1、護理查房-急性早幼粒細胞白血病,1,PPT學習交流,實驗室檢查,概述、病因、臨床表現(xiàn),護理診斷、措施及效果評價,病史資料,1,2,3,4,1,2,3,2,PPT學習交流,急性早幼粒細胞白血病(APL)是急性髓細胞白血病(AML)的一種特殊類型，被FAB協(xié)作組定為急性髓細胞白血病M3型。 APL除具有一般的AML的臨床表現(xiàn)外，還有下列特征： 早幼粒細胞漿內充滿異常顆粒； 常伴有出血傾向，發(fā)生率達72%94%，嚴重者出現(xiàn)DIC； 90%的患者出現(xiàn)特異性染色體t(15；17)(q22；q21)改變； 對化療敏感，但早期死亡率高，約有10%20%患者死于出血； 維酸能誘導APL細胞分化成熟，砷劑能誘導

2、其凋亡； 持續(xù)緩解時間較長。以往APL的治療效果很差，預后兇 險，多因并發(fā) 性彌散性血管內凝血(DIC)或原發(fā)性纖維蛋白溶解導致嚴重出血，而早 期死亡。近年來隨著對APL細胞生物學的特性認識的不斷提療結果和預 后得到了很大的改善，早期死亡率明顯下降。,1.1概述,3,PPT學習交流,原發(fā)性APL的病因目前尚未完全清楚，繼發(fā)者常見于應用化療和(或)放療的腫瘤患者，也有應用烷化劑和拓撲異構酶抑制劑引起APL的報道。 繼發(fā)性APL的預后較好，其對治療的反應和長期生存率與原發(fā)者相近，但與化療相關的AML明顯不同。,1.2病因,4,PPT學習交流,正常骨髓造血功能衰竭相關的表現(xiàn)， 如貧血、出血、感染；

3、白血病細胞的浸潤有關的表現(xiàn)，如肝脾和淋巴結腫大、骨痛,綠色瘤等。 除了這些白血病具有的一般白血病表現(xiàn)外，出血傾向是其主要的臨床特點，有10%20%的患者死于早期出血，彌漫性血管內凝血(DIC)的發(fā)生率高，大約60%的患者發(fā)生DIC。,1.3臨床表現(xiàn),5,PPT學習交流,1.感染是最常見的并發(fā)癥包括細菌、病毒、真菌感染。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，感染的部位常見于口腔、肺部、皮膚，嚴重者可出現(xiàn)敗血癥、感染中毒性休克。 2.DIC是APL最重要的并發(fā)癥發(fā)生率高，大約60%的患者發(fā)生。近年隨著應用維甲酸 和砷劑，DIC的發(fā)生已明顯減少 3.在應用維酸治療過程中會合并高白細胞癥，口唇及皮膚干燥、頭痛、骨關節(jié)痛、肝

4、功能受損和血脂增高等。最嚴重的并發(fā)癥是維酸綜合征和血栓形成。前者表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、水潴留伴水腫、胸腔或心包積液、高血壓、呼吸窘迫、缺氧、呼吸功能衰竭，少數(shù)腎功能衰竭。常發(fā)生在高白細胞的患者，發(fā)生率10%25%，是致死原因。合用化療后這種嚴重并發(fā)癥已降至5%7%。,1.3臨床表現(xiàn) - 常見并發(fā)癥,6,PPT學習交流,1. 外周血典型的血象顯示貧血,白細胞數(shù)量的變化,并可見幼稚細胞,血小板減少。 2.骨髓像以異常的顆粒增多的早幼粒細胞增生為主30%，多數(shù)50%,且細胞形態(tài)較一致,原始細胞以下各階段細胞較少,細胞核形態(tài)多不規(guī)則，有內外漿,外漿中無顆粒,內漿中有大小不均的顆粒。根據(jù)顆粒的大小

5、可為M3a(粗顆粒型)：胞質中充滿粗大的嗜苯胺藍顆粒，且密集融合分布。M3b(細顆粒型)：胞質中嗜苯胺藍顆粒細小,而密集分布。 3.細胞免疫學檢查蛋白標CD33,13(HLA-Dr陰性)。 4.細胞遺傳學檢查染色體異常,t(15；17)(q22；q21)。 5.出凝血時間、3P試驗、纖維蛋白原含量、纖溶酶原含量及活性、ATPP(活化部分凝血活酶時間)、PT(凝血酶原時間)。,2實驗室檢查,7,PPT學習交流,6. 生化及電解質檢查、肝腎功檢查。其他輔助檢查：根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征，選擇X線、CT、MRI、B超、心 電圖等。,8,PPT學習交流,241床 趙云英女51歲 診斷 急性早幼粒

6、細胞白血病 現(xiàn)病史： 8.5患者因頭暈乏力兩月，突發(fā)口齒不清半天，擬急性早幼粒細胞白血病可能由急診科收住我科。來時T36.5攝氏度; P87次/分；R20次/分；BP132/67mmHg,ADL20分，Braden17分，Morse35分，管道滑脫評分2分。精神差，全身大片瘀斑，醫(yī)囑予以病重通知、一級護理，軟食，病程中患者睡眠差，煩躁不安，8.20自動出院。 既往史 既往有高血壓病史,3.1病史資料 - 病例,9,PPT學習交流,8.5 1.入院院后完善相關檢查：（三大常規(guī)、肝腎共能、凝血功能、心肺功能等） 2.泮托拉唑護胃，甘露聚糖肽營養(yǎng)支持，氨甲環(huán)酸止血，凝血酶原復合物400iu靜脈滴注。

7、 3. 醫(yī)囑予以一級護理、病重，軟食，心電監(jiān)護，記24小時尿量 8.6 1.骨髓口頭報告示M3，予以維A酸20mg+砷劑10mg靜脈滴注qd誘導分化 ,伊曲康唑口服10mlbid，抗真菌治療，口腔護理。 2. 行PICC置管術，術程順利，術后穿刺點有較多滲血 ，予以加強換藥處理。 3.心電圖報告示ST-T異常，竇性心律. 4. 低分子肝素鈉5000iuq12h皮下注射抗凝治療 5.重組人白介素-11 1.5mg皮下注射升血小板治療 。 8.8 1.患者行柔紅霉素，地塞米松化療。 2.MRI示腦梗，左眼占位，醫(yī)囑予以甘露醇脫水治療。,3.1病史資料 - 病情演變,10,PPT學習交流,病情演變2

8、,8.9 心臟彩超示左室舒張功能減退，二尖瓣少量反流。 8.10 00:55患者嘔吐明顯，醫(yī)囑予以托 烷司瓊5mg+0.9%NS100ml靜脈滴注后未明顯緩解，再次予以托烷司瓊3mg靜脈滴注后緩解。 9:15患者煩躁不安，呼吸急促，嘔吐頻繁，血氧急劇下降，遵醫(yī)囑予以脫水利尿，止吐及激素治療并予以面罩吸氧，血氧波動在76%86%。 10：00患者小便偶有失控，予以導尿引流出淡黃色小便約200ml。 12:00患者家屬拒絕導尿，予以拔除。 15:00醫(yī)囑予以急查CT檢查后安返病房。 ADL20分 Braden13分 MORSE 35分 管道2分,11,PPT學習交流,病情演變3,8.11 1.患者

9、心率110次/分，遵醫(yī)囑予以生理鹽水20ml+去乙酰毛花苷0.2mg進推后無不適主訴。 2.CT結果右側顳葉部腦梗，左眼球后占位，腦膜瘤可能 3.兩肺斑片狀模糊陰影，考慮炎癥，分化綜合征待排。 8.12遵醫(yī)囑地高辛0.125mg口服，呋塞米20mg+螺內酯40mg口服，強心利尿處理。 8.13 1. 心電圖示竇性心動過速，T波異常 2. 17:11患者煩躁不安，心內科急會診，遵醫(yī)囑予以生理鹽水48ml+硝酸甘油10mg以6ml/ h泵入，擴張血管。 820 04:53 患者神志模糊，呼吸急促，血壓下降，P133 BP102/31mmhg R33c/min,遵醫(yī)囑予以生理鹽水 250ml+多巴胺

10、100mg靜脈滴注，,12,PPT學習交流,病情演變4,6:30患者心率、血氧飽和度下降，P89c/min BP88/42mmhg R30c/min SPO280%,遵醫(yī)囑予行心肺復蘇，呼吸氣囊輔助呼吸，腎上腺素1mg進推。 6:35 P50c/min BP70/3Ommhg R10c/min SPO279%予以心肺復蘇呼吸氣囊輔助呼吸，腎上腺素1mg注射。 6:42遵醫(yī)囑予以腎上腺素1mg靜脈注射. 6:45 遵醫(yī)囑予以腎上腺素2mg靜推 6:50 P52c/min BP72/40 R12 SPO280%予以碳酸氫鈉靜脈滴注。 6:55患者家屬放棄進一步治療要求自動出院。 ADL10分 Br

11、aden8分 Morse 35分,13,PPT學習交流,輸血治療,8.6 輸懸新鮮冰凍血漿550ml,懸浮紅細胞2u 8.7輸新鮮冰凍血漿300ml,機采血小板1U 8.10 輸新鮮冰凍血漿400ml 8.15輸懸浮紅細胞1.5u,14,PPT學習交流,血液檢查結果,WBC 21.760.97X10*9/L PIT 356X10*9/L HB 5686G/L CRP 12.1367.24UG/L D二聚體20(0-0.5) 纖維蛋白降解產(chǎn)物55.34（0.5） 小三陽 降鈣素原0.155ng/ml BNP626.7pg/ml,15,PPT學習交流,護理問題,8.5P2 緊張：與患者突發(fā)口齒不清

12、，擔心疾病預后有關。 I 1.囑患者家屬多陪伴，關心和安慰患者。 2.耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者說出內心感受，予以心理疏導。 O 8.13 患者緊張情緒較前加重，主訴拒絕化療。 O 8.18 患者緊張情緒較前緩解。,16,PPT學習交流,8.5P1 組織完整性受損：與血小板減少，白血病細胞浸潤有關 I 1.觀察患者皮膚出血點的面積、性質及消退情況，囑其勿搔抓皮膚 2.常更換注射部位及抽血部位，止血帶勿扎太緊、太久，拔針后，延長按壓時間。 3.沐浴時水溫勿過高，勿用力擦洗。 8.20 O :患者皮膚瘀點瘀斑擴散，仍然存在。,17,PPT學習交流,8.5 P3自理能力缺陷：與白血病引起代謝增高及貧

13、血有關 I 1.合理休息減少耗氧量，加強生活護理，活動時有人 陪伴，防止跌倒 2.給氧：改善組織缺氧癥狀 3.加強營養(yǎng)，多食高熱量、高蛋白，高維生素營養(yǎng)豐富的軟食。 8.20 O 患者生活仍不能自理。,18,PPT學習交流,8.6 P5 潛在并發(fā)癥 血栓 I 1.密切觀察PICC穿刺肢體周經(jīng)及皮膚顏色、溫度的變化。 2.囑其適當抬高肢體，勿劇烈活動，勿受壓，影響靜脈回流。 3.若出現(xiàn)肢體紅腫、疼痛及皮溫增高，遵醫(yī)囑使用抗凝，溶栓藥物，局部予以喜遼妥外涂，加強換藥，預防血栓性靜脈炎形成。 O:患者住院期間未發(fā)生血栓。,19,PPT學習交流,8.6 P4 潛在并發(fā)癥 DIC I 密切觀察生命體征；

14、是否有出血、栓塞和微循環(huán)障礙，關注實驗室檢查結果，必要時用肝素等抗凝治療；出血加重，凝血時間等指標明顯延長時應立即停藥觀察4-6小時，必要時應用藥物對抗肝素，并視病情決定是否補充血小板及凝血因子 8.20 O:患者住院期間未發(fā)生DIC現(xiàn)象。,20,PPT學習交流,8.8 P4有感染的危險 與正常粒細胞減少，免疫力低下有關及化療有關。 I 1指導病人養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣。嘔吐或咳嗽后應漱口，每日用1:5 000高錳酸鉀液坐浴。出汗后及時擦干汗液，更換內衣，保持皮膚清潔。2加強口腔護理，飯后漱口。當進行化療時，應增加口腔護理的次數(shù)。3. 注意觀察皮膚、粘膜、呼吸道、消化道有無感染的征象。監(jiān)測體溫變化并記錄，若體溫過高給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴等。對高熱病人遵醫(yī)囑給抗生素、退熱藥物等。4護理過程嚴格無菌操作，預防感染。,21,PPT學習交流,5當成熟的粒細胞絕對值0.5109/L時，發(fā)生感染的可能性大，應行保護性隔離，若無層流室則置病人于單人病房，保證室內空氣新鮮，定時進行空氣和地面消毒，減少人員探視。 8.13