1、電除顫和人工心臟起搏、電除顫和電復(fù)律、電除顫和電復(fù)律利用大功率短時電脈沖穿過細(xì)胞壁或直接穿過心臟，使所有心肌纖維在短時間內(nèi)瞬間同時去極化，阻斷折返通路，消除異位興奮病灶，竇房結(jié)恢復(fù)對心律的控制，恢復(fù)正常竇性心律。用來消除心室顫動。具有見效快、療效顯著的特點(diǎn)。這對搶救急性快速性心律失常具有重要意義。1.定義：電除顫是利用大功率、短時間的電脈沖穿過細(xì)胞壁或直接穿過心臟，在短時間內(nèi)同時對所有心肌纖維進(jìn)行瞬間去極化，中斷折返通路，消除異位興奮病灶，使竇房結(jié)重新控制心律，恢復(fù)正常竇性心律。用來消除心室顫動。具有見效快、療效顯著的特點(diǎn)。這對搶救急性快速性心律失常具有重要意義。適應(yīng)癥，電除顫：心室顫動和撲動

2、。(2)電復(fù)律1室性心動過速。2例室上性心動過速。3.預(yù)激綜合征伴心動過速。4心房顫動和撲動：(1)心房顫動長期不發(fā)生，病程不超過半年，心室率快；(2)二尖瓣病變術(shù)后3-4周房顫未消失；(3)甲狀腺功能亢進(jìn)伴心房顫動。5.處于危急狀態(tài)且不能通過心電圖立即識別的快速心律。3.禁忌癥：1房顫已超過1-2年，復(fù)律后可能有更多并發(fā)癥；2 .心房顫動未經(jīng)洋地黃治療，心室率一直很慢(50-60倍)，或洋地黃中毒引起的心房顫動；伴有高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心房顫動；房顫不能耐受普魯卡因胺和奎尼丁治療或不具備長期藥物維持治療條件；5.心臟功能極差且無法忍受外科治療的患者；水、電解質(zhì)和酸堿平衡

3、嚴(yán)重失衡，尤其是低鉀血癥和低鎂血癥。(1)儀器準(zhǔn)備目前臨床上使用的除顫器有很多種，一般由電極、存儲和放電、同步或異步觸發(fā)、心電圖儀、記錄儀和電源組成。4.操作方法(2)操作要點(diǎn)1異步電除顫：僅適用于心室顫動和心室撲動。此時，病人正處于生命垂危的階段，所以有必要爭分奪秒地?fù)尵炔∪耍恍枰貏e的準(zhǔn)備。據(jù)統(tǒng)計(jì)，心室顫動4分鐘內(nèi)除顫患者的存活率可達(dá)50%，而4分鐘后除顫患者的存活率低于5%，因此除顫越快越好。(1)除顫前，打開除顫器電源，連接心電示波器；(2)如果是細(xì)微震顫，首先給予0.1毫克腎上腺素，使其變?yōu)榇终痤潯?3)靜脈注射利多卡因(50-100毫克)或甲苯磺酰溴銨(250毫克)，以提高心室

4、顫動的閾值，并防止成功除顫后的顫動復(fù)發(fā)。(4)操作者在電極板上均勻涂上導(dǎo)電膏或用幾層鹽水浸泡過的紗布包裹，將陰極放在心尖區(qū)，陽極放在胸骨右緣第二肋間隙或胸骨柄上；(5)選擇異步按鈕，將其充電至所需功率，并開始放電。出院時可以看到病人身體和四肢的瞬間抽搐。在心室顫動的情況下，第一次除顫充電是200焦耳，但是如果無效，可以增加到300焦耳。當(dāng)它失效或翻轉(zhuǎn)并再次反彈時，它將增加到360焦耳。(6)心電圖示波器可以判斷患者的心律是否轉(zhuǎn)為竇性心律。每次除顫前應(yīng)給予利多卡因，利多卡因應(yīng)用于靜脈滴注維持以防止再纖維性顫動。利多卡因的靜脈注射速度不應(yīng)超過50毫克分鐘。靜脈滴注速率為2-4毫克。同步復(fù)律適用于除

5、心室顫動和室性心動過速以外的各種快速異位心律失常注射時讓患者計(jì)數(shù)，當(dāng)患者停止計(jì)數(shù)并處于朦朧狀態(tài)時，睫毛反射消失，可進(jìn)行電復(fù)律；安裝電極板(位置與異步除顫相同)，將其充電至所需能量，并按下同步按鈕為其供電。不同心律失常電功率的選擇：心房顫動200-300J心房撲動25-75J室上性心動過速50-100J室上性心動過速100-200J，應(yīng)注意(1)為減少心肌損傷，每次電復(fù)律的間隔為2-3分鐘，如果重復(fù)2-3次無效，則不建議繼續(xù)轉(zhuǎn)換。(2)復(fù)律成功后，監(jiān)測血壓、心率和心律的變化，臥床一天。電復(fù)律的并發(fā)癥及其治療。1.局部皮膚燒傷與電極接觸的局部皮膚可能有輕度紅斑，一般不需要特殊治療，2-3天后自然消

6、退。2電復(fù)律后，心臟轉(zhuǎn)為正常節(jié)律，這可導(dǎo)致心房血栓脫落并導(dǎo)致栓塞，栓塞通常發(fā)生在復(fù)律后24-48小時或兩周內(nèi)。對于過去有栓塞史的患者，可在復(fù)律前后進(jìn)行抗凝治療。3心律失常在心臟復(fù)律后出現(xiàn)得更快，大多數(shù)在幾秒鐘內(nèi)恢復(fù)正常，無需特殊治療。如果它沒有消失，服用藥物。4急性肺水腫電擊后由于心房功能障礙，心輸出量減少，因此急性肺水腫可在復(fù)律后1-3小時發(fā)生。根據(jù)急性左心衰竭。5.其他偶發(fā)性心肌損傷、心肌酶升高、血壓下降等。人工心臟起搏器，簡稱起搏器，由脈沖發(fā)生器和起搏電極組成。脈沖發(fā)生器發(fā)出一定頻率、幅度和形式的電脈沖，通過電極刺激心臟，使心臟有規(guī)律地收縮。緊急心臟起搏的指征：(1)以下緩慢心律失常緊急

7、發(fā)生，導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙、暈厥先兆、暈厥甚至阿倫尼烏斯綜合征。(1)高房室傳導(dǎo)阻滯：雙束支傳導(dǎo)阻滯和三束支傳導(dǎo)阻滯；(2)竇房結(jié)功能障礙常表現(xiàn)為嚴(yán)重的竇性心動過緩(心率40分鐘)、竇房結(jié)阻滯、竇性停搏和心動過緩；(3)心房撲動或心房顫動，心室率低或心搏間期長；1.急性心肌梗死；2.急性心肌炎；3.藥物中毒；4.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；5.心臟手術(shù)后，(2)單純快速性心律失常、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性心房撲動，甚至陣發(fā)性室上性心動過速和其他快速性心律失常，如果藥物治療或直流電復(fù)律無效，或者如果應(yīng)用心肌抑制藥物有顧慮且不適合直流電復(fù)律，則使用緊急臨時起搏刺激復(fù)律是可行的。對于室上性快速心律失常

8、，快速心房起搏被用作超速抑制。對于室性心動過速，如果房室傳導(dǎo)功能正常，心房超速抑制應(yīng)是安全的首選。否則，快速心室起搏可用作超速抑制。第二，對緊急心臟起搏方法的要求是及時、可靠、簡單、可耐受、并發(fā)癥少、可靠和易于觀察。靜脈右心室起搏要求導(dǎo)管電極牢固固定。(1)無創(chuàng)心臟起搏原理：強(qiáng)電流作用于胸壁后，少量電流到達(dá)心臟，刺激心臟去極化和收縮。特點(diǎn)：它由一個脈沖發(fā)生器和一根連接大面積附著電極的電纜組成。經(jīng)胸壁無創(chuàng)心臟起搏的血流動力學(xué)效應(yīng)與有創(chuàng)心臟起搏相似。優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，易于掌握，快速安全，省時經(jīng)濟(jì)，不受地點(diǎn)限制，無侵入性起搏的危險(xiǎn)和并發(fā)癥。目前使用的有三種類型：第一類：起搏器只有起搏功能；第二類：起搏

9、器具有心電監(jiān)護(hù)功能；第三類：起搏器具有起搏器、心電監(jiān)護(hù)和除顫器的功能；無創(chuàng)心臟起搏用于以下情況：靜脈心臟起搏時間太短、無條件、不可能或危險(xiǎn)。如在院外急救過程中，病人的病情危重不宜移動，全身感染，低我(3)電極放置為首選，負(fù)極放置在左胸、劍突和左胸之間，相當(dāng)于心電圖的V2和V5位置；正極放在背部，左肩胛骨下，脊柱旁邊。或者負(fù)極置于左胸第四肋間部和左腋中線，正極置于右胸鎖骨下部。起搏參數(shù)的設(shè)定，脈沖寬度一般為20-40ms；脈沖幅度為30-60mA；起搏期間必須進(jìn)行連續(xù)心電圖監(jiān)測；起搏的有效性能：QRS復(fù)合波變寬，T波變高，這類似于通過靜脈的暫時或永久心臟起搏模式。有些表現(xiàn)不清楚，只有QRS復(fù)雜的

10、形態(tài)變化。在機(jī)械或心室捕獲期間，心輸出量增加，脈搏可及，血壓升高，意識逐漸恢復(fù)，紫紺消退，皮膚溫度升高。無創(chuàng)心臟起搏的并發(fā)癥主要是對電刺激不耐受；一些患者在電極部位皮膚發(fā)紅；侵入性心臟起搏，起搏類型(1)心室起搏；(2)心房起搏；(3)雙腔起搏；起搏系統(tǒng)的組成，包括導(dǎo)管電極和體外脈沖發(fā)生器。心室起搏電極有兩種，通常是硬的和頂部帶有氣囊的浮動導(dǎo)管電極。前者需要在x光透視下操作，以便安全和精確定位。定位后，導(dǎo)管電極仍保持一定的韌性，臨時起搏功能相對穩(wěn)定。球囊漂浮導(dǎo)管電極可以在沒有x光透視的情況下操作，特別是在緊急情況下。電極靜脈植入的方式一般為鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、左肘靜脈或股靜脈。經(jīng)鎖

11、骨下靜脈或頸靜脈插管有些困難和危險(xiǎn)，但導(dǎo)管電極固定相對牢固，脫位率低。股靜脈植入相對安全，但容易造成局部污染。左肘靜脈植入方式影響肢體運(yùn)動，容易脫臼。手術(shù)步驟(以右股靜脈為例)，患者仰臥，局部皮膚準(zhǔn)備，碘伏消毒，無菌毛巾。局部麻醉后，用左手手指定位右股動脈，用帶針芯的粗套管針沿其內(nèi)側(cè)穿刺右股靜脈。針芯拔出后，靜脈血慢慢流出。將導(dǎo)絲從套管的針孔引入，軟端在前，然后拔出套管針，沿導(dǎo)絲慢慢將雙層套管插入股靜脈，拔出導(dǎo)絲和內(nèi)套管。將導(dǎo)管電極從外套管送入右股靜脈，在x光透視下將導(dǎo)管電極送入右心腔。心室起搏通常將電極的尖端置于右心室的頂端。心房起搏位于右心房。嚴(yán)格的閾值測試，調(diào)整導(dǎo)管電極位置，獲得滿意的起搏和傳感參數(shù)。所需電壓：起搏心室1.0V，心房1.5V；靈敏度：r波5.0mV，p波2.5mV；心肌阻抗為500-9000。如果病人醒著，告訴他深呼吸并咳嗽，觀察導(dǎo)管電極不動，表明固定牢固。導(dǎo)管電極通過皮下縫合固定，穿刺部位無菌包裹。臨時起搏可以通過將導(dǎo)管電極的遠(yuǎn)端與體外脈沖發(fā)生器連接來實(shí)現(xiàn)。起搏電壓一般為閾值電壓的2-3倍，起搏頻率根據(jù)需要選擇。拍胸片以