1、.,1,手足口病的診療,.,2,定義：,1.手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染??； 2.多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。 3.病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。,.,3,4.主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。 5.潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。,.,4,腸道病毒特性： 適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播；75%酒精和5%來蘇不能滅活，

2、對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感；對紫外線和干燥敏感，各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及5630分鐘可以滅活。在4可存活1年，-20可長期保存，在外環(huán)境中可長期存活。,.,5,易感人群： 人對腸道病毒普遍易感，不同年齡組均可感染發(fā)病，但以學(xué)齡前兒童，3歲以下年齡組發(fā)病率最高。 傳染源： 病人和隱形感染者均為傳染源，人是人腸 道病毒的唯一宿主，隱形感染者難以鑒別和發(fā) 現(xiàn)。 傳播途徑： 主要通過消化道（糞-口）、呼吸道（飛 沫）或密切接觸（接觸口鼻分泌物、皮膚和 粘膜皰疹液、污染的物品）等途徑傳播。,.,6,臨床表現(xiàn),(一)普通病例表現(xiàn)： 1.急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和

3、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。 2.部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。 3.部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或 僅表現(xiàn)為斑丘疹。 4.多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。,.,7,(二)重癥病例表現(xiàn) 少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險)、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。 1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、 譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、 共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性 麻痹；驚厥。 查體：

4、可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失， 巴氏征等病理征陽性。,.,8,2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)： 呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。 3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)： 面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾) 發(fā)紺出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長。心率 增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓 升高或下降。,.,9,實驗室檢查 (一)血常規(guī)： 白細(xì)胞計數(shù)正常或降低，病情危重者白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。 (二)血生化檢查： 部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草 轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高， 病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖

5、升高。 C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。,.,10,(三)血?dú)夥治觯?呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。 (四)腦脊液檢查： 神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。,.,11,(五)病原學(xué)檢查： CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。 (六)血清學(xué)檢查： 急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。,.,12,物理學(xué)檢查 (一)胸X線檢查： 可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)

6、格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。 (二)磁共振： 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 (三)腦電圖： 可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。 (四)心電圖： 無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或 過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。,.,13,診斷標(biāo)準(zhǔn) (一)臨床診斷病例： 1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。 2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。 3.極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 4.無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。,.,14,(二)確診病例： 臨床診斷病例具有下列之一者即可確診

7、。 1.腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測陽性。 2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他引起手足口病的腸道病毒。 3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。,.,15,(三)臨床分類： 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。 2.重癥病例： (1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 (2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。

8、 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。,.,16,鑒別診斷 (一)其他兒童發(fā)疹性疾病 手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。可根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。,.,17,(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎： 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒

9、，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。,.,18,(三)脊髓灰質(zhì)炎： 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。,.,19,(四)肺炎： 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。,.,20,(五)暴發(fā)性心肌炎： 以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失

10、常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異常恢復(fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。,.,21,重癥病例早期識別 具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。 (一)持續(xù)高熱不退。 (二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。 (三)呼吸、心率增快。 (四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。 (五)高血壓。 (六)外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。 (七)高血糖。,.,22,處置流程 門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮

11、疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。 (一)臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進(jìn)行報告。 (二)普通病例可門診治療，并告知患者及家屬 在病情變化時隨診。 (三)重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收 入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)救治。,.,23,治療 (一)普通病例 1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。 2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。,.,24,(二)重癥病例 1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療： (1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈滴注。根據(jù)病情調(diào)整給藥間

12、隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。,.,25,(2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kgd；氫化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進(jìn)展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kgd(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。 (3)酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量 2g/kg，分2-5天給予。 (4)其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。 (5)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。,.,26,2.呼吸、循環(huán)衰竭治療 (1)保持呼吸道通暢，吸氧。 (

13、2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。 (3)呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣。 (4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量。 (5)頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、 導(dǎo)尿管。,.,27,(6)藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。 (7)保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 (8)監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素。 (9)抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。 (10)繼發(fā)感染時給予抗生素治療。,.,28,護(hù)理 1.醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理每一位病人后，均應(yīng)認(rèn)真洗手或?qū)﹄p手消毒； 2.診療、護(hù)理病人過