以使體溫升高1.5度；懷孕：在懷孕的前三個(gè)月，可能會(huì)有持續(xù)的低燒；月經(jīng)：月經(jīng)前低燒；高溫環(huán)境；生理壓力：緊張、焦慮等。主要溫度上升：原因不明，這在女性中更常見。發(fā)熱的診斷思路和步驟需要研究。(2)區(qū)分器質(zhì)性發(fā)熱和功能性發(fā)熱：1 .器質(zhì)性發(fā)熱：有病理因素，主要是熱原間接或直接作用于下丘腦溫度調(diào)節(jié)中心，使溫度調(diào)節(jié)中心的溫度設(shè)定點(diǎn)水平升高，導(dǎo)致產(chǎn)熱增加，但

6、散熱不能相應(yīng)增加或減少，體溫升高。其特點(diǎn)是：體溫普遍較高，達(dá)38，常伴有相應(yīng)的組織器官病變、臨床表現(xiàn)損傷和實(shí)驗(yàn)室檢查異常。2.功能性發(fā)熱：主要由自主神經(jīng)功能障礙引起，影響正常體溫調(diào)節(jié)過程，即產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。其特征是低熱，很少超過38，經(jīng)常伴有自主神經(jīng)功能障礙的其他表現(xiàn)。除了排卵后低熱、妊娠低熱和高溫環(huán)境引起的生理性低熱外，常見的功能性低熱包括：(1)原發(fā)性低熱：自主神經(jīng)功能障礙引起的體溫調(diào)節(jié)障礙或身體異常；低燒可以持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，有規(guī)律的熱模式和溫度波動(dòng)在0.5。(2)感染后低熱：病毒、細(xì)菌、原蟲等病原微生物引起發(fā)熱后，低熱并未消失，但原感染已恢復(fù)，這可能與溫度設(shè)定點(diǎn)的溫度調(diào)節(jié)中心功

7、能尚未恢復(fù)有關(guān)。如傷寒治愈后低燒。(3)夏季低熱：低熱多見于幼兒，由于溫度調(diào)節(jié)中心功能不完善，夏季低熱較弱，常發(fā)生于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全。它的特點(diǎn)是低燒只在夏天出現(xiàn)，在涼爽的秋天后會(huì)自行消退，所以每年都會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)幾年后會(huì)自行痊愈。擬調(diào)查發(fā)熱的診斷思路和步驟，(3)區(qū)分傳染性和非傳染性發(fā)熱1。傳染性發(fā)熱的特征：發(fā)病急，伴有寒戰(zhàn)或無寒戰(zhàn)；經(jīng)常有感染和中毒的癥狀；通常有局部感染的癥狀和體征；常伴有外周血圖像異常改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加或減少；四唑藍(lán)試驗(yàn)(NBT):如果中性粒細(xì)胞的NBT減少超過20%，則表明是細(xì)菌感染，這有助于區(qū)分病毒感染和非傳染性發(fā)熱；c反應(yīng)蛋白測(cè)定：細(xì)菌感染和風(fēng)濕性疾病的陽性指

8、征；大多數(shù)陰性是病毒感染或非傳染性發(fā)熱。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶評(píng)分：正常值為0.37，越高越有利于細(xì)菌感染的診斷。發(fā)熱的診斷思路和步驟有待研究，2 .非傳染性發(fā)熱的特點(diǎn)：一般發(fā)熱時(shí)間較長，往往超過2個(gè)月，且時(shí)間越長，可能性越大；長期發(fā)熱，但一般較好，無明顯感染和中毒癥狀。常伴有貧血、無痛性淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。血管結(jié)締組織疾病引起的發(fā)熱通常伴有皮疹和多器官損傷。腫瘤發(fā)熱患者通常伴有原因不明的體重減輕。擬調(diào)查發(fā)熱的診斷思路和步驟；4.病因診斷：(1)診斷的基本原則：“一、常見、多、可治療和器質(zhì)性疾病”。(2)診斷方法：詳細(xì)詢問病史、全面細(xì)致的體格檢查、選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的診斷治療。發(fā)熱的診斷

9、方法有待研究。(1)詳細(xì)詢問病史和全面細(xì)致的體檢：全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的病史是做出正確診斷的關(guān)鍵。體檢數(shù)據(jù)相對(duì)客觀，往往可以證實(shí)病史中的陳述，發(fā)現(xiàn)病史中的遺漏。準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)的物理有或沒有前驅(qū)癥狀；發(fā)燒的方式有快有慢；發(fā)熱的程度和規(guī)律(熱型)；發(fā)燒的伴隨癥狀和意識(shí)癥狀；從發(fā)熱到就診的診療；退燒藥、抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用。待調(diào)查發(fā)熱的診斷方法，此外，個(gè)人既往病史(病史、手術(shù)史、創(chuàng)傷史、藥物過敏史、輸血史、疫苗接種史等。)、家族史(家庭成員中是否有類似疾病或特殊疾病)、個(gè)人生活史(生活和工作環(huán)境、飲食習(xí)慣和愛好、寵物護(hù)理和動(dòng)物接觸、傳染性病人或類似病人的接觸史等。)不容忽視，發(fā)熱的病史

10、線索有待調(diào)查，藥物或毒物接觸史：藥物熱，煙霧熱蜱接觸史：間歇性發(fā)熱，落基山斑疹熱，萊姆病動(dòng)物接觸史：鸚鵡熱，鉤端螺旋體病，布魯氏菌病，弓形體病，貓搔熱，Q熱，兔咬肌痛旋毛蟲病，亞急性心內(nèi)膜炎，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，風(fēng)樣過，家族性地中海熱，多發(fā)性肌炎頭痛間歇性發(fā)熱。落基山斑疹熱精神障礙：肌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、布魯氏菌病、傷寒、艾滋病毒、待調(diào)查發(fā)熱的病史線索、干咳：結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺腫瘤、落基山斑疹熱、急性風(fēng)濕熱或視力異常：短暫性動(dòng)脈炎(栓塞)、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇性發(fā)熱、腦膿腫、大動(dòng)脈炎消費(fèi)：腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、

11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)傳等。間歇性發(fā)熱、膽囊炎和背痛：布魯氏菌病、亞急性心內(nèi)膜炎、頸痛、亞急性甲狀腺炎、短暫性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎，發(fā)熱相關(guān)因素與疾病病因的關(guān)系，(1)發(fā)病率：一般傳染病多為急性，尤其是細(xì)菌性和病毒性感染；除了典型的傷寒和肺結(jié)核。非傳染性疾病的發(fā)病率相對(duì)較低。惡性組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等?？杀憩F(xiàn)為發(fā)病突然、病情危險(xiǎn)、發(fā)熱相關(guān)因素與疾病病因?qū)W的關(guān)系，(2)發(fā)熱類型：漏診發(fā)熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛豫發(fā)熱：傷寒緩解、出血熱、敗血癥、敗血癥、肝膿腫、重癥肺結(jié)核、間歇性風(fēng)濕熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯氏菌病波熱：布魯氏菌病耗熱：敗血癥鞍熱：登革熱消退熱：消退熱、 不規(guī)則霍奇金病中暑

12、與疾病病因關(guān)系的一般規(guī)律是，隨著中暑時(shí)間的延長，感染性疾病的可能性逐漸降低，而腫瘤疾病和血管結(jié)締組織疾病的比例相對(duì)增加，且持續(xù)時(shí)間越長，這種趨勢(shì)越明顯。 發(fā)熱病因與年齡和性別的關(guān)系，6歲以下兒童傳染病發(fā)病率最高，尤其是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身性感染；在614歲時(shí)，結(jié)締組織-血管疾病和小腸炎癥疾病開始變得普遍；對(duì)于14歲以上的成年人來說，傳染病仍然占據(jù)首位，但腫瘤疾病的發(fā)病率卻明顯增加。泌尿系感染、血管結(jié)締組織病、膽道感染和肺外結(jié)核在女性患者中較為常見，明顯高于男性患者，但惡性腫瘤、原發(fā)性肝癌、肺結(jié)核、阿米巴肝膿腫等。男性明顯多于女性。伴有癥狀和體征，(1)寒戰(zhàn)：在許多急性疾病中可見到寒

13、戰(zhàn)和高燒，如反復(fù)寒戰(zhàn)和高燒，其大多發(fā)生在細(xì)菌感染的傳播(病原體暫時(shí)侵入血流)、某些并發(fā)癥的發(fā)展階段(如局部膿腫侵入血流)、寄生蟲的自然生物循環(huán)(如瘧疾)或腫瘤壞死、液化和吸收等。一些細(xì)菌感染和瘧疾是臨床上最常見的。罕見：肺結(jié)核、傷寒、立克次體、病毒感染、風(fēng)濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸血反應(yīng)有所區(qū)別(2)面部：傷寒面部、醉酒狀、蝶型紅斑、口周蒼白等。伴有癥狀和體征，(3)皮疹、粘膜皮疹：玫瑰疹、帕氏線、科里奧利斑、劃痕樣出血點(diǎn)等。幾種特征性皮疹：萊姆病、慢性過渡性紅斑性皮肌炎、淡紫色眼瞼、皮下結(jié)節(jié)伴癥狀和體征，(4)淋巴結(jié)腫大：全身淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、肺結(jié)核、兔熱病、弓形蟲病、艾

14、滋病病毒感染、白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。體檢的幾個(gè)要點(diǎn)和要求，不要放過任何可疑的跡象；不要放開任何部分；當(dāng)懷疑是傳染病時(shí)，應(yīng)注意檢查與外界溝通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽、氣道、膽道、尿道和外陰；注意淋巴結(jié)腫大、皮疹、口、咽、甲狀腺、外陰等易被忽視或遺漏的部位的檢查；一些需要注意的重要體征：皮疹、出血點(diǎn)、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、關(guān)節(jié)腫脹、畸形、功能障礙、局部隆起和腫塊、新的心臟雜音、肺部羅音、局部疼痛等。選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查、檢測(cè)手段的針對(duì)性應(yīng)用和準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果有助于疾病的診斷。常規(guī)檢查項(xiàng)目：血液、尿液和糞便常規(guī)檢查、血液生化、胸部x光和

15、腹部b超。選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查，1。疑似傳染病：(1)炎癥標(biāo)志物檢查：白細(xì)胞總數(shù)和分類、血沉、C反應(yīng)蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和血清銅藍(lán)蛋白；(2)病原學(xué)檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學(xué)聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)等。(3)血清學(xué)檢查：檢測(cè)各種病原微生物的抗原和抗體。(4)皮內(nèi)試驗(yàn)：結(jié)核菌素試驗(yàn)、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗(yàn)、布魯氏菌病皮內(nèi)試驗(yàn)、肺吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)、血吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)和華支睪吸蟲皮內(nèi)試驗(yàn)。(5)影像學(xué)檢查：b超、電腦斷層、核磁共振、x光等。選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查。疑似腫瘤疾?。?1)影像學(xué)檢查：b超、CT、MRI、x光、正電子發(fā)射斷層掃描、胃腸鋇餐、血管造影、尿路造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、正電子

16、發(fā)射斷層掃描等。(2)內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、胸腔鏡、腹腔鏡等。(3)腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白：原發(fā)性肝癌和生殖細(xì)胞癌。癌胚抗原：消化道癌、肺癌和乳腺癌。糖鏈抗原19-9(CA19-9):胰腺癌、膽管癌、腺管癌。糖鏈抗原50(CA50):胰腺癌、膽管癌、腺管癌。糖鏈抗原242(CA242):胰腺癌、膽管癌和結(jié)腸癌。糖鏈抗原125(CA125):卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、胸腹癌。糖鏈抗原15-3:乳腺癌和卵巢癌。糖鏈抗原72-4(CA72-4):卵巢癌和胃癌。鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原：宮頸癌、非鱗狀細(xì)胞癌、食道癌和喉癌。前列腺特異性抗原：前列腺癌。病理檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、淋巴、皮膚、骨髓和

17、其他器官的活組織檢查。免疫組織化學(xué)檢查。懷疑為血管結(jié)締組織病，(1)抗核抗體試驗(yàn)：抗核抗體總試驗(yàn)ds-DNA抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗組蛋白抗體：藥物性系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。抗SM抗體：SLE抗U1-RNP抗體：MCTD，SLE抗SS-A抗體：SS，SLE抗SS-B抗體：SS，SLE抗SCI-70抗體：PSS抗PM-1抗體：PM，DM抗JO-1抗體：PM，DM (2)，免疫學(xué)檢查：類風(fēng)濕因子：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA):免疫球蛋白：蛋白質(zhì)電泳：免疫復(fù)合物：補(bǔ)體：外周血異常改變的臨床意義，外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞總數(shù)在大多數(shù)細(xì)菌感染中增加；病毒感染患者外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞總數(shù)下降最多。然而，外周血中被支原體、衣原體和立克次體感染的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞總數(shù)大多正常。然而，在某些傳染病中，外周血象變化異常。(1)外周血白細(xì)胞減少的細(xì)菌感染：傷寒；肺結(jié)核；布魯氏菌??；一些革蘭氏陰性桿菌敗血癥；(2)病毒感染伴外周血白