1、,病例：患者，女，40歲，不規(guī)則陰道流血三個月，檢查：宮頸下唇菜花樣腫物，觸之易出血，子宮大小正常，活動良，宮旁無明顯增厚。 問題：如何處理，可否手術(shù)？,子宮頸癌（Carcimoma of Cervix uteri）,子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，它是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個最常見的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計80年代在全世界每年新發(fā)子宮頸癌為461萬，死亡為20萬以上。我國每年新病例為13.15萬，約占總數(shù)1/3。據(jù)我國70年代全國死亡回顧調(diào)查統(tǒng)計，每年全國有70萬人死于惡性腫瘤，其中子宮頸癌死亡人數(shù)為5.3萬。,本病的發(fā)病有明顯的地理差異。發(fā)病率最高在發(fā)展中國家，尤其是亞洲、南美洲及非洲的

2、一部分地區(qū)。最低在澳大利亞、新西蘭、南歐、北美。地理分布反映了宮頸癌的發(fā)病與經(jīng)濟發(fā)展有關(guān)，但不是唯一因素。從地理分布還可看出對性行為持保守態(tài)度的國家盡管經(jīng)濟發(fā)展不一樣，但宮頸癌的發(fā)病率均較低，如西班牙、以色列、愛爾蘭和科威特。（Muir 1987）。,在我國宮頸痙的分布主要在中部地區(qū)，不論在省、市、縣區(qū)的分布都有聚集現(xiàn)象，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，構(gòu)成了秦嶺山脈西段的高發(fā)地帶。 近40年來國內(nèi)外都已普遍應(yīng)用陰道脫落細胞防癌涂片檢查，宮頸癌的發(fā)病率已明顯下降。死亡率也隨之不斷下降。,一、病因（Etiology）,病因至今尚未完全清楚。根據(jù)國內(nèi)外資料認為其發(fā)病與下列因素有關(guān)： 性行為： 早婚、性

3、生活過早、性生活紊亂、在18歲以前有性生活或20歲結(jié)婚，因此時其下生殖道發(fā)育尚未成熟，青春期宮頸處于鱗狀上皮化生期，對致癌因素的刺激比較敏感，一旦感染某些細菌或病毒，又在多個男子性關(guān)系刺激下而發(fā)展致癌。有人調(diào)查，初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上患病率高13.3倍。,分娩因素： 多產(chǎn)、密產(chǎn)：分娩對宮頸的創(chuàng)傷及妊娠時內(nèi)分泌及營養(yǎng)的作用。有人認為多產(chǎn)密產(chǎn)與宮頸癌密切相關(guān)，調(diào)查：分娩13次患病率最低（110.38/10萬），分娩7次以上明顯增高（377.52/10萬）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。 男性性行為及有關(guān)因素： 宮頸癌配偶的性伴侶數(shù)遠較對照組配偶的性伴侶數(shù)為多，

4、大多有各種性病史。高危男子與宮頸癌關(guān)系密切的論點也被重視。 高危男子：凡配偶有陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患有宮頸癌者均為高危男子。配偶陰痙癌其妻子較其他婦女宮頸癌的危險性高36倍。,某些病毒感染 Centain infection with virus 近年大多研究表明通過性交感染某些病毒 如：單純泡疹病毒II型（herpes simplex virusII H.S.V-2） 人類乳頭狀瘤病毒（human papplloma virus HPV） 人類巨細胞病毒（human Cytomegalovirus HCMV） HSV-2是最早被認為在宮頸癌病因中起重要作用的一種病毒，通過血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)

5、，宮頸癌患者中HSV-2抗體陽性率高達80%以上，而對照組僅為14.14%57.14%。 HPV感染與宮頸癌相關(guān)性是一致的，當感染的種類增加時，其患宮頸癌危險性亦隨之增高，但究竟哪一種是直接原因還不清楚。 總之發(fā)病不是單一因素，各種因素之間有無協(xié)同和對抗作用，或可能還有更重要的危險因素有待進一步研究。,二、宮頸癌的組織發(fā)展Histohogic Development of Cervical Cancer,1.宮頸上皮的生理： physiclogic change of the cervical epithelium 子宮頸分頸管和宮頸陰道部。頸管部被覆柱狀上皮，頸管陰道部被覆上皮為鱗狀上皮，兩

6、者的交接部位在宮頸外口，稱此交界部為“原始鱗柱交接部或鱗柱交界(Primitive squimv-columnar junction 、Physiologic squimv-columnar junction)”。 此交界并非固定不變，當體內(nèi)雌激素水平增高時柱狀上皮外移至宮頸陰道部，當雌激素水平下降肘柱狀上皮又退縮至頸管內(nèi)部。這種隨體內(nèi)雌激素水平變化而移動的鱗柱交接部稱為生理性鱗柱交接部。,在原始鱗柱交接部和生理性鱗柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)（transformation zone），此為宮頸癌好發(fā)部位。,什么時間E2 新生女嬰在母體內(nèi)受胎兒胎盤單位分泌的高雌激素時，青春期卵泡發(fā)育期，生

7、育期，尤其是妊娠期，這時E 。 什么時間E2 幼女期來自母體的E2消失，絕經(jīng)期卵巢萎縮。,在移行帶區(qū)形成過程中，被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代，其機制有二種： 1).鱗狀上皮化生Squamous metaplasia 當鱗柱交界位于宮頸陰道部時，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響（平時陰道液PH值為4.55.5，偏酸，羊水PH為7.07.5，尿PH為5.56.5，PH=7.0變蘭，試紙），移行帶區(qū)柱狀上皮下未分化儲備細胞開始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀上皮所替代。它既不同于正常宮頸陰道部的鱗狀上皮，又不同于非典型增生（更不能把它認為是癌）。,2).鱗狀上皮化S

8、quamous epithelazation 宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與基底層之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。多見宮頸糜爛愈合過程。,2.子宮頸癌的形成過程 Development of cervical carcer 當宮頸上皮化生過程活躍，某些外來致癌物質(zhì)刺激，或移行帶反復(fù)變動，移行帶區(qū)活躍的未成熟細胞或增生的鱗狀上皮可向非典型方向發(fā)展： 不典型增生特點：細胞分化不良，排列紊亂，核深染，核異型，核分裂相。 這種變化稱為鱗狀上皮不典型增生cervical dysplasia 宮頸上皮細胞部分或大部被不同程度異型細胞所替代，由基底部逐漸向上皮全層發(fā)展的異常分化，根據(jù)其上皮

9、異常方化的程度將宮頸不典型增生為分為三度（III級） 輕度（I級）mild (grade I)病變局限在上皮層下1/3 中度（II級）moderate(gradeII)病變局限在上皮層下2/3 重度（III級）severe (gradeIII)病變幾乎累及全部上皮層（上1/3）。,當誘發(fā)不典型增生的病因繼續(xù)存在時，這些病變可繼續(xù)發(fā)展為原位癌，最后形成浸潤癌。 什么叫宮頸原位癌（carcinoma in situ） CIS：指宮頸上皮細胞發(fā)生癌變，但基底層未穿透，間質(zhì)無浸潤，也稱為上皮內(nèi)癌（這是1932年由Broders 首先提出）。 60年代以來電鏡、細胞培養(yǎng)和細胞遺傳等研究發(fā)現(xiàn)宮頸不典型增生

10、細胞在性質(zhì)上與原位癌相同，認為二者是同一個病變的系列變化，只是程度上的區(qū)別，因此，Richart于1967年提出子宮頸上皮內(nèi)癌變的概念：宮頸癌的癌前病變（Cervical intraepithelial neoplasia CIN）此名稱包括了所有的癌前病變和原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的病理過程，目前已被國內(nèi)外學(xué)者較為廣泛采用。,根據(jù)病變程度CIN又分為三個級別： CIN I 級：mild dysplasia 輕度不典型增生 CIN II級：moderate dysplasia 中度不典型增生 CIN III級：severe dysplasia + CIS 重度+原位癌 各種級別都有發(fā)

11、展為浸潤癌的趨向，一般說來，級別越高，發(fā)展為浸潤癌的機會越多，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計輕中度有10%15%，重度75%機會發(fā)展為癌（并非固定不變也可逆轉(zhuǎn)）。,防治： 普及防癌知識，提倡晚婚少育，開展性衛(wèi)生教育。 積極治療宮頸炎，注意高危因素。 CIN 診斷及治療。,三、病理 Pathology,子宮頸癌以鱗狀上皮細胞癌為主占90%95%，腺癌僅占5%10%，二者在外觀上無特殊差別，均好發(fā)在鱗柱交接部和移行帶區(qū)。 1.大體 Gross appearance 宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及鏡下早期浸潤癌及早期浸潤癌，肉眼觀察無特殊異常，似一般宮頸糜爛，浸澗癌時可有四種不同類型。,1).Exophytic growth

12、 外生型：又稱增生型和菜花型，是最常見的類型，因為病灶向外生長，狀如菜花，組織脆，最后形成大小不等菜花狀。 2).Enduphytic growth 內(nèi)生型：癌變組織向?qū)m頸深部組織浸潤，宮頸肥大而硬，外面較光滑，故又稱浸潤型。 3).Ulcerative 潰瘍型：內(nèi)外二型進一步發(fā)展時，癌組織壞死，脫落形成凹陷性潰瘍，形如火山口。 4).頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱藏在宮頸管，它不同內(nèi)生型，臨床不多見。,2.鏡下 Microscopic Examination 1).鏡下早期浸潤癌Microinvasive Carcinoma 關(guān)于鏡下早期浸潤癌的標準爭論很多，一般認為，在原位癌的基礎(chǔ)上，鏡

13、下可見有癌細胞小團狀似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，進而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤。 鏡下早期浸潤癌輕微的一種為浸潤間質(zhì)不超過mm。 可測量的鏡下早期浸潤癌為浸潤間質(zhì)深度不超過mm，寬度不超過mm。,2).宮頸浸潤癌 invasive carcinoma 指癌灶浸潤間質(zhì)的范圍已超過可測量的早期浸潤癌，也就是說：浸潤間質(zhì)深超過5mm以上，寬超過mm以上。呈網(wǎng)狀或團塊狀融合浸潤間距。 根據(jù)細胞分化程度分三級，不同級別愈后不同。 I 級，分化較好，愈后較好，年生存率68.3%。 III 級，未分化的小細胞癌，愈后差，5年生存率不足20%。 以上講了鱗狀上皮浸潤癌大體及鏡下，腺癌僅占5%10%，有的病例二者并存：

14、鱗腺癌，愈后差。,四、轉(zhuǎn)移途徑 Routes of the spread,三種：1.直接蔓延 Direct extension 2.淋巴轉(zhuǎn)移 Lymphatic metastasis 3.血行轉(zhuǎn)移 Blood vessel teransport 宮頸癌的擴散以直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移為主。癌組織可直接侵犯宮頸謗、宮旁和盆壁組織。向上累及宮體，向下累及陰道，向前累及膀胱，向后累及直腸。 腫瘤壓迫輸尿管造成泌尿道梗阻，輸尿管和腎盂積水。 淋巴道轉(zhuǎn)移首先至閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，然后髂總、腹主動脈旁、深腹股溝或骶前淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。 血行轉(zhuǎn)移發(fā)生于晚期癌，轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腸、腦及脾等。

15、因癌組織破壞小血管，經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移所致。,五、臨床分期 Clinical staging,正確的臨床分期對估計病變范圍，選擇治療措施，判斷預(yù)后都是很重要的。分類方法及標準很多，近年來，根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO、美國癌癥聯(lián)合會AJCC及國際抗癌協(xié)會UICC，相應(yīng)對此作了定義。婦癌療效年報于1991、及我國腫瘤診治規(guī)范宮頸癌分冊（由吳愛茹教授等編）整理。分期為修訂后的臨床分期。,子宮頸癌的臨床分期,分期時應(yīng)注意事項： 1. 通常臨床不可能估計宮頸癌是否已延伸至宮體，所以分期向?qū)m體的擴散不予考慮。 2. 臨床檢查不可能辨別宮旁的均勻增厚屬癌性 還是炎性，因此，只有宮旁呈結(jié)節(jié)增厚直達盆壁或腫瘤本身擴展

16、至盆壁時，方可定為 III 期。 3.由于癌瘤導(dǎo)致輸尿管狹窄而引起腎盂積水或腎臟無功能時，即使根據(jù)其他檢查應(yīng)定為 I 期或 II 期者，也應(yīng)定期為 III 期。,六、臨床表現(xiàn)Clinical Characteristics,1. Symptomy 癥狀： 子宮頸癌患病年齡跨度較大，1585年，年齡高峰為50歲左右，3040歲者近年有增多。一般早期宮頸癌常無癥狀，也無明顯體征，有時宮頸光滑，尤其是老年宮頸已萎縮者或?qū)m頸管內(nèi)癌，易被漏診或誤診。一般有癥狀主要如下：,1).陰道流血 Vaginal bleeding 特點是：接觸性出血 Cuntact bleeding 年輕患者：性生活后或婦科檢查后

17、出血，量可多可少，也可有經(jīng)期延長，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為多量，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。 老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血，俗稱“倒開花”。 一般外生型出血較早，量多，而內(nèi)生型出血較晚。,2).陰道排液：Abnormal vaginal discharge 陰道分泌增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有時膿性。 Watery Serous Purulent 3).80%85%有陰道流血及分泌物增多病史，但是如隨機病灶范圍增大，繼之又出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁，壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急厚重及下肢腫瘤。 嚴重者導(dǎo)致輸尿

18、管梗阻 腎盂積水 尿毒癥。 4).晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥。,2.Signs 體征： 根據(jù)不同類型，病人分期不同，局部體征也不同。 如：CIN、鏡下早期浸潤癌及極早期浸潤癌，局部無明顯病灶或僅見一般宮頸炎表現(xiàn)，但如為外向型，可見宮頸局部向外生長的贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸及易出血。如合并感染表面附之膿胎。內(nèi)生型宮頸膨大成桶狀，如形成潰瘍整個宮頸有時成空洞，表面附之壞死組織，惡臭，內(nèi)診、三合診時宮旁浸潤結(jié)節(jié)可達盆壁，如晚期可形成冰凍骨盆。,七、診斷 Diagnosis,如果患者有接觸出血，分泌物多，應(yīng)排除宮頸癌。需要作詳細查體及有關(guān)輔助檢查： 1.宮頸刮片細胞

19、學(xué)檢查：Vaginal Smear Syudies (Papanicolaou Smear) 細胞學(xué)檢查始于1847年，首先用陰道涂片研究女性周期，相繼于1864年從尿、胸腹水、痰涂片查到癌細胞，但當時染色技術(shù)不良，難以顯示細胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)，診斷困難，故未應(yīng)用于臨床。于1890年巴氏致力于動物與人類陰道細胞研究。于1928年巴氏報道了應(yīng)用陰道細胞涂片診斷宮頸癌，直到1944年巴氏才確定診斷價值，從此細胞學(xué)診斷才重新被重視，相繼迅速發(fā)展。,我國揚大望教授1951年首先改進婦科細胞學(xué)，至今逐漸達到普及和提高。由于有利的解剖學(xué)基礎(chǔ)，宮頸易于暴露便于觀察，觸診及取材，通過刮取移行帶區(qū)，癌細胞易于脫落，鏡下

20、易于鑒別。故細胞學(xué)檢查是最普遍應(yīng)用于篩檢宮頸癌的輔助方法之一，是普查采用的主要方法。,結(jié)果分 V 級： Grade I ： Normal cells Grade II ： Usually indicting inflammatory Grade III ：A more serious degree of cellular abnormal ，usually indicating need for biopsy Grade IV ：Distinctly abnormal cells ，possibly malignant and definitely requoiring biopsy Grad

21、e V ：Malignant cells,2.碘試驗：Schiller test 此試驗始于1938年，方法將碘液涂在宮頸及陰道壁上觀察其染色情況。正常宮頸和陰道鱗狀上皮含豐富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不著色為陽性，說明此處上皮不含糖元或缺乏，多見于宮頸炎、腫瘤、囊腫、斑痕，它對癌無特異性，主要是明確病變的危險區(qū)，便于確定取材部位，以期提高診斷率。,3.陰道鏡檢查：Colposcopy 1925年開始被應(yīng)用，在細胞學(xué)涂片檢查三級以上，在碘試驗陽性區(qū)，應(yīng)用陰道鏡觀察，觀察宮頸表面有無異型上皮或早期癌變，選擇病變區(qū)取材。,4.宮頸活檢：Cervical Biopsy（多選題） 這是確診宮頸

22、癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法，可在碘試驗或陰道鏡檢查之下，選擇鱗柱交接部按、9、12點處取點活檢。不能太淺，要取組織既有上皮又要有間間。 （涂片 III 級以上）,5.宮頸錐切術(shù)：Conization of the Cervix 當宮頸刮片多次陽性，活檢陰性，或活檢為原位癌但不能除外浸潤癌時可做宮頸錐切術(shù)，仔細涂片檢查，目前臨床采用不多，因輔助檢查方法多。 6.氮激光腫瘤固有熒光診斷法。 應(yīng)用MJ腫瘤固有熒光診斷儀，? 宮頸表面顏色改變。如出現(xiàn)藍白色則提示無惡性病變。如為紫色或紫紅色為陽性，提示有病變。,八、鑒別診斷 Differential Diagnosis,1. Cervical polyp or erosion 2. Cervical tubeculosis 3. Condylma （濕疣） 4. Abortion of a cervical pregnancy 5. Metastasized Carcinoma of the Corpus, Biopsy may help to diagnosis,九、治療 Treatmen