1、偏頭痛急性期的治療,宜昌市第一人民醫(yī)院、三峽大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 宋承偉,06:41,1,頭痛部位與疾病的可能關(guān)系,疼痛部位 病因 1、全頭 腦腫瘤、腦出血、顱內(nèi)感染、緊張性頭痛等 2、偏側(cè)頭部 偏頭痛、鼻竇炎性、耳源、牙源性等 3、前頭部 后顱窩腫瘤、叢集性頭痛、鼻竇炎性頭痛等 4、眼部（單或雙側(cè)） 高顱壓頭痛、青光眼、叢集性頭痛等 5、雙顳部 垂體瘤、蝶鞍部附近腫瘤等 6、枕頸部 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、后顱窩腫瘤、頸 性頭痛、緊張性頭痛、高血壓頭痛等。,頭痛發(fā)病快慢與疾病關(guān)系,發(fā)病形式 病因 1、急性頭痛 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死、腦膜炎、癲癇、高血壓腦病、青光眼、腰穿后低顱壓等

2、2、亞急性頭痛 顱內(nèi)占位病變、良性顱內(nèi)壓增高、高血壓性頭痛等 3、慢性頭痛 偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、藥物依賴(lài)性頭痛等,頭痛的國(guó)際分類(lèi),1、原發(fā)性頭痛 偏頭痛 緊張性頭痛 叢集性頭痛 2、繼發(fā)性頭痛 頭頸部外傷 頭頸部血管性病變,非血管性顱內(nèi)疾病 某一物質(zhì)戒斷 感染 內(nèi)環(huán)境紊亂 顏面、五官病變 精神疾病 3、其他,偏頭痛的流行病學(xué)資料,1、患病率：女性 3.3%-32.6%，男性 0.7%-16.1%，可發(fā)生任何年齡，首次發(fā)病在青春期，兒童期4%，男女差別不大，青春期后，女性患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于男性，40歲左右達(dá)到高峰。,2、WTO2001年常見(jiàn)疾病排列，偏頭痛列前20位，嚴(yán)重偏頭痛定為最致殘

3、的4大慢性病之一，其他為癡呆、四肢癱瘓、嚴(yán)重精神病。,偏頭痛的特點(diǎn),1、突然發(fā)作 2、頭痛可以自動(dòng)或藥物緩解，無(wú)后遺癥 3、易復(fù)發(fā)，無(wú)痛間歇期,偏頭痛的分期,1、前驅(qū)期 激惹、疲乏、活動(dòng)少、食欲改變、反復(fù)哈欠、頸部發(fā)硬等 2、先兆期 3、頭痛期 4、恢復(fù)期,偏頭痛的誘發(fā)因素,1、內(nèi)分泌因素 月經(jīng)、排卵、激素等 2、飲食因素 酒精、巧克力、奶酪、味精等 3、心理因素 緊張、焦慮、抑郁等 4、睡眠因素 5、藥物因素 6、自然環(huán)境因素,1、原發(fā)性偏頭痛 2、繼發(fā)性偏頭痛 高血壓、低血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死、藥物等。,偏頭痛：半邊頭痛，少數(shù)前額、枕后、枕下部 緊張性頭痛：枕后或前額痛、頭頂

4、、全頭 叢集性頭痛：眼眶周?chē)?疼痛病理學(xué)分類(lèi),神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或 功能障礙所致的疼痛,神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存,肌體組織損傷所致的疼痛(肌肉骨骼,皮膚或內(nèi)臟),神經(jīng)病理性疼痛,傷害感受性疼痛,混合性疼痛,如： 周?chē)?帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN) 糖尿病性周?chē)窠?jīng)痛(DPN) 三叉神經(jīng)痛 術(shù)后神經(jīng)病變 創(chuàng)傷后神經(jīng)病變 坐骨神經(jīng)痛 中樞性 卒中后神經(jīng)痛,如： 腰背神經(jīng)根病所致疼痛 頸神經(jīng)根病 癌痛 腕管綜合征,如： 感染所致疼痛 骨折后肢體疼痛 骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛 術(shù)后內(nèi)臟痛,Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A

5、Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12,神經(jīng)病理性疼痛的痛苦程度高、 表現(xiàn)復(fù)雜多樣,Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565,焦慮和睡眠障礙是最常見(jiàn)伴隨癥狀,焦慮癥或抑郁癥,惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降1,2,睡眠障礙,疼痛,Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management

6、Of Neuropathic Pain.2008,12,偏頭痛的治療,治療分藥物治療和非藥物治療，藥物治療分發(fā)作期治療和預(yù)防性治療，藥物選擇根據(jù)頭痛程度、伴隨癥狀、既往用藥情況等綜合考慮，采用階梯法、分層選藥，進(jìn)行個(gè)體化治療。,17,偏頭痛的治療是整合的處置過(guò)程,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,明確診斷 對(duì)患者進(jìn)行疾病認(rèn)識(shí)教育 制定適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)和調(diào)整患者的期望值，讓病人積極參于治療 擬訂治療計(jì)劃，進(jìn)行個(gè)體化治療 根據(jù)具體患者頭痛的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、伴隨癥狀，頭痛對(duì)患者的影響程度，患者對(duì)具體藥物的反應(yīng)與耐受情

7、況以及患者的合并癥(心臟病、妊娠、未控制的高血壓) 等選擇治療方案 鼓勵(lì)患者尋找和避免誘發(fā)因素,偏頭痛治療通則,Stephen D. Silberstein.偏頭痛循證指南美國(guó)神經(jīng)病學(xué)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分委會(huì)報(bào)告J.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2003,3.3(1):60-67,19,偏頭痛需要分期分層治療,時(shí)間,開(kāi)始發(fā)作,曲坦類(lèi)藥物（級(jí)證據(jù)） ： 5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑 曲坦類(lèi)藥物可快速終止或顯著減輕80%患者的偏頭痛,麥角胺類(lèi)（級(jí)證據(jù)） 血管收縮劑 禁忌：孕婦，外周血管疾病及冠狀動(dòng)脈疾病患者,鎮(zhèn)痛劑 NSAINs：阿司匹林，布洛芬，甲氯芬那酸對(duì)于緩解輕中度偏頭痛有一定療效 重度偏頭痛可能需要阿片類(lèi)如可

8、卡因，哌替啶,減輕偏頭痛發(fā)作頻率和程度 -受體阻滯劑：普萘洛爾 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物 抗癲癇藥物 鈣通道阻滯劑：氟桂利嗪,緩解期 偏頭痛發(fā)作間期，沒(méi)有明顯的病理癥狀,前驅(qū)先兆期 頭痛出現(xiàn)前有視覺(jué)障礙 伴隨動(dòng)脈血管收縮， 5-HT釋放等,頭痛期 頭痛，惡心，嘔吐 伴隨有大腦血管擴(kuò)張， 5-HT濃度低于正常水平,預(yù)防性治療藥物,發(fā)作期急性治療藥物,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,20,急性期治療藥物,特異性治療 曲坦類(lèi)藥物：利扎曲坦，舒馬曲坦等 麥角胺類(lèi)藥物：二氫麥角胺 非特異性治療 鎮(zhèn)痛藥：如NSAIDs及其復(fù)方制劑

9、 止吐藥：甲氧氯普胺、多潘立酮等 阿片類(lèi)：僅用于其他藥物無(wú)效時(shí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,21,偏頭痛急性治療史,40年代前,第二代曲坦類(lèi)藥物利扎曲坦（歐立停）,非甾體抗炎藥、阿片類(lèi)藥物,近代研究,90年代,60年代,三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)提出三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)是偏頭痛傳導(dǎo)通路,第一代曲坦類(lèi)藥物 舒馬曲坦,未進(jìn)行明確的發(fā)病機(jī)制研究，僅進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療,麥角生物堿、非甾體抗炎藥,Wolff提出偏頭痛發(fā)病機(jī)理的血管源學(xué)說(shuō)，認(rèn)為頭痛是由顱外血管擴(kuò)張，血管周?chē)M織產(chǎn)生多肽導(dǎo)致炎癥而誘發(fā)頭痛,偏頭痛是由皮層擴(kuò)散性抑制引起，三叉

10、神經(jīng)系統(tǒng)激活，外周和中樞敏化所致,22,急性治療藥物有效性指標(biāo),2小時(shí)后無(wú)痛 2小時(shí)后疼痛改善 由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無(wú)痛（或VAS評(píng)分下降50%以上） 療效可重復(fù)性（一致性） 3次發(fā)作中有2次以上有效 24小時(shí)內(nèi)無(wú)頭痛再發(fā)或無(wú)須再次服藥,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,23,偏頭痛治療的用藥強(qiáng)度應(yīng)與頭痛的嚴(yán)重程度一致： 即對(duì)病人及其發(fā)作進(jìn)行分級(jí)，以便選擇不同的治療(分級(jí)治療)；不要繼續(xù)使用無(wú)效以及不能耐受的藥物(階梯治療) 用曲坦類(lèi)、二氫麥角胺等特異性藥物治療中重度偏頭痛及非特異性藥物療效欠佳的輕中度偏頭痛患者

11、有劇烈惡心、嘔吐的頭痛患者應(yīng)采取非口服給藥，并加用止吐劑 對(duì)于其他治療無(wú)效的嚴(yán)重偏頭痛患者，應(yīng)備有應(yīng)急藥物 預(yù)防藥源性頭痛 一般只對(duì)每周頭痛2 天的患者進(jìn)行頭痛發(fā)作期藥物治療，頻繁過(guò)量使用發(fā)作期藥物者建議給予預(yù)防治療,急性治療原則,Stephen D. Silberstein.偏頭痛循證指南美國(guó)神經(jīng)病學(xué)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分委會(huì)報(bào)告J.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2003,3.3(1):60-67,24,急性藥物治療方案分層治療,視覺(jué)模擬評(píng)分法,輕中度偏頭痛（NSAIDs）,中重度偏頭痛（曲坦類(lèi)）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,

12、25,非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）是一類(lèi)不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，該類(lèi)藥物具有抗炎、抗風(fēng)濕、止痛、退熱和抗凝血等作用，在臨床上廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多種發(fā)熱和各種疼痛癥狀的緩解 鎮(zhèn)痛作用 特點(diǎn)：中等度鎮(zhèn)痛作用，主要用頭痛、牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)等，對(duì)劇痛及平滑肌絞痛無(wú)效。 機(jī)理：抑制PG合成有關(guān)，使局部痛覺(jué)感受器對(duì)緩激肽等致痛物質(zhì)的敏感性降低，也降低PG本身的致痛作用。,NSAIDs輕中度偏頭痛,26,NSAIDs劑量及推薦等級(jí),多用于輕、中度偏頭痛發(fā)作,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.

13、中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,27,結(jié)構(gòu)上類(lèi)似于其他遞質(zhì)，如5-HT，去甲腎上腺素和多巴胺 可作用于多種受體： -腎上腺素受體 多巴胺受體 5-羥色胺受體,麥角胺中重度偏頭痛（I級(jí)證據(jù)）,治療偏頭痛急性發(fā)作中，主要通過(guò)激動(dòng)-腎上腺素受體和中樞5-HT受體，收縮已擴(kuò)張的血管實(shí)現(xiàn)緩解偏頭痛發(fā)作,28,1990s開(kāi)始用于偏頭痛發(fā)作期治療 5-HT1B/1D 受體激動(dòng)劑 第一代：舒馬曲坦（1991年荷蘭上市） 第二代：利扎曲坦（1998年），佐米曲坦（1997年） 第二代相比第一代特點(diǎn)：可以通過(guò)血腦屏障（BBC），作用于腦干等中樞,曲坦類(lèi)中重度偏頭痛（I級(jí)證據(jù)）,29,曲坦

14、類(lèi)藥物藥代動(dòng)力學(xué)特征,N Engl J Med 2002; 346(4):257-270,MAO=單胺氧化酶 CYP450=細(xì)胞色素P450,30,曲坦類(lèi)藥物有很好的研究證據(jù),可用于中、重度偏頭痛發(fā)作,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,31,曲坦類(lèi)藥物對(duì)偏頭痛干預(yù)機(jī)制,三叉神經(jīng)尾側(cè)核,三叉神經(jīng)尾側(cè)核,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。,丘腦,三叉神經(jīng)

15、尾側(cè)核,腦膜,曲坦類(lèi)藥物對(duì)偏頭痛干預(yù)機(jī)制,疼痛,腦膜,三叉神經(jīng)尾側(cè)核,三叉神經(jīng)尾側(cè)核,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。,丘腦,頭痛消失,中樞致敏 （二級(jí)致敏）,腦干功能障礙,外周致敏 （一級(jí)致敏）,CSD,皮層異?；顒?dòng),腦膜血管擴(kuò)張，水腫 形成神經(jīng)源性炎癥,激活腦膜血管周?chē)娜嫔窠?jīng),三叉神經(jīng)尾側(cè)核持續(xù)激活,0,20,40,60,80,50,70,10,30,Adapted from Ferrari MD et al. Lanc

16、et 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,2 h頭痛緩解率* (95% CI),% Patients (N=24,089),偏頭痛2小時(shí)緩解率,2 h頭痛消失率* (95% CI),Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial

17、 doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,0,10,20,30,40,% 患者百分率 (N=24,089),50,偏頭痛2小時(shí)消失率,0,10,20,30,40,頭痛持續(xù)消失率* (95% CI),% Patients (N=24,089),Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard

18、comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,偏頭痛24小時(shí)持續(xù)消失率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,至少2/3次頭痛發(fā)作在2h緩解率* (95% CI),%患者百分比(N=24,089),Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (suma

19、triptan 100 mg).,依立曲坦 40 mg,同一患者多次發(fā)作一致率（緩解）,0,10,20,30,40,50,60,% 患者百分比 (N=24,089),至少2/3次頭痛發(fā)作在2h消失率* (95% CI),Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,依立曲坦 40 mg,同一患者多次發(fā)作一致率（消失）,0,20,40,60,80,100,2 h頭痛緩解率*,一致性: 2h頭痛消失率 (2/3次頭痛發(fā)作中)*,2 h頭痛消失率*,頭痛持續(xù)消失率*,% 患者百分比 (N=24,089),一致性: 2h頭痛緩解率 (2/3次頭痛發(fā)作中)*,Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC an