1、慢性腎臟疾病的營養(yǎng)飲食及藥膳,福建省人民醫(yī)院腎內(nèi)科吳競,慢性腎臟疾病與營養(yǎng)治療,一般知識(shí) 疾病知識(shí) 治療措施 營養(yǎng)治療 飲食 藥膳,一般知識(shí),腎臟的結(jié)構(gòu) 腎臟的功能,腎臟的結(jié)構(gòu),腎臟的結(jié)構(gòu),外形: 兩個(gè)、蠶豆?fàn)?、拳頭大小 位置：腹膜后脊柱兩側(cè) 結(jié)構(gòu)： 腎皮質(zhì) 腎髓質(zhì) 腎盂 輸尿管 腎動(dòng)脈 腎靜脈,腎臟的功能,腎臟的功能,通過排泄尿液，清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進(jìn)入人體的有害物質(zhì) 調(diào)節(jié)體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡 具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）,一部動(dòng)力強(qiáng)大的超自動(dòng)化機(jī)器！,疾病知識(shí),慢性腎臟疾病 定義 病因 臨床表現(xiàn) 分期,慢性腎臟疾病定義,2002年對(duì)慢性腎臟病做

2、了如下定義： (1)腎臟損害(腎臟的結(jié)構(gòu)與功能異常)伴有或不伴有腎小球?yàn)V過率(GFR)的下降3個(gè)月。腎臟損害是指下列兩種情況之一：異常的病理改變；出現(xiàn)腎臟損害的標(biāo)志，包括血或尿成分的異常，以及影像學(xué)檢查的異常。 (2)GFR60 mlmin 173 m 3個(gè)月，伴有或不伴有腎臟的損害。,慢性腎臟疾病,腎臟的生理功能喪失 無法清除廢物(蛋白質(zhì)) 無法調(diào)節(jié)體內(nèi)的水和鹽分 無法產(chǎn)生和分解某些激素 由于腎臟一般情況下具有代償能力，當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)毒素蓄積時(shí)，表示腎功能已丟失50%以上 如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不 再能恢復(fù)；而且會(huì)進(jìn)行性惡化，不可逆轉(zhuǎn),造成慢性腎臟疾病的原因,1、腎臟病變：如各種

3、慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎 、腎結(jié)石、多囊腎等。 2、下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺腫瘤等。 3、全身性疾病與中毒：如高血壓腎動(dòng)脈硬化癥、惡性高血壓、心力衰竭、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及重金屬(鉛、鎘等)中毒等。 在我國,導(dǎo)致慢性腎臟疾病的常見原因依次為: 腎炎 高血壓腎損害 糖尿病腎病,慢性腎臟疾病的臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng): 厭食，惡心，嘔吐，出血和潰瘍 血液系統(tǒng)：貧血，血小板和凝血機(jī)制異常 心血管系統(tǒng)：心肌損害，高血壓+水潴留心衰 神經(jīng)系統(tǒng)：乏力，注意力不集中，精神癥狀 皮膚：無光澤、干燥、脫屑，皮疹、色素沉著 骨骼系統(tǒng)：腎性骨病 其它:水、電解質(zhì)、代謝紊亂，酸、堿失衡,代謝紊亂,蛋白質(zhì)代

4、謝紊亂： 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，必需氨基酸（EAA） 少，非必需氨基酸（NEAA）多 糖代謝紊亂：胰島素抵抗，糖耐量降低 高脂血癥： 以甘油三脂升高為主,體內(nèi)水分失衡,慢性腎臟疾病的早期,因?yàn)槟蚶锏摹皬U物”太多病人可以出現(xiàn)夜尿增多。這時(shí)病人沒有水腫，出現(xiàn)口干。 腎功能不全的晚期，腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)能力明顯下降，如攝入的水分超過了腎臟的排泄能力時(shí)就會(huì)出現(xiàn)水腫，高血壓，甚至心力衰竭,低鈣高磷血癥,產(chǎn)生原因: -消化系統(tǒng)功能紊亂:嘔吐厭食 -活性維生素D3缺乏 -尿磷排出下降 :血磷增加,血鈣下降 臨床表現(xiàn)/并發(fā)癥: -抽搐 -甲旁亢 -腎性骨病,慢性腎臟病的分期,慢性腎臟病的治療,了解加速疾病進(jìn)展的因素 控

5、制疾病進(jìn)展的主要措施 疾病的治療 營養(yǎng)治療 營養(yǎng)治療的概念與歷史 慢性腎臟病營養(yǎng)治療的目的 慢性腎臟病營養(yǎng)治療方案,加速慢性腎臟疾病進(jìn)展的原因,1、對(duì)原發(fā)病治療效果不佳： 如高血壓、糖尿病控制不好，結(jié)石沒有排出。 2、對(duì)慢性腎臟病臨床癥狀治療效果不佳： 如持續(xù)蛋白尿、血脂高、尿毒癥毒素蓄積、 代謝性酸中毒、營養(yǎng)不良等。 3、患者依從性差： 如不定期復(fù)診；隨意減藥、停藥、換藥；飲食控制不良（尤其是不限制蛋白質(zhì)的攝入）,加速慢性腎臟疾進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素,高蛋白飲食：1.2克/公斤體重/天 營養(yǎng)不良： 尿毒癥毒素聚積 持續(xù)蛋白尿 代謝性酸中毒(血液或體內(nèi)酸性增高) 血脂高 血壓控制不良,高蛋白加速腎

6、臟損害,慢性腎臟疾病造成腎功能受損,腎臟無法排泄出所有源于蛋白質(zhì)的毒素,毒素在體內(nèi)蓄積,導(dǎo)致自體中毒(尿毒癥/代謝性酸中毒),使腎功能損傷更加嚴(yán)重,控制慢性腎臟病進(jìn)展的主要措施,1、減少尿毒癥毒素的蓄積 2、堅(jiān)持對(duì)原發(fā)病的治療：嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂 3、嚴(yán)格監(jiān)控飲食： * 根據(jù)腎功能的病變程度，隨時(shí)調(diào)整飲食方案。（由于糖尿病腎病的進(jìn)展速度更快，飲食治療更加重要） * 嚴(yán)格限制蛋白的攝入量，實(shí)施低蛋白飲食 * 補(bǔ)充足夠的能量，保證30-35千卡/天的熱量攝入 * 充分補(bǔ)充各種維生素和葉酸 * 控制磷的入量，限制在800mg/天以下 4、避免或消除使腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)因素：如感染、脫水、大出

7、血、電解質(zhì)紊亂。 5、定期復(fù)診，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥。,什么是營養(yǎng)治療？,現(xiàn)代疾病臨床綜合治療方案中不可缺少的重要組成部分。 能夠根據(jù)疾病的特點(diǎn)，給病人制訂各種不同的膳食配方，通過增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)，糾正營養(yǎng)缺乏，來達(dá)到輔助診斷及輔助治療的目的。 慢性腎臟病的營養(yǎng)治療至今已有130多年的歷史，積極有效的營養(yǎng)治療對(duì)緩解尿毒癥癥狀，延緩慢性腎臟病的進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。,慢性腎臟病營養(yǎng)治療的作用機(jī)理,提供優(yōu)質(zhì)蛋白(少而精),減少腎單位負(fù)擔(dān) 減輕蛋白尿。 改善鈣磷代謝,糾正繼發(fā)性甲旁亢 減少酸性代謝產(chǎn)物,緩解酸血癥 提供酮酸,促成氨基酸再合成,減輕氮質(zhì)血癥,慢性腎臟病營養(yǎng)治療的目的,

8、延緩腎衰的進(jìn)展，推遲開始透析的時(shí)間 減少體內(nèi)毒素，減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量 糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥 改善營養(yǎng)狀況，提高患者生存率，改善患者生活質(zhì)量,營養(yǎng)治療中需要注意的問題,過分限制蛋白質(zhì)，帶來營養(yǎng)不良 濫用靜脈氨基酸，帶來嚴(yán)重副作用 對(duì)能量的攝入重視不夠,造成慢性腎臟病營養(yǎng)不良的原因,非透析原因,飲食攝入減少 代謝性酸中毒 高分解代解 內(nèi)分泌功能紊亂 尿毒癥毒素 慢性炎癥,透析原因,透析營養(yǎng)素丟失 透析影響消化功能 透析不充分 透析增加代謝 生物不相容反應(yīng) 透析并發(fā)癥,營養(yǎng)不良的危害,增加住院率，延長住院日 臨床預(yù)后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴(yán)重而多發(fā) 腎功能惡化進(jìn)展加速，生存期縮短。血

9、清白蛋白每降低1g死亡相對(duì)危險(xiǎn)性增加0.4 伴隨營養(yǎng)不良的患者進(jìn)入透析后，死亡率比營養(yǎng)狀況良好的患者會(huì)明顯增高,慢性腎臟疾病的藥物治療,限制蛋白飲食，補(bǔ)充：酮酸、必需氨基酸 控制血壓：ACEI、AIIB、鈣離子拮抗劑等 免疫調(diào)節(jié)：干擾素、白細(xì)胞介素-2 糾正腎性貧血：EPO 其他對(duì)癥藥物： 避免腎毒性藥物：消炎痛、慶大霉素、磺胺類、阿司匹林、各種血管造影劑、利福平及中藥木通等,慢性腎臟病的營養(yǎng)治療方案（2005年專家共識(shí),營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,人體測量 生化指標(biāo) 其他： 膳食調(diào)查 機(jī)體組成測定 免疫功能的測定,體重指數(shù),理想體重：身高-105cm 體重指數(shù)：體重(kg)身高(m2) 26（肥胖）,體

10、重丟失率,體重丟失率=(原體重-現(xiàn)體重)/原體重100% 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(無水腫狀態(tài)下): 體重丟失 1周內(nèi)2% 1月內(nèi)5% 3月內(nèi)7.5% 6月內(nèi)10% 意義 均存在蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良,飲食指南,蛋白質(zhì),低蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量。,膳食的選擇及制備 蛋白質(zhì),可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品：雞蛋、牛奶、瘦肉類（豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）。 含熱能高而含蛋白質(zhì)相對(duì)低的食品：土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等 進(jìn)食量減少時(shí)，可適當(dāng)增

11、加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要,膳食的選擇及制備 蛋白質(zhì)攝入要求,GFR 60ml 建議低蛋白飲食 0.6克/kg/日 應(yīng)攝入高生物效價(jià)蛋白 添加-酮酸（開同）0.12克/kg/日 GFR 25ml 0.4克/kg/日 應(yīng)攝入高生物效價(jià)蛋白 添加-酮酸（開同）0.2克/kg/日,膳食的選擇及制備 糖,功用：最重要的熱量來源 來源： -糖及高糖分制成品 -水果 -奶及奶品類 -含淀粉食物,膳食的選擇及制備 糖,糖類及水果含蛋白質(zhì)極低，可適量作為蛋白質(zhì)較低的熱量補(bǔ)充品 奶及奶品和含淀粉質(zhì)的食物含較多份量蛋白質(zhì)，應(yīng)予以控制 膳食纖維：可減慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。（豆類

12、及全麥類含磷多，血磷高者應(yīng)注意）,膳食的選擇及制備 高熱量低蛋白質(zhì)的熱量補(bǔ)充品,糖類：冰糖、黃糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖 高糖份飲品/食品：汽水及其他甜味飲品 高淀粉食品：粉絲、麥淀粉、西米 粉類：粟粉、生粉、馬蹄粉、藕粉 植物油類：葵花子油、花生油、麻油、芥花子油及植物牛油 （如有高脂血癥，亦需限量進(jìn)食植物油類） 其他特別產(chǎn)品：高能素及補(bǔ)能素,膳食的選擇及制備 脂肪,甘油三脂來源與功用：動(dòng)物/植物脂肪（飽和/不飽和脂肪酸），儲(chǔ)存和提供熱量的最佳燃料，保持體溫 膽固醇來源與功用：動(dòng)物（內(nèi)臟、魷魚、章魚） 構(gòu)成細(xì)胞膜，合成膽汁、維生素、激素的原料。 對(duì)于要限制蛋白質(zhì)及食欲不振的腎病患者，脂肪是提供足

13、夠熱量的重要來源。 如有高血脂或已接受腎移植，要注意減少高脂肪，特別是飽和脂肪酸及膽固醇的食物。,膳食的選擇及制備 脂肪攝入要求,30%熱量來自脂肪 小于10%來自飽和脂肪酸 膽固醇少于300mg/日 每3-6月檢測TC、TG 每年檢查一次LDL、HDL 使用降脂藥,膳食的選擇及制備 熱量攝入要求,熱量攝入： 成年人：保證35卡/kg/日 兒童：高于35卡/kg/日 60歲以上老人：30卡/kg/日 肥胖者：減少熱量攝入 熱量來源 60%來自碳水化合物 30%來自脂肪 3%來自蛋白質(zhì),膳食的選擇及制備 無機(jī)鹽的供給,鈉（Na+）: 功能：維持體內(nèi)水分與酸堿平衡、傳送神經(jīng)信息 來源：食鹽、高鹽分

14、的調(diào)味料及配料 腎功能減弱： 鈉離子蓄積，導(dǎo)致浮腫及高血壓 鈉（鹽）供給：量視水腫及血壓而定 高鈉（鹽）食物：各種腌制過的菜、肉、蛋、生（堅(jiān)）果，雞精、罐頭飲品、朱古力、蠔油、茄汁、腐乳等。,膳食的選擇及制備 無機(jī)鹽的供給,鉀（K+）: 功用：維持神經(jīng)和肌肉的活動(dòng)性，參與保持正常心跳規(guī)律 來源：動(dòng)物（含量少）及植物性食物（含量多，水果蔬菜） 腎功能減弱：血鉀積聚，肌肉癱瘓、心跳減慢/停跳 血鉀升高，尿量減少（低于1000ml/日）時(shí)，適當(dāng)限制鉀的攝入；血鉀降低或尿量增多時(shí)，要相應(yīng)補(bǔ)充鉀 高鉀食品：各種干貨（紫菜、蘑菇、干棗、百合等）、多數(shù)蔬菜（菜花、油菜等），各種肉類、薯類、粗糧類,膳食的選擇

15、及制備 無機(jī)鹽的供給,鈣、磷、鎂: 代謝：正常的腎臟對(duì)鈣、鎂、磷濾過和重吸收 代謝紊亂：排磷受阻，血磷升高，鈣吸收下降，PTH增加骨鈣吸收。甲旁亢、腎性骨病。 鈣：補(bǔ)充鈣劑，每天補(bǔ)充1000-1500mg鈣 磷：限制膳食中磷低于1500mg，有助于減少血和尿中磷的代謝水平，降低骨丟失的速度。 鎂：提倡鎂的攝入在200300mg，低于普通膳食的2550,膳食的選擇及制備 維生素,慢性腎臟疾病患者易出現(xiàn)多種水溶性維生素缺乏 原因： 限制進(jìn)食導(dǎo)致攝入不足 腎病功能受損導(dǎo)致代謝改變 補(bǔ)充：維生素A族、B族、維生素C、葉酸,膳食的選擇及制備 微量元素,慢性腎臟疾病患者容易發(fā)生鋅、鐵、銅、硒、鎂的缺乏。應(yīng)

16、適量補(bǔ)充。,常用食物中的蛋白含量,一個(gè)雞蛋 6.5克 牛奶220毫升 6.6克 50克肉 9克 50克牛肉 10克 50克青魚 10克 50克帶魚 9克 50克黃豆 18克 50克米 3.5克 50克面粉 4.5克,常用食物中的膽固醇含量（每100克毫克量）,鵪鶉蛋 3640mg 豬肉 126 蛋白 0 豬腦 3100 牛肉 106 海參 0 蛋黃 2000 蝦 154 牛奶 24 魷魚 1170 蟹 164 瘦肉 60 全蛋 450 鯽魚 90 白魚 63 豬肝 420,常用食物中磷的含量（每100克可食部分）,含磷高的食物： 紫菜710 雞蛋黃532 香菇414 甲魚430 蟹 616 奶

17、 粉 883 牛奶195 花生399 青魚246 瘦 肉 177 雞 189 含磷低的食物： 鰻魚97 河鰻97 大黃魚 25 黃鱔 62 河蝦23 海參12 雞蛋白16 草魚30,腎病患者飲食療法的一般原則,無癥狀蛋白尿或血尿,腎病恢復(fù)期,不需刻意限制飲食,只需適當(dāng)減少蛋白質(zhì) 鹽的攝入 有水腫的病人,應(yīng)嚴(yán)格限制水鹽的攝入 血壓高的病人應(yīng)限制鹽的攝入 保證充足的熱量 蛋白質(zhì)攝入以優(yōu)質(zhì)蛋白為主 血鉀高的病人應(yīng)限制鉀的攝入,急性腎炎患者的飲食,低蛋白:小兒每天每公斤0.5克;成人每天2030克 高熱量:每天15002000Kcal,以碳水化合物為主,脂肪含量亦少 限制水鹽:無鹽或少鹽(每天13克)

18、 宜進(jìn)食易消化 無刺激性食物,慢性腎炎患者的飲食,蛋白質(zhì)丟失量不大可普食,但優(yōu)質(zhì)蛋白要達(dá)50% 血脂高者應(yīng)限制脂肪的攝入 忌食辛辣煎炸制品 戒煙 限酒 水腫 血壓高應(yīng)限制水鹽的攝入,腎病綜合征患者的飲食,適量蛋白:以優(yōu)質(zhì)適量為主,每天每公斤體重11.2克 充足熱量:每天每公斤體重35Kcal,應(yīng)注意對(duì)富含膽固醇食物的限制 限制水鹽:每天進(jìn)水在前日尿量加500ml,食鹽在2克以下,慢性腎功能不全患者的飲食,優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食:每天每公斤體重0.40.6+復(fù)方-酮酸 低磷 低脂 高熱量 高必需氨基酸 適當(dāng)控制水鹽的攝入,藥 膳,腎功能不全,1.枸杞芡實(shí)燉麻雀 麻雀2只,枸杞子15g ,芡實(shí)20g 補(bǔ)腎固精用于腎氣虛者. 2.蟲草煲老鴨 冬蟲夏草510g 老鴨1只 生姜二片 補(bǔ)腎填精,提高免疫力,保護(hù)腎功能 3.芡實(shí)粳米粥 芡實(shí)30g 粳米50g 蓮芯58粒 補(bǔ)腎益精健脾,消除 蛋白尿,慢性腎炎,1.黃芪粥 黃芪60g 粳米