1、冠心病的現(xiàn)代診治,泡沫 細胞,脂質 條紋,中間階 段損傷,動脈粥樣硬化,纖維 斑塊,復合病變破裂,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,動脈粥樣硬化(動脈硬化)的進程,主要脂肪積聚,平滑肌細胞和膠原增生,栓塞 出血,內(nèi)皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,心臟-冠狀動脈,心臟： 動脈及靜脈網(wǎng) 將血液輸送到 身體各重要器官 冠狀動脈 心臟本身的動脈,冠心病(狹義):冠狀動脈粥樣硬化,冠脈各種內(nèi)皮激活因子 高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、炎癥、感染、衰老等 損害內(nèi)皮 內(nèi)皮損傷及內(nèi)皮的修復能力下降 促發(fā)了內(nèi)皮下血栓形成、炎癥、單核細胞聚集

2、并形成泡沫細胞 粥樣斑塊(機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊) 冠脈管腔狹窄或阻塞 不穩(wěn)定(ACS) 穩(wěn)定,什么是冠心病？,膽固醇嵌入 動脈內(nèi)壁 冠狀動脈狹窄 動脈狹窄 心臟的血流減少 心肌供血不足 心絞痛 動脈粥樣斑塊破裂 形成血栓并堵塞管腔 心肌完全失去供血 心梗/猝死 最常見的死亡（WHO）,冠狀動脈斑塊,冠狀動脈粥樣硬化二種類型,不穩(wěn)定（易損） 相對薄 較大 較少 較多 較少,穩(wěn)定 相對厚 較小 較多 較少 較多,斑塊 纖維帽 脂核 平滑肌細 巨噬細胞 膠原蛋白,講課內(nèi)容,急性心肌梗死 （AMI）診斷？治療和預防？ AMI與外科手術的關系？ AMI的相關誤區(qū)？ AMI：松江區(qū)中心醫(yī)院能做

3、？,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟HO1979） 無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病(最常見心肌病) 猝死,冠心病-心肌梗死,由冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死 急性心肌梗死AMI 陳舊性心肌梗死,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟HO1979） 無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,冠心病-急性心肌梗死,由冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死。 急性心肌梗死AMI 陳舊性心肌梗死,冠狀動脈病變 血供急劇減少或中斷 相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死 臨床 產(chǎn)生心律失常 休克或心衰 嚴重的冠心病,CK- MB or Troponin,Troponin e

4、levated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,冠心病,冠狀動脈粥樣硬化 冠狀動脈栓塞 冠狀動脈炎癥 冠狀動脈先天性畸形 冠狀動脈痙攣 冠狀動脈口阻塞,冠心病,冠狀動脈粥樣硬化 冠狀動脈栓塞 冠狀動脈炎癥 冠狀動脈先天性畸形 冠狀動脈痙攣 冠狀動脈口阻塞,粥樣硬化最多見 栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和動脈口阻塞的病因較少 通常 “冠心病” 粥樣硬化冠心病,急性心肌梗死(AMI)發(fā)病狀況,美國AMI 90萬/年，其中22.5萬人死亡。至少50死于

5、癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達急診科之前。,2000.1.12001.12.31 上海市住院期間死亡率為15. 2,24小時內(nèi)心律失常是早期主要死因,急性心肌梗死-病理演變,冠脈閉塞后 2030分鐘 12小時 2小時后 2小時 68周,心肌病變 少數(shù)壞死 絕大部分凝固性壞死+間質充血,炎性細胞浸潤 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 心室破裂或室壁瘤 纖維化 陳舊或愈合,瘢痕愈合,急性心肌梗死-病理生理,血流動力學變化 左心室舒張和收縮功能障礙:EF值、SV、CO、Bp、各種心律失常 心室重構 梗死區(qū)心室壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克 泵衰竭 （ Killip分級 ）（急性心梗導致的心衰） 級：無

6、明顯心衰； 級：左心衰，肺部啰音50肺野； 級：急性肺水腫； 級：心源性休克,急性心肌梗死-病理生理,血流動力學變化 心室重構 梗死區(qū)心室壁變薄 心腔擴大 心臟形態(tài)變異 收縮力和電活動異常 心力衰竭甚至心源性休克 泵衰竭,急性心肌梗死-病理生理,血流動力學變化 心室重構 泵衰竭 （ Killip分級 ）（急性心梗導致的心衰） 級：無明顯心衰 級：左心衰，肺部啰音50肺野 級：急性肺水腫 級：心源性休克,心肌梗死的定義,現(xiàn)有的技術已能識別重量1克的心肌壞死灶。,ESC Committee for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15,現(xiàn)有的技術已

7、能識別 重量1克的心肌壞死灶,ESC Committee for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15,心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死 定義為梗死,急性心肌梗死診斷,明確診斷 典型臨床表現(xiàn)（缺血性胸痛） 特征性心電圖 心肌壞死性標記物的動態(tài)變化,2007年急性心肌梗死診斷新定義,心肌壞死標記物明顯增加 TNI 、TNT 、ck-MB 心肌缺血證據(jù)(如下一項) 缺血癥狀:持續(xù)20分鐘以上,彌漫性胸痛 多伴休克/暈厥/氣急/大汗/惡心 ECG示新的缺血：新的ST-T改變/新的LBBB ECG示新出現(xiàn)病理性Q波 影像學 存活的心肌喪失 /新出現(xiàn)的局

8、部室壁運動異常,急性心肌梗死診斷,明確診斷 典型臨床表現(xiàn)（缺血性胸痛） 心肌壞死性標記物的動態(tài)變化 特征性心電圖,2007年急性心肌梗死診斷新定義,心肌壞死標記物明顯增加 TNI 、TNT 、ck-MB 心肌缺血證據(jù)(如下一項) 缺血癥狀: 持續(xù)20分鐘以上的 “彌漫性”胸痛 多伴休克/暈厥/氣急/“大汗”/惡心 ECG示新的缺血：新的ST-T改變/新的LBBB ECG示新出現(xiàn)病理性Q波 影像學 存活的心肌喪失 /新出現(xiàn)的局部室壁運動異常,先兆: 新發(fā)生心絞痛/原有心絞痛加重！ 癥狀: 1. 疼痛 程度重、時間長(20分） 休息或含化硝酸甘油無效 不安和大汗或瀕死 2. 全身癥狀: 發(fā)熱、心動

9、過速 3. 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 5. 低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約20% 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。嚴重者可發(fā)生肺水腫,臨床表現(xiàn),部分患者：無疼痛來院時為休克或急性心衰，上腹痛,心臟: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢 第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音 收縮期雜音(多伴有二尖瓣脫垂) 血 壓: 一般都降低，且可能不再恢復 其 他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征,體征,急性心肌梗死診斷,明確診斷 典型臨床表現(xiàn)（缺血性胸痛） 心肌壞死性標記物的動態(tài)變化 特征性心

10、電圖,心肌壞死性標記物-不排除心梗必檢項目,心臟肌鈣蛋白（TNI/TNT） 第一個24h，心臟特異性99，敏感性93 第二個24h，均100% 急性心肌梗死4小時內(nèi)升高 可待續(xù)存在1-2周 CK-MB 特異性和敏感性略低于肌鈣蛋白 急性心肌梗死4小時后升高,急性心肌梗死診斷,明確診斷 典型臨床表現(xiàn)（缺血性胸痛） 心肌壞死性標記物的動態(tài)變化 特征性心電圖,2007年急性心肌梗死診斷新定義,心肌壞死標記物明顯增加 TNI 、TNT 、ck-MB 心肌缺血證據(jù)(如下一項) 缺血癥狀:持續(xù)20分鐘以上,彌漫性胸痛 多伴休克/暈厥/氣急/大汗/惡心 ECG示新的缺血：新的ST-T（抬高/下移）改變/新的

11、LBBB ECG示新出現(xiàn)病理性Q波 影像學 存活的心肌喪失 /新出現(xiàn)的局部室壁運動異常,ECG示新的缺血：新的ST-T改變/新的LBBB,新發(fā)生的ST段抬高 0.2 mV （07年以前是0.3 mV ？） V2V3導聯(lián)（男性）或0.15mV（女性） 0.1 mV 其他導聯(lián) 兩個相鄰導聯(lián)新出現(xiàn)的ST段壓低 0.05 mV 兩個相鄰導聯(lián)T波倒置0.1mV 相鄰導聯(lián)：R明顯和/R/S1,BR04AE10,M61025,Unstable angina vs.non-Q wave myocardial infarction,2:Unstable angina vs.non-Q wave myocardi

12、al infarction. ST segment depression in leads V2 through V5 supports acute ischemic syndrome.,Anterior myocardial infarction,3:Anterior myocardial infarction in setting of right bundle branch block. ST segment elevation in the anterior precordail leads as well as primary T wave changes support acute

13、 anteroseptal MI.,Acute infero-posterior myocardial infarction,4:Acute infero-posterior myocardial infarcton. Note ST segment elevation in leads 2,3 and aVF with ST depression in leads V1 and V2.,心肌梗死心電圖檢查,特異性100%，敏感性78% 心肌梗死第一份ECG 50%確診、40%不能確診（需結合心肌壞死標記物） 10%正常 系列追蹤90%確診,心電圖檢查無明顯異?；蛘?不能排除AMI 但懷疑A

14、MI均應檢查心電圖！,多擇期進行,急性心肌梗死鑒別診斷,胸痛鑒別 急性肺動脈栓塞 急性主動脈夾層 急性心包炎 急性胸膜炎 不穩(wěn)定性心絞痛,主動脈夾層診斷,有下例情況要考慮 急起胸背部撕裂樣劇烈 有虛脫而血壓下降不明顯 脈速弱/兩側肢體血壓明顯不等 突然新發(fā)主閉/心臟壓塞征/急腹征 /神經(jīng)系統(tǒng)障礙急性腎衰伴血栓現(xiàn)象 完成 超聲、CT、MRI三項可確診 X線胸片和ECG必檢,保護和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌 防止梗死擴大 及時處理 嚴重心律失常 泵衰竭 各種并發(fā)癥,心肌梗死治療原則,增加生存率,心肌梗死的再灌注治療-最重要的進展,原則： 盡早恢復 梗死相關冠脈的血流量 挽救受損心肌 減少梗死面積

15、和保護心功能 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary intervention/PCI),監(jiān)護和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護理 解除疼痛 嗎啡/硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 抗血小板和抗凝（阿斯匹林+氯吡格雷+肝素） 再灌注療法: 積極的治療措施；36小時內(nèi),療效最佳 消除心律失常 控制低血壓、休克 治療心力衰竭,一個都不能少,溶栓治療,ST抬高AMI的患者 無溶栓禁忌癥 盡早溶栓 同時進行抗栓 同時抗心肌缺血,診斷更深層次-意義-溶栓,ST段抬高心肌梗死 盡量盡快溶栓 非ST段抬高心肌梗死

16、 不溶栓，其它治療相同,注：所有急性心肌梗死都可行急診PCI,溶栓治療時間窗口,起病時間12小時 最佳時間6小時 溶栓時間越早 冠脈再通率越高,溶栓禁忌證-絕對禁忌證,活動性內(nèi)出血和出血傾向 懷疑主動脈夾層 長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史 孕婦 活動性消化性潰瘍 血壓200/120mmHg 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病,溶栓常用藥物及用法,尿激酶 靜脈，100150萬U，30min1h滴注完 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA） 靜脈，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,冠狀動脈再通指標, 2h內(nèi)胸痛迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST

17、段迅速回降50%或恢復至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流,心肌梗死的再灌注治療-最重要的進展,原則： 盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能。 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary intervention/PCI),介入治療,經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術 percutaneous coronary intervention/PCI 完全疏通梗死相關動脈 迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供,急性

18、心肌梗死急診冠狀動脈造影,急性心肌梗死急診PCI（支架）后,再灌注治療后肝素的應用-抗栓1,肝素(溶栓/PCI/無再灌注治療) 第一個48小時 普通肝素治療 以后：繼續(xù)或改低分子肝素 尿激酶溶栓：12小時后 低分子肝素 R-tPA: 前5000U肝素, 后500700U/小時,APTT50-70秒 PCI: 術中常規(guī)使用普通肝素,成功術后可用,再灌注治療的抗栓2-阿斯匹林/氯吡格雷,阿斯匹林(溶栓/PCI /無再灌注治療) 立刻嚼服300mg 次日起，每天服100 mg 如果阿斯匹林過敏 如果病人對阿斯匹林無效 氯吡格雷可以替代 無禁忌時 阿斯匹林+氯吡格雷,阿斯匹林+氯吡格雷+肝素=三聯(lián)抗栓

19、抗凝 大多數(shù)人受益 極少數(shù)會增加腦出血風險,他汀類藥明顯改善急性心肌梗死生存,早期強化應用他汀類藥 增加急性心肌梗死生存率 大量研究已證實 無論原有血脂狀態(tài)，均有益 長期應用更獲益（1-2年以上）,二級預防綜合考慮，便于記憶歸納為5個方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（和/氯吡格雷） Antiangina 抗心絞痛, 硝酸類制劑 B Beta-blocker 預防心律失常，減輕心臟負荷等 Blood pressure控制好血壓 C Cholesterol lowing 控制血脂水平 Cigarette quitting 戒煙 D Diet control 控制飲食 Diabetes tr

20、eatment 治療糖尿病 E Education 普及冠心病的教育(包括患者和家屬） Exercise 鼓勵有計劃、適當?shù)倪\動鍛煉,二級預防綜合考慮，便于記憶歸納為5個方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（和/氯吡格雷） Antiangina 抗心絞痛, 硝酸類制劑 B Beta-blocker 預防心律失常，減輕心臟負荷等 Blood pressure控制好血壓 C Cholesterol lowing 控制血脂水平 Cigarette quitting 戒煙 D Diet control 控制飲食 Diabetes treatment 治療糖尿病 E Education 普及冠心病的

21、教育(包括患者和家屬） Exercise 鼓勵有計劃、適當?shù)倪\動鍛煉,據(jù)新華社報道 美國前總統(tǒng)克林頓9月3日因胸口疼痛和呼吸困難被送進醫(yī)院 6日接受心臟搭橋手術美國心臟協(xié)會發(fā)言人提醒 心臟病發(fā)病很突然，如果感到胸部疼痛，那往往意味著心臟中至少一條重要動脈約有70至80被堵塞 一旦感到胸部疼痛，哪怕剛剛接受過心臟檢查，也要立即去醫(yī)院求治 克林頓的病給人們發(fā)出了特別提醒 一旦感到胸部疼痛，就應立即去醫(yī)院求治，以防不測,在世人眼里 總統(tǒng)克林頓精力充沛、瀟灑挺拔、風趣幽默 但2004年9月6日進行了心臟血管搭橋手術 克林頓及其家人： 此前他從沒有心臟病史，也沒有出現(xiàn)過心跳氣短或心絞痛的現(xiàn)象 克林頓是如

22、何被確診為冠心病的呢？,克林頓與冠心病診斷“金標準”,克林頓 為了推廣宣傳自己的自傳我的生活 已連續(xù)多日車馬勞頓，輾轉全美各地 有一天：感到胸痛、呼吸急促、全身不停地冒冷汗 緊急送往醫(yī)院 起初 克林頓和他身邊的工作人員：運動不當或胃腸出了毛病 入院后 冠狀動脈造影檢查：心臟幾條血管都有90%以上彌漫性病變 最終決定采取心臟搭橋手術救治,克林頓與冠心病診斷“金標準”,嚴重和部分復雜冠狀動脈狹窄 擇期PCI-提高生活質量和延長壽命,ACS的長期治療（建議）,阿斯匹林100mgQD(1): 氯比格雷75mgQD(不適用阿斯匹林時) 阿斯匹林+氯比格雷聯(lián)用9-12月(3) ACEI：慢性心衰、EF 4

23、0%、高血壓、糖尿?。?） 控制心絞痛: 硝酸酯（9）/BB應使用(4)/長效CCB( BB無效或禁忌或嚴重不良(5),血糖（HbA1C6.5%)/減輕體重（適量運動+飲食控制）,中華心血管病雜志2007年4月P295 UA和NSTEMI 診斷與治療指南,戒煙/LDL達標/LDL達標后，HDL 1.04 （6）,血壓達標130/80*（10）BB應使用(4),指導患者適量運動（14）健康教育（14）,*2007年歐洲高血壓指南,C,E,ACS的長期治療（建議）,阿斯匹林100mgQD + 氯比格雷75mgQD：12月 ACEI/ARB 慢性心衰、EF 40%、高血壓、糖尿病 BB：比索洛爾/倍

24、他樂克/卡維地洛：長期 血壓達標130/80* LDL達標（ 2.6） 他汀類藥:辛伐他汀20-40mg/阿托伐他汀10mg/氟伐他汀40mg/普伐他汀40mg 血糖（HbA1C6.5%) 戒煙,中華心血管病雜志2007年4月P295 UA和NSTEMI 診斷與治療指南,*2007年歐洲高血壓指南,急性心肌梗死后并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 50%發(fā)生率， 二尖瓣脫垂并關閉不全 心臟破裂 1周 少見 心包填塞-心室游離壁 室間隔缺損-室間隔破裂 栓塞：腦中風 心室壁瘤 5%20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,冠心病-急性心肌梗死-小結

25、1,急性心肌梗死型 冠狀動脈粥樣硬化的斑塊不穩(wěn)定:冠脈閉塞 五種類型的其一,也是嚴重表現(xiàn),可致死 診斷 心肌壞死標記物明顯增加 TNI 、TNT 、ck-MB 心肌缺血證據(jù)(如下一項) 缺血癥狀:持續(xù)20分鐘以上,彌漫性胸痛,多伴休克/暈厥/氣急/大汗/惡心 ECG示新的缺血：新的ST-T改變/新的LBBB ECG示新出現(xiàn)病理性Q波 影像學 存活的心肌喪失 /新出現(xiàn)的局部室壁運動異常,冠心病-急性心肌梗死-小結2,鑒別診斷 急性肺動脈栓塞/急性主動脈夾層/急性心包炎/急性胸膜炎 ACS概念 治療 標準強化治療 抗缺血+抗血小板+抗凝血 特殊治療:及早開通閉塞的血管 溶栓/PCI 二級預防 延長

26、冠心病的四大類藥 十四條類建議(精簡七條),冠心病的五種表現(xiàn),穩(wěn)定性,不穩(wěn)定,無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病(最常見心肌病) 猝死,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病WHO1979）,冠狀動脈粥樣硬化二種類型,不穩(wěn)定（易損） 相對薄 較大 較少 較多 較少,穩(wěn)定 相對厚 較小 較多 較少 較多,斑塊 纖維帽 脂核 平滑肌細 巨噬細胞 膠原蛋白,穩(wěn)定（不易成血栓）,冠心病的五種表現(xiàn):不同性質,穩(wěn)定性 無癥狀性心肌缺血 穩(wěn)定性心絞痛 缺血性心肌病(部分) 陳舊性心肌梗死(部分) 不穩(wěn)定 急性心肌梗死(ST抬高/非ST抬高) 不穩(wěn)定性心絞痛 缺血性心肌病(部分) 猝死 ACS:急性冠

27、脈綜合征 不穩(wěn)定性心絞痛 急性心肌梗死(ST抬高/非ST抬高),冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （冠心病WHO1979）,心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛:穩(wěn)定性冠心病stable angina pectoris,冠狀動脈狹窄+心肌負荷的增加 缺血與缺氧綜合征 心肌急劇的、暫時的、可逆的 機制 心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗） 疼痛產(chǎn)生 無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘 經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦,臨床表現(xiàn):發(fā)作性胸痛 （clinical manifestation）,部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側/左肩放射 性質：壓迫感/壓榨樣/緊縮性，

28、偶伴恐懼、瀕死感（不是針樣） 誘因：勞力/情緒激動/飽餐/寒冷 持續(xù)時間：35min，不少于1min、不超過15min 緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白/出冷汗/血壓升高/心率增快,心絞痛四級表現(xiàn)(CCS),： 行走和上樓，無癥狀。緊張、快速或持續(xù)用力有癥狀 ： 上二層數(shù)梯/情緒激動/飯后行走有癥狀 ： 上一層數(shù)梯/步行100米，有癥狀 ： 輕微活動如洗臉/上衛(wèi)生間/休息時，有癥狀,輔助檢查,心電圖 心肌缺血:相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移 發(fā)作間歇恢復正常 靜息心電圖：多無異常 發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.05mV,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG,V4、V5、V6 和、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV,運動前 運動中 運動后,運動中 V3、 V4、V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上,運動前 運動中 運動后,運動中 V3、 V4、V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上,動態(tài)心電圖 紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化 3個“1”:ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min