1、2型糖尿病護理教研室，病例特點，中年女性，慢性發(fā)病。 既往有小兒麻痹后遺癥，子宮切除術(shù)10馀年，左腳囊腫切除術(shù)3年。 多飲多食多尿15年。 視物模糊了五年。 下肢癱瘓3年。 體格檢查，內(nèi)科系統(tǒng)檢查：血壓120/80mmHg。 消瘦，被動體位，查體配合，心肺聽診未見異常。 內(nèi)分泌系統(tǒng)檢查：無明顯異常。 空腹血糖： 14.55mmol/l，飯后2小時血糖12.2mmol/l，糖化血紅蛋白13.4%。 白蛋白24g/l，總蛋白47g/l，總膽固醇5.53mmol/l。 尿糖3，尿蛋白2，尿白細胞2567.80/ul。 尿微量白蛋白250mg/l。 實驗室檢查、問題、1、這個患者能診斷2型糖尿病嗎？

2、2、這個患者有什么樣的并發(fā)癥？ 典型“三多一少”、FAST、空腹和隨機血糖水平、糖尿病分型、并發(fā)癥、2型糖尿病合并糖尿病腎病(期)、糖尿病視網(wǎng)膜病變有哪些？ 并發(fā)周圍神經(jīng)病變？ 糖尿病合并尿路感染是一組由遺傳和環(huán)境因子相互作用引起的代謝異常綜合征。 由于胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時存在缺陷而導致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要共同特征。 引起多種急性及慢性并發(fā)癥。 糖尿病的概念，我國糖尿病流行情況，20歲以上成人糖尿病人數(shù)為9240萬人，糖尿病前期人數(shù)達到1.482億人，感染率達到15.5%，糖尿病分類(WHO，1999 ) 1. 1型糖尿病a免疫媒介

3、性：急發(fā)和慢發(fā)b特發(fā)性2. 2型糖尿病3 .其他特殊型糖尿病a胰島b細胞功能基因缺陷b胰島素作用的基因缺陷c胰外分泌疾病d內(nèi)分泌疾病e藥物及化學制劑引起糖尿病f感染g常見免疫媒介性糖尿病h其他糖尿病相關(guān)遺傳綜合征4妊娠糖尿病的臨床表現(xiàn)一、 代謝失調(diào)綜合征二、急性并發(fā)癥或并發(fā)癥三、慢性并發(fā)癥、一、代謝失調(diào)綜合征、多飲多尿多食消瘦無力、皮膚瘙癢、視物模糊、1型癥狀明顯初次癥狀，DKA 2型隱匿慢，視力下降，皮膚瘙癢等均為初次癥狀圍手術(shù)期或健康二、急性并發(fā)癥或并發(fā)癥， 1糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2 .皮膚化膿性感染皮膚真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死(高燒、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的

4、腎乳頭組織)，3，慢性并發(fā)癥，(1)大血管病變，(2)微血管病變1糖尿病腎病2糖尿病性視網(wǎng)膜病變3糖尿病心肌病，(3)神經(jīng)病變，(4)眼其他病變糖尿病足、(1)大血管并發(fā)癥動脈粥樣硬化、(2)冠狀動脈冠心病腦梗死腎動脈外周血管動脈粥樣硬化蛋白質(zhì)非酶糖基化、山梨糖醇旁路代謝增強、血液流變學改變、凝血機制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增加等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。、1糖尿病腎病毛細血管間腎小球硬化期腎臟體積增大、腎小球濾過率上升入球小動脈擴張、球內(nèi)壓增加期腎小球毛細血管基底膜增厚、尿白蛋白排泄率(AER )正?；蜷g歇的增加期早期腎病、微量白蛋白尿、AER20200g/min期臨床

5、腎病、AER200g/min即尿白蛋白24h，尿蛋白總量0.5g/24h，腎小球濾過率下降，水腫和高血壓期尿毒癥，2糖尿病性視網(wǎng)膜病變期微血管瘤，出血期微血管瘤，出血和硬性滲出期棉狀軟性滲出期新生血管形成，玻璃體出血期有機化物形成期視網(wǎng)膜脫離，失明3 .其他糖尿病性心肌病，(3)糖尿病神經(jīng)病變(1)周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)運動神經(jīng)(2)。 自主神經(jīng)病變胃腸心血管泌尿生殖排汗異常，(4)眼其他病變白內(nèi)障黃斑病變青光眼改變虹膜睫狀體病變等，(5)可引起糖尿病足部痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽，糖尿病診斷標準WHO(1999年)，1 .加上糖尿病癥狀(典型的癥狀包括多飲、多尿和不明原因體重下降)， 隨機血糖(不

6、考慮上次進食時間，指一天中的任意時間血糖)或2 )空腹2 .無糖尿病的癥狀者需要在另一天反復檢查明確的診斷。 注：隨機血糖不能用于診斷IFG或IGT *。 對應的2小時毛細血管血糖值不同。 糖尿病： 2小時血糖12.2mmol/L(220mg/dl )； IGT:2小時8.9mmol/L(160mg/dl )且12.2mmol/L (220mg/dl )、11.1(200 )、7.0(126 )、11空腹血糖損傷(IFG )、耐糖能力下降(IGT )、糖尿病(DM )、7.8、6.1-7.07.8 11.1我國糖尿病患者達到4000萬人，每年新增120萬患者中所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，

7、被診斷患者中一半未接受治療的患者只達到一半治療，占所有糖尿病患者的6%。6%糖尿病患者治療標準、糖尿病治療、5個要點： 1、醫(yī)學營養(yǎng)治療2、運動療法3、血糖監(jiān)測4、藥物治療5、糖尿病教育、糖尿病管理、基本原則教育自身血糖監(jiān)測飲食運動，基本原則，近期目標控制糖尿病，防止急性代謝并發(fā)癥。 長期目標是通過良好的代謝調(diào)控預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，延長壽命。 為實現(xiàn)這一目標，應建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預和藥物治療個性化指導。 糖尿病教育和管理自20世紀90年代以來，傳統(tǒng)醫(yī)學模式已經(jīng)被生物心理社會醫(yī)學模式所取代，醫(yī)療工作以疾病為中心向患者轉(zhuǎn)變。 健康教育被公認為

8、治療成功與否的關(guān)鍵。教育管理形式1、糖尿病教育護士定期開展教育課程2、團隊管理3、定期隨訪評價、教育內(nèi)容、疾病自然進展糖尿病臨床表現(xiàn)開展糖尿病危害，包括急慢性并發(fā)癥防治。 特別是足部護理個人化的生活方式干預措施和飲食規(guī)劃運動和運動處方飲食、運動和口服藥、胰島素治療或與其他藥物的相互作用、規(guī)范的胰島素注射技術(shù)的自血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測、血糖結(jié)果的意義和應采取的相應干預措施的自血糖監(jiān)測、 尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作步驟，教學內(nèi)容緊急事態(tài)時，如疾病、低血糖、應急和手術(shù)時的應對措施糖尿病婦女懷孕有修訂，并全過程監(jiān)護、醫(yī)學營養(yǎng)治療、糖尿病飲食要實現(xiàn)四個“現(xiàn)代化”。 一、熱能量化二、組合合理化三、飲食均衡

9、化四、種類多樣化、熱能必須量化飲食指導。 熱量計算5首，第一步理想體重(kg )身高(cm)105，張老師理想體重： 175-105=70，第二步：體型，判斷體重指數(shù)(BMI)=體重(km ) 24超重28肥胖，體重允許范圍：標準體重10%肥胖：體重標準體重20%瘦身：體重標準體重20 第三步驟：訂正每天需要的總熱量：標準體重每公斤的標準體重需要熱量，張老師每天需要熱量： 7025=17555張老師： 17509020份，第五步驟：合理分配飲食，飲食均衡化，四種食品不可缺：白薯類，白薯類油脂類粗糧的組合、肉素食主義的組合可以不攝食、不偏食、適當?shù)哪芰勘?、碳水化合物早、中、晚分別占1/5、2/5

10、、2/5或1/3。 如果條件允許的話，就應該控制多吃。 討厭吃單糖食品，不吃動物脂肪。 增加飲食中的可溶性纖維可以延遲胃的排泄時間，避免飯后血糖值過高。 運動治療，規(guī)律運動的優(yōu)點，降低血糖增強胰島素的敏感性，降低血脂減輕，中高血壓促進血循環(huán)，改善心臟，肺功能堅持規(guī)律運動的12-14年糖尿病患者的死亡率顯著下降，誰適合運動，2型糖尿病，特別是肥胖者的血糖16.7mmo/無法控制的1型糖尿病孕婦有低血糖危險者，運動強度可靠，運動頻率和時間每周至少150分鐘，如每周運動5天，每次30分鐘。 中等體力活動：早去，打太極拳，騎自行車，打高爾夫球，園藝活動。 強烈的體力活動包括跳舞、有氧健身、慢跑、游泳、

11、騎自行車上坡。 運動項目要適應患者的年齡、病情、社會、經(jīng)濟、文化背景及體質(zhì)。 養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體力活動納入日常生活。 在活動量多或激烈的情況下，建議糖尿病患者調(diào)整食物和藥物，以免產(chǎn)生低血糖。 血糖監(jiān)測，糖化血紅蛋白(HbA1c ) :正常值4-6%，每3個月監(jiān)測一次，完成后每6個月監(jiān)測一次。 自體血糖監(jiān)測：控制不良或重癥每天4-7次，穩(wěn)定或達到后每周1-2次。 胰島素治療開始每天5次，達成后24次。 口服藥物每周服用24次。 血糖監(jiān)測時間：飯前、飯后2小時、就寢前、夜間、隨機。糖尿病藥物治療，口服降糖藥物胰島素治療，2型糖尿病治療途徑圖(2010 )，口服降糖藥物，促進自身胰島素釋

12、放-磺酰脲類：甘草吡嗪，甘草脲， 甘草酮-非磺酰脲類：抑制葡萄糖從肝臟釋放到血液中的雙胍類：抑制二甲雙胍碳水化合物的吸收-a-葡萄糖苷酶抑制劑：阿加伯糖、伏特葡萄糖、咪唑胰島素敏化劑-噻唑烷酮類： 吡格列酮二肽酶胰島素治療方案應模擬生理胰島素分泌模式，包括基礎(chǔ)胰島素和膳食胰島素兩方面的補充。 1型糖尿病患者在發(fā)病時需要胰島素治療，且終身需要胰島素替代治療。 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥的聯(lián)合治療上，如果血糖尚未達到控制目標，可以開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。 一般認為，大量口服藥聯(lián)合治療后如果HbA1c超過7.0%，則開始胰島素治療。 胰島素的種類，常見糖尿病并發(fā)癥的治療和護理要點，急

13、性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒(DKA )慢性并發(fā)癥：糖尿病腎病(DN )，糖尿病酮癥酸中毒治療的護理要點，糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA )各型糖尿病中常見除多食外，還有多飲、多尿、體重減輕、糖尿病癥狀加重呼吸深、酮味脫水食欲減退、惡心、嘔吐，少數(shù)患者腹痛嚴重者有意識障礙，尿酮和血酮體增加和酸中毒并發(fā)休克、急性腎功能衰竭等，治療來不及則可引起死亡、治療原則、糖尿病酮癥恢復有效循環(huán)血容量補充胰島素，促進葡萄糖利用，阻斷脂肪分解糾酸中毒糾正電解質(zhì)紊亂糾正原因進行對癥治療和并發(fā)癥治療，護理1，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補液：原則上后慢，見鹽后糖、結(jié)晶后膠體、尿輔鉀量和速度從1-2小時開始每小時輸入1000ml，然后根據(jù)脫水的程度，在第3-4小時輸入1000，12小時以內(nèi)輸入推定失水量的一半，剩下的一半在24-48小時補充，第一天的補液總量約為4000-6000ml。 速度應該由病情決定。 護理2、遵醫(yī)囑正確補充胰島素：由于DKA時胰島素絕對不足，補充胰島素是糾正DKA的關(guān)鍵。 國內(nèi)外采用少量短效胰島素持續(xù)靜脈滴注，劑量為0.1U/(kg.h )。 按醫(yī)生指示的時機監(jiān)測血糖、尿酮體和電解質(zhì)：降血糖不要太快，每小時3.9-6.1mmol/L較好。 不那樣做容易引起腦水腫。 血糖降到13.8mmol/L時，給予5%的葡