1、個險核保規(guī)則,深圳分公司營運部 2010.8年版,（一）壽險風險保額:對某一壽險險種而言，被保險人在保險期限內因身故給付的最高保險金額稱為壽險風險保額。 （二）意外險風險保額:對某一意外險險種而言，被保險人在保險期限內因意外身故給付的最高保險金額。 （三）重大疾病風險保額:對于某一包含有重疾保險責任的險種（如：附加終身重大疾病保險）而言，在保險期限內，因被保險人患重大疾病而給付的最高保險金額。 （四）人身險風險保額:是指被保險人在本公司購買的各有效保險單的累計壽險風險保額、重大疾病風險保額及意外險風險保額的合計（不含醫(yī)療類、意外醫(yī)療險保額）。 （五）基本保額: 指參考保險合同條款規(guī)定的各險種保

2、單上載明的保險金額。 （六）高保額件：指某一被保險人在本公司購買的所有有效保險單和正在申請的投保單中累計人身險風險保額50萬的保件。,名詞釋義,成年人最高累計重大疾病風險保額不超過80 萬元，累計豁免險風險保額最高不超過50萬元。 主險最低投保的基本保險金額：1 萬元，超過部分為1 千元的整數倍（不含住院醫(yī)療類或意外醫(yī)療類險種） 生命住院費用補償醫(yī)療保險B/C款：保費要求1000-30000元 附加意外住院補償醫(yī)療保險：保費要求5000-50000元 住院補貼類醫(yī)療保險（元/日）：保費要求20-200元 附加意外門急診保險：保費要求2000-10000元,保額規(guī)定,一、保險利益,（一）投保人規(guī)

3、定 1. 18周歲以上（含18周歲），具有完全民事行為能力的公民可以作為投保人； 2.16-17周歲未成年人，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為具有完全民事行為能力，可作為投保人； 以下人員不得作為投保人： 1.無民事行為能力和限制民事行為能力的人，如智力低下、精神病患者； 2.未成年人（不包括16-17周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的）,（二）被保險人與投保人的關系 本人、配偶、子女、父母； 有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)關系的家庭成員、近親屬； 與投保人有勞動關系的勞動者； （三）受益人 由被保險人或者投保人指定，投保人指定受益人時須經被保險人同意。被保險人為非完全民事行為能力人的，需由其監(jiān)護人指定

4、受益人。投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險時，不得指定被保人及其近親屬以外的人為受益人。,一、保險利益,（一）保額、保費與收入規(guī)定 1.保費與收入的配比 投保人每年所交保險費（包括所有生效的保單及正在投保的新單），不應超過稅后年收入的30%；躉交除外。,二、財務核保,2.保額與收入的配比 被保險人的累計人身險風險保額（應包括在其他公司購買的所有保險）與其年收入的關系如下表：,三、特殊人群投保規(guī)則,（一）未成年人 1.投保資質 投保人應為未成年人的父母或監(jiān)護人，如投保人為父母以外的其他人，必須經被保險人的父母或監(jiān)護人書面同意-簽署未成年人投保聲明書 如被保險人為不滿10周歲的未成年人，投

5、保含有身故保險金給付責任的保險時，投保人必須為父母或其他監(jiān)護人； 如為父母以外的其他監(jiān)護人，需提供由法院或民政部門或當地戶籍所在地派出所出具的監(jiān)護證明原件； 2.投保資料 未成年人投保時必須提供身份證復印件、戶口薄復印件、出生證明復印件中的任一項，其中出生證明僅適用于3周歲以下（不含3周歲）未成年人。 3周歲以下兒童（不含3周歲）投保必須提供“兒童保健手冊”或“疫苗接種證”，無“兒童保健手冊”或“疫苗接種證”者需提供出生證明。 疫苗接種證內必須包括兒童健康狀況內容,未成年人投保聲明書,三、特殊人群投保規(guī)則,（一）未成年人 3.未成年人投保累計風險保額限制： 未成年人的身故金超過保監(jiān)局規(guī)定的10

6、萬元需提供： 人身保險合同未成年人特別約定,未成年人投保特別約定,三、特殊人群投保規(guī)則,（二）成年學生 成年學生指超過18歲仍就讀者，不含軍校、警校、體校等特殊學校學生； 累計人身險風險保額不得超過50萬，如其父母在本公司擁有保險，可放寬至100萬，但不得超過其父母的累計人身風險保額，其中純壽險（如至惠）+純意外險（如至安、附加意外傷害/B）不得超過30萬； （三）收養(yǎng)子女 有合法收養(yǎng)證明的，或收養(yǎng)子女已入收養(yǎng)人戶口的，可以投保； （四）家庭主婦 累計人身險風險保額不得超過30萬，如其配偶在本公司擁有保險，可放寬至50萬，但不得超過其配偶的累計人身風險保額，其中純壽險（如至惠）+純意外險（如至

7、安、附加意外傷害/B）不得超過30萬； 需提供家庭主婦問卷 （五）離退休人員 累計人身險風險保額不得超過50萬，純壽險+純意外險不得超過30萬；,家庭主婦問卷,三、特殊人群投保規(guī)則,（六）軍人 對于我司職業(yè)代碼表中，列明拒保的軍人暫不受理投保申請；未列明拒保的軍人投保，累計人身險風險保額達到30萬元時，核保員將進行個案審核，視具體情況進行承保限制。 不受理住院醫(yī)療保險和意外傷害醫(yī)療保險。 （七）孕婦 累計壽險、重疾風險保額不得超過30萬； 醫(yī)療險和意外傷害保險須延期至分娩一個月后再度受理; 孕期28周者，需提供圍產期手冊及產前檢查報告，核保人員根據實際情況要求客戶進行體檢； 孕期28周者，需延

8、期至分娩后一個月后投保。,三、特殊人群投保規(guī)則,（八）下崗、待業(yè)人員 無收入下崗、待業(yè)人員，累計最高人身險風險保額為5萬元； （九）殘疾人員 殘疾限定：殘疾發(fā)生在2年（含）以上且部位及程度己固定，無相關其他疾病或后遺癥； 從事第五、六類職業(yè)者，不予承保； 投保時需提供殘疾人問卷； 智力障礙或精神分裂癥（包括癡呆或精神后遺癥）等客戶會被拒保。,三、特殊人群投保規(guī)則,（九）殘疾人員 殘疾人員投保限額及體檢規(guī)定（*代表要體檢的項目）,四、高額件,（一）定義 高保額件：指某一被保險人在本公司購買的所有有效保險單和正在申請的投保單中累計人身險風險保額50萬的保件； （二）審核要求： 不得提前預收保費（包

9、括收取現金或簽署銀行轉帳授權書）；如已簽署，總公司則下發(fā)照會要求作廢轉賬授權書，客戶需回復照會，簽署變更補充聲明，確認投保時提交的轉賬授權書作廢；再重新簽署一份銀行轉賬授權書； 同時提交由投保人及被保險人簽署的財務問卷 營銷員提交高額件業(yè)務員報告書 參照高保額件財務核保表，根據核保人員具體要求提供收入證明資料,高額業(yè)務員報告書,財務問卷,四、高額件,（三）高額件財務核保表 被保險人累計人身險風險保額所需提供的資料如下表所示,四、高額件,（三）高額件財務核保表 其它有效財務資料：,直接財務資料為主、間接財務資料為輔 資料的有效期：財務狀況問卷為六個月；高額件業(yè)務員報告書為三個月；其他有效財務資料

10、為一年；,五、職業(yè)核保,從事五、六類職業(yè)的人員投保需填寫高風險職業(yè)問卷，投保限額見下表：,高風險職業(yè)問卷,高風險職業(yè)問卷,請逐條回答下列問題，并將答案寫在相應問題后面。,投保人 / 當事人聲明： 本人謹此代表本人及當事人聲明及同意：對此問卷的各項要求均已了解，所填各事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為簽發(fā)保單和保全、理賠批單的依據，并與投保單保全、理賠批單一起作為保險合同的組成部分。,六、地域核保,投保前提： 1.被保險人需在投保地居住工作半年以上，有固定的工作及住所； 2.投保人或被保人有一方為異地者不予受理； 異地者：指非當地戶口且未在當地工作或居住6個月以上的人員； （一）

11、境外人員核保 提供資料：外籍人士問卷、有效證件復印件（護照、臺胞證、回鄉(xiāng)證等） 承保限制：外籍人士投保重疾險時，需依據2006年中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會共同制定的重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范確定，并簽署重大疾病保險投保提示；醫(yī)療險責任范圍僅限于中華人民共和國境內大陸地區(qū)。,七、地域核保,（二）出境人員核保 1.需填寫離開本地人員問卷 2.純壽險及純意外險累計風險保額不得超過50萬 3.如被保人是5類以上職業(yè)（含5類）或一直在世界各地工作的，拒保； 4.不接受現已在國外的人員投保。 5.投保時已明確有出國意向的人員，核保員會對出國原因、所去國家等情況進行綜合評估后再出具是否接受承保的決定

12、。,八、醫(yī)療核保,2.壽險、重大疾病保險體檢標準 （1）體檢保額說明 累計體檢保額=本次投保的壽險風險保額+在本公司投保生效的壽險風險保額+累計重疾險風險保額 累計重疾險風險保額=本次投保的重疾險風險保額+在本公司投保生效的重疾險風險保額 （2）累計體檢保額達到需體檢額度或單獨重疾險風險保額達到需體檢額度時，取較嚴格的；,八、醫(yī)療核保,（3）體檢表,體檢項目分五級，每級所包含的內容如下： T1：物理體檢、尿檢+靜止心電圖 T2：T1+ 血液檢查(HbsAg、ALT、AST、Glu、HDL、CHO、TG、r-GT) 、血常規(guī) T3：T2+ 血液檢查（乙肝二對半、AKP、TBIL 、DBIL、TP

13、、A/G）、腎功能（BUN、Cr）、腹部（婦科）B超（說明：腹部B超所含項目為：肝、膽、脾、雙腎） T4：T3+血液檢查HCV-抗體、HIV、HBA1C （糖化血紅蛋白）、胸片 T5：T4+血液檢查AFP、CEA、肺功能、運動平板心電圖,以任何理由拒絕體檢的投保申請，均不被公司接受，其今后的任何投保申請均須參加體檢。 體檢報告：由本公司與醫(yī)院的專職聯(lián)系人直接從定點醫(yī)院領取。 體檢費用：客戶根據由本公司簽發(fā)的體檢通知單到本公司指定醫(yī)院進行指定項目范圍內的體檢，除有特殊說明以外，一律免費，如客戶自行要求增加的體檢項目，費用自理。如果檢查結果完全正?；蛘吆吮Q定并未因體檢結果而作任何調整的，而被保險

14、人/投保人不投保，如公司已經墊付了體檢費的，將從客戶或銷售人員的費用中扣回。,體檢相關規(guī)定,常見拒保疾病,1)癲癇、智力發(fā)育不全、精神科疾?。òV呆、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等）、腦外傷嚴重后遺癥 2)重度殘疾，如：兩肢以上離斷，手指缺失四指以上而從事危險工作者 3)惡性腫瘤 4)慢性酒精中毒 5)肝硬化、慢性活動性肝炎 6)嚴重糖尿病 7)尿毒癥 8)腦血管病，如腦血管畸形、腦出血、腦梗塞等 9)嚴重高血壓（收縮壓180mmHg ，或舒張壓110mmHg） 10)嚴重的血液病，如重度再生障礙性貧血 11) 中重度心臟病，如嚴重冠心病、心絞痛、心肌梗塞；嚴重的風濕性心臟瓣膜病，嚴重的先天性心臟病等,其他拒保情況,1) 吸毒、性病、愛