1、.,1,DeBakey I 型主動脈夾層術(shù)中 腦氧監(jiān)測與臨床決策,中國人民解放軍沈陽總醫(yī)院 李 林,.,2,病例摘要,男性，50歲，172cm，70kg 以“晨起無誘因突發(fā)胸背疼痛持續(xù)無緩解”為主訴入院 既往史：高血壓病史20余年；否認(rèn)冠心病、糖尿病病史；無外傷手術(shù)史、無藥物過敏史、無腦血管疾病病史、無特殊服藥史,.,3,術(shù)前檢查與評估,體溫36.2，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓178/109mmHg 神志清楚，痛苦面容，自主體位，查體欠合作 心尖搏動位于左鎖骨中線外1.5cm，可觸及震顫 四肢肌力、肌張力未見異常 雙側(cè)Hoffman征、Babinski征、及Kernig征均陰性,.,

2、4,術(shù)前檢查與評估,心電圖 胸片 心臟及大血管CT 心臟超聲 腦血管造影,.,5,術(shù)前檢查與評估-血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能,.,6,臨床診斷、擬行手術(shù)與麻醉方案,術(shù)前診斷：1.馬凡綜合征2. 主動脈夾層（DeBakey I型）3.高血壓病3級（極高危組） 擬急診行Bentall術(shù)+主動脈全弓置換+人工支架象鼻術(shù) 麻醉方案與實施：全身麻醉+MHCA+SACP,.,7,圍術(shù)期值得關(guān)注的問題：,病變累及的多系統(tǒng)功能紊亂：循環(huán)、呼吸、中樞神經(jīng)、肝腎、血液、內(nèi)分泌 術(shù)中循環(huán)功能的監(jiān)測與調(diào)控 重要臟器的功能保護：腦、心、肺、腎 術(shù)中采取哪些措施進行腦保護？MHCA期間UACP與BACP的選擇,.,8,.

3、,9,麻醉記錄單 -1,.,10,.,11,.,12,.,13,停循環(huán)期間腦氧監(jiān)測與選擇性腦灌注,.,14,停循環(huán)期間腦氧監(jiān)測與選擇性腦灌注,.,15,麻醉記錄單 -2,.,16,停循環(huán)期間腦氧監(jiān)測與選擇性腦灌注,.,17,.,18,討論：,I型主動脈夾層術(shù)中監(jiān)測與腦保護現(xiàn)狀 MHCA期間如何選擇UACP或BACP NIRS-StO2在I型主動脈夾層圍術(shù)期臨床決策時的價值 現(xiàn)階段的問題6(S1):S60-S69,.,24,腦氧飽和度正常范圍 ?,Healthy StO2 values:66-80% Pre-Operation StO2 :60-80% Pre-CPB StO2 values:6

4、1-82% StO235%，或40%達10min以上，或60%時間大于30min，術(shù)后永久神經(jīng)并發(fā)癥幾率增加 NIRS個體基礎(chǔ)差異：“無法確定腦組織缺氧的絕對閾值”,Hirsch JC: J Thorac Cardiovasc Surg ,2009,137:154,.,25,FORE-SIGHT,Radial Catheter,SjvO2反映腦氧供需比值，但受動靜脈直接交通及頸靜脈球附近顱外靜脈分支血流的影響,StO2與SaO2及SjvO2的相關(guān)性研究,.,26,.,27,大血管圍術(shù)期腦保護的主要措施,大血管術(shù)后腦損傷的主要類型：TIA、POCD、Stroke 大血管術(shù)后腦損傷的兩大機制：腦血

5、栓和低灌注 低灌注分水嶺型腦卒中占68% 大血管術(shù)中腦保護原則： 預(yù)防血栓 保護缺血邊緣組織（半暗帶） 改善腦氧供需平衡（以NIRS為指導(dǎo)的個體化管理）,.,28,機械因素：梗阻、壓迫、血栓、血腫,腦組織氧供,腦組織氧耗,血紅蛋白,SpO2,腦灌注,動脈血氧含量,MAP,CO,腦血流阻力,PaCO2,麻醉藥,血管活性藥,交感神經(jīng)活性,腦保護 VS 腦損害,手術(shù)操作：鉗夾、切除、灌注管位置欠佳,.,29,.,30,BACP or UACP during MHCA?,1957年DeBakey首次報告：應(yīng)用無名動脈和左頸總動脈雙側(cè)插管進行SACP獲得成功,.,31,BACP or UACP duri

6、ng DHCA?,BACP優(yōu)勢：壓力均衡，可耐受停循環(huán)時間更長，且不增加永久CNS并發(fā)癥的發(fā)生率 缺點：增加主動脈弓部插管操作，增加圍術(shù)期卒中的風(fēng)險 存疑：腦奢灌？腦水腫？腦栓塞？ 推薦BACP：高齡、伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病、腦卒中或TIA病史、左椎動脈優(yōu)勢供血、Willis環(huán)不完整、嚴(yán)重動脈硬化、DHCA60min*,*Malvindi PG: Interact Cardiovasc Thorac Surg 7:891,2008.,.,32,BACP or UACP: Directed by StO2?,Intervention threshold: StO260% 55%，超過5min StO2

7、50% 下降超過基礎(chǔ)值的20%,“基于rSO2監(jiān)測指導(dǎo)SACP”這一原則應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)臨床程序 Murkin JM: J Extra Corpor Technol 41: P11,2009,.,33,StO2在I型夾層圍術(shù)期臨床決策時的價值,術(shù)前：危險因素分層。術(shù)前低StO2預(yù)示著顯著的體循環(huán)功能受損，病人處于依靠生理機制維持腦血流的極限 StO2mean-ox值降低與低EF值（30%）、腎功不全、貧血、Nt-BNP升高等相關(guān)。充分吸氧rSO2仍不能升至50%這一臨界值以上的病人，有更高的30天內(nèi)CNS并發(fā)癥或死亡率 將腦氧監(jiān)測與現(xiàn)有的術(shù)前危險評分標(biāo)準(zhǔn)（EuroSCORE）相結(jié)合，可能有助于制定出

8、對病人更有利的醫(yī)療方案 術(shù)前低腦氧基礎(chǔ)值被證明是預(yù)測術(shù)后譫妄的獨立危險因子,.,34,StO2在I型夾層圍術(shù)期臨床決策時的價值,術(shù)中：反映實時、動態(tài)的大腦局部氧合狀態(tài) Yamashiro S: Interact Cardiovasc Thorac Surg 8:283,2009 StO2下降O2ER增加，腦灌注相對不足顯著的體循環(huán)功能障礙全身組織的早期低灌注狀態(tài)（此刻常規(guī)血流動力學(xué)指標(biāo)可能尚處于正常范圍）Tobias JD: J Intensive Care Med, 23:384,2008 NIRS延伸價值:節(jié)約用血（心臟外科關(guān)注的焦點之一）。以腦氧數(shù)據(jù)為參考，而不僅僅依據(jù)Hct數(shù)值做出決策

9、，被證明有助于節(jié)約用血Ging AI: Perfusion 23:131,2008,.,35,StO2在I型夾層圍術(shù)期臨床決策時的價值,預(yù)后：有相當(dāng)比例的大血管手術(shù)后腦卒中發(fā)生于術(shù)前低危或中危病人，出乎意料！ 足夠的監(jiān)測+及時有效的干預(yù)=避免風(fēng)險 術(shù)中StO2降低且無有效干預(yù)，POCD發(fā)生率顯著增加 針對腦氧變化進行術(shù)中積極干預(yù)以維持StO2接近術(shù)前范圍，有效降低術(shù)后卒中發(fā)生率。這一結(jié)論針對ASA級的病人都適用,.,36,StO2在I型夾層圍術(shù)期臨床決策時的價值,可監(jiān)測大腦氧供需平衡； 成人心臟手術(shù)患者正常范圍6710； 低于50%表示大腦對缺氧耐受性下降； 較基礎(chǔ)值下降20%有臨床意義； K

10、aplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era, 6th edition, by Joel A.Kaplan 2011,.,37,關(guān)于NIRS-StO2存在的問題：,不能及時發(fā)現(xiàn)栓子引起的腦損傷 屬“趨勢性”指標(biāo)，不能確診病因，僅具“警示性”作用 針對StO2指標(biāo)進行臨床決策時需充分考慮各種相關(guān)因素 既往文獻以觀察性研究和個案報道為主，提供的臨床數(shù)據(jù)十分有限 臨床實踐中“腦氧監(jiān)測-處理低腦氧”被奉為圭臬，關(guān)于“NIRS對預(yù)后的影響”的RCT實驗在倫理方面面臨窘境,-Schoen J: Critical Care, 2011;15:R218,.,38,我們的工作&臨床研究的局限,CP