1、. 1、中西醫(yī)結(jié)合腸梗阻治療，四川大學(xué)華西醫(yī)院唐文富，2、概念，任何原因引起的腸內(nèi)容物在腸道中通過(guò)障礙，稱為腸梗阻。 腸梗阻是綜合征群。 是常見(jiàn)的急腹癥，由多種因素引起。 發(fā)病早期梗阻腸段有解剖和功能性改變，繼而發(fā)生體液和電解質(zhì)丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后導(dǎo)致毒血癥、休克、死亡。 當(dāng)然，如果能及時(shí)的診斷、積極的治療，往往會(huì)逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，進(jìn)行治愈。、4、病因和分類(1)、腸腔閉塞、寄生蟲(chóng)、糞塊、大膽石、異物、粘連帶壓迫、腸道扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤壓迫、先天性腸道閉塞、炎癥性狹窄、腫瘤、機(jī)械性腸梗阻、腸道功能障礙慢性鉛中毒、6、其他閉塞程度、閉塞部位、閉塞前綴性腸閉塞、發(fā)展過(guò)程、血運(yùn)障礙

2、完全性和不完全性、急和慢性、腸袢兩端完全閉塞：腸扭轉(zhuǎn)、病因和嘔吐丟失消化液腸管擴(kuò)張、腸壁血液循環(huán)受阻血漿滲出狹窄性腸梗阻導(dǎo)致血漿和全血丟失腸壁通透性增加、腸內(nèi)容和細(xì)菌外滲透、8、病理生理變化(二)、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、混合性缺水毒性或低血容量性休克腸壞死、穿孔、腹膜炎毒機(jī)械性單純性還是狹窄性腸梗阻？ 是高位性還是低位性腸梗阻？ 完整性還是不完整性腸梗阻？ 急性還是慢性腸梗阻？ 腸梗阻的原因是什么？1、7、6、5、4、3、2、10、11、典型癥狀、癥狀、12、13、影像檢查、matsu 18、粘連性腸梗阻，定義：粘連性腸梗阻是由腸粘連或粘連帶造成的閉塞，其他類型、粘連、吳階平、復(fù)制法原因：

3、先天性粘連發(fā)育異常、胎糞性腹膜炎后天性粘連腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物中術(shù)后80%骨盆或闌尾術(shù)后30%腸管術(shù)后22%、20 %粘連性腸梗阻、發(fā)病機(jī)制：纖維蛋白溶解纖維蛋白沉積、手術(shù)、細(xì)菌感染、循環(huán)障礙、異物、缺血/再灌注、溫?zé)嵴尺B性腸梗阻的診斷，包括梗阻原因、梗阻部位、梗阻程度、發(fā)病急徐腸道有無(wú)血運(yùn)障礙等，對(duì)病情的推斷和正確治療具有指導(dǎo)意義。 多為不完全性腸梗阻的臍周陣發(fā)性腹痛、嘔吐變形、移位的條索狀腹部塊.24，蛔蟲(chóng)團(tuán)腸梗阻.25，腸扭轉(zhuǎn)，發(fā)生率：7%發(fā)病的重要因素扭轉(zhuǎn)軸心：腸系膜過(guò)長(zhǎng)，附著于系膜根部過(guò)多，腸段內(nèi)重量增加，外力推進(jìn)，腸管動(dòng)力異常，暴發(fā)疾病飽食后多有下腰劇烈活動(dòng)史，以往無(wú)

4、明顯急性、慢性腹痛史及腹部手術(shù)史的機(jī)械性腸梗阻臨床體征不能平臥，常采取胸膝或疲勞的側(cè)臥位x線表現(xiàn)閉前綴型腸梗阻特征，腸管呈“u”字排列，空、回腸倒置，27、 既往有多次腹痛發(fā)作排便、排氣消失的歷史，發(fā)病緩慢，除腹部疼痛外，腹部膨脹明顯，嘔吐不明顯的直腸指檢陰性，低壓食鹽灌腸量500ml鋇灌腸鋇劑受扭轉(zhuǎn)部位阻礙，前端呈錐形或“鳥(niǎo)嘴”形.29、s 嵌頓或狹窄性腹外疝，發(fā)生率：3%類型：腹股溝疝及股疝注意：鑒別有無(wú)腸狹窄.31，狹窄性腹股溝疝病案，患者男，患者男，當(dāng)晚21時(shí)急診行疝修補(bǔ)術(shù)。 23時(shí)患者出現(xiàn)高燒、腹痛，給予物理降溫、抗感染及止痛等對(duì)癥治療，癥狀未見(jiàn)緩解。凌晨2時(shí)患者昏迷，出現(xiàn)全腹膜炎，

5、再次行急救手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腸段缺血壞死，術(shù)后轉(zhuǎn)送ICU天后死亡。 教訓(xùn)？ 什么？ 不要！ 不要！32、教育訓(xùn)練、術(shù)前術(shù)中重視手術(shù)失誤術(shù)后觀察延遲.33、狹窄性腸梗阻和胰臟缺血樣改變病例，主要特征為疼痛持續(xù).34、腸疊加，發(fā)生率：4%； 發(fā)病因子：腸道解剖特點(diǎn)如盲腸游走過(guò)大腸息肉腸道功能不全，蠕動(dòng)異常，35，腸重疊型，36，腸重疊型，37，腸系膜血管栓塞，發(fā)生率：少見(jiàn)原因：腸系膜動(dòng)脈栓塞； 風(fēng)心病. 腸系膜靜脈血栓形成； 血栓性靜脈炎和回流障礙腸系膜血管損傷外傷、手術(shù).38、腸系膜血管栓塞病理生理、早期階段：腸管缺血和腸管麻痹階段的特征：癥狀重、體征輕。 表現(xiàn)：劇烈腹痛，頻繁嘔吐(暗紅色)，便血、3

6、9，腸系膜血管栓塞病理生理，后期階段：腸管壞死和腹腔感染階段特征：體征明顯，癥狀加重表現(xiàn)：腹膜刺激癥狀明顯，腸鳴消失，血性腹水； 體溫、血壓、脈搏變化明顯；休克、呼吸、循環(huán)衰竭。40、腸系膜血栓多發(fā)病例、腹腔廣泛栓塞死亡、41、42、中西醫(yī)結(jié)合分型、I型(痂結(jié)型): 腸腎因壓縮機(jī)痂滯留而全身狀況不佳。 腹脹不明顯，多見(jiàn)于無(wú)腹膜刺激癥狀、無(wú)血運(yùn)障礙的早期機(jī)械性腸梗阻不全性腸梗阻早期癱瘓性腸梗阻.43，中西醫(yī)結(jié)合分型，型(郁結(jié)型)腸腎因血瘀結(jié)果而膨脹脫水明顯，腹部中度膨脹，腹膜刺激征象不明顯， 輕度壓痛在輕度血液循環(huán)障礙的腸梗阻中常見(jiàn)的型(壞疽結(jié)型)腸腎由于壞疽導(dǎo)致暈厥癥狀惡化，腹膜刺激征象明顯全

7、身中毒癥狀加重，休克明顯血液循環(huán)障礙的腸梗阻中多見(jiàn).45，中西醫(yī)結(jié)合治療，適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冃阅c梗阻不全性腸梗阻麻痹性腸針對(duì)胃腸減壓糾正水電解質(zhì)失調(diào)糾正酸堿平衡失調(diào)適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持感染防治胃腸分泌抑制方案、47、粘連性腸梗阻中醫(yī)3期辨治方案、辨證論治難題，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“六腎以通為序，以拉肚子為序，不掩蓋拉肚子，以通降行為病、滯上反為病”。48、腹部手術(shù)后腹腔粘連，中醫(yī)辨證屬于經(jīng)脈損傷腸管氣血痂結(jié)、氣滯血癖、濕熱郁結(jié)、腸腎通下行功能障礙而發(fā)病，發(fā)生便秘、腹痛、腹脹諸癥。49、粘連性腸梗阻三期辨治方案、粘連性腸梗阻方案在急性發(fā)作期以通氣腎、緩急止痛非手術(shù)治療為主，在解除梗阻的緩解期以氣導(dǎo)滯、健脾開(kāi)胃為主，在

8、解除梗阻后促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)的療效強(qiáng)化期以活血化瘀、理氣健脾為主，預(yù)計(jì)粘連的形成即包括急性期、緩解期和療效強(qiáng)化期的三階段腸梗阻中醫(yī)診療方案，希望能在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步開(kāi)展腸梗阻的臨床研究和療效評(píng)價(jià)。50、難點(diǎn)分析、腹部手術(shù)、邪實(shí)內(nèi)積，致腸體活動(dòng)異常導(dǎo)致心臟堵塞、腹痛、腹脹、惡心嘔吐、大便堵塞等主要癥狀，影像學(xué)檢查可見(jiàn)“腸梗阻”表現(xiàn)。 但粘連性腸梗阻病情動(dòng)態(tài)變化，隨時(shí)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，需要外科干預(yù)，中西醫(yī)結(jié)合保守治療過(guò)程存在諸多難點(diǎn)。 51、腸梗阻為外科急腹癥，我們正在尋求以中醫(yī)藥為主的保守治療，但國(guó)內(nèi)缺乏統(tǒng)一的指南和臨床路徑，臨床辨證論治困難。 難點(diǎn)1 :缺乏統(tǒng)一的指南.52、腸梗阻共有的病理變化是腸

9、內(nèi)容物通過(guò)腸腔的障礙，其典型的臨床癥狀是“疼痛、嘔吐、膨脹、閉合”，即停止腹痛、嘔吐、腹脹、排氣排便。腹部檢查可見(jiàn)腹脹、腸型、蠕動(dòng)波或非對(duì)稱隆起，腸鳴音增加亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水音或高次諧金屬音，出現(xiàn)狹窄或穿孔可表現(xiàn)為腹膜炎。 緩和后，如何有效地維持治療，防止復(fù)發(fā)等，為了推進(jìn)運(yùn)用需要成熟的方案，總結(jié)，持續(xù)提高。53、腸梗阻是傳統(tǒng)的外科急腹癥，在中西醫(yī)結(jié)合保守治療過(guò)程中，病情加重可能惡化，發(fā)生扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、圍堵、擠塞。 口服中藥、中藥保留灌腸等可誘發(fā)其發(fā)生，電針鎮(zhèn)痛可隱瞞病情變化導(dǎo)致誤診，單純性腸梗阻的發(fā)展發(fā)展成為腸狹窄，出現(xiàn)內(nèi)疝、腸壞死、出血甚至感染、休克等嚴(yán)重表現(xiàn)。 難點(diǎn)2 :單純和狹窄的鑒別，5

10、4，需要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、全身情況和腹部癥狀體征的變化，必要時(shí)結(jié)合腹部x線或CT等檢查實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)腸梗阻中醫(yī)藥療效，尤其是在上述重癥癥狀出現(xiàn)時(shí)，及時(shí)停止中醫(yī)藥救治生命體征不穩(wěn)定腹膜炎征象的孤立腹部包塊不能緩解，疼痛觸不到的出血表現(xiàn)為發(fā)熱影像學(xué)異常：扭轉(zhuǎn)、疊加、擠壓等.56，腸梗阻時(shí)腎氣不通疼痛嘔吐、膨脹、閉合等不適口服中藥加重胃腸負(fù)擔(dān)和壓力， 誘發(fā)腸道功能障礙的中藥保留灌腸可能有助于通氣腎，增加腹內(nèi)壓力可能誘發(fā)病情變化的電針可以鎮(zhèn)痛，但也可以隱藏疼痛的臨床表現(xiàn)，影響腸絞痛、穿孔等病情變化的判斷。 難點(diǎn)3 :中醫(yī)藥介入的途徑和時(shí)機(jī).57，對(duì)策，積極有效的胃腸減壓治療，排除外科情況，根據(jù)患者

11、的接受情況灌腸、電針治療在腎氣不緩解后，口服中藥，腸梗阻緩解后用中醫(yī)藥維持治療，防止復(fù)發(fā)的外科手術(shù)前、中、后難點(diǎn)4 :有效預(yù)防腸粘連，難點(diǎn)4 :有效預(yù)防腸粘連，59，未病預(yù)防，已病變，向外科有關(guān)科和醫(yī)生宣傳預(yù)防腸梗阻的重要性，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效預(yù)防措施，爭(zhēng)取中醫(yī)藥干預(yù)早期，積極運(yùn)用中醫(yī)藥治療的各種治療手段和方法對(duì)已發(fā)生腸梗阻的急性腸梗阻，應(yīng)用中醫(yī)藥積極治療，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，減少外科手術(shù)率對(duì)慢性腸梗阻反復(fù)作者，疾病緩解后充分運(yùn)用中醫(yī)藥，緩解粘連，防止復(fù)發(fā)。60、腸梗阻預(yù)防應(yīng)對(duì)患腹壁疝的患者立即進(jìn)行治療，避免嵌頓、狹窄引起的腸梗阻。 加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、教育，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣。 腸蛔蟲(chóng)病的

12、防治。 腹部大手術(shù)后及腹膜炎應(yīng)胃腸減壓，手術(shù)操作柔軟，應(yīng)努力減輕或避免腹腔感染。 早期發(fā)現(xiàn)并治療腸道腫瘤。61，4腹部手術(shù)后早期活動(dòng)。 粘連性腸梗阻是外科處理中的難題，目前尚無(wú)理想的治療方法，因此預(yù)防粘連的形成至關(guān)重要。 及時(shí)、準(zhǔn)確地治療腹腔炎癥對(duì)防止粘連的發(fā)生具有重要意義。 對(duì)粘連性腸梗阻在緩解期應(yīng)注意飲食，不吃硬食物，飲食以薄軟食為主。62、腸梗阻初期，因腸梗阻通降異常，中藥經(jīng)口或注入胃管后胃潴留明顯，中藥不易排出腸道，影響藥效發(fā)揮，另一方面又增強(qiáng)了腹脹等主觀癥狀，又由于腸梗阻、腹腔高壓，中藥保留灌腸，灌腸深度、保留時(shí)間延長(zhǎng)增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)，難點(diǎn)5 :針對(duì)中藥給藥困難、63、中藥給藥困難的問(wèn)題

13、，保留胃管胃腸減壓，使用生長(zhǎng)抑素抑制、減少胃腸液體分泌的發(fā)生，結(jié)合電針治療，初步解除閉塞后給予胃管，另一方面用結(jié)腸透析機(jī)實(shí)施中藥結(jié)腸清洗， 增加中藥灌腸深度逐步提高中醫(yī)藥治療效果.64、腸梗阻常見(jiàn)證候及治療方法、腸腎氣滯行氣通下、理氣廣腸湯腸腎瘀血祛瘀通下、桃紅承氣湯腸腎熱結(jié)瀉熱通下、復(fù)方大承氣湯腸腎濕阻通下、甘后通結(jié)湯腸腎蟲(chóng)結(jié)蟲(chóng)驅(qū)蟲(chóng)通下、蛔蟲(chóng)去郁潤(rùn)下當(dāng)歸15克、桃仁6克、烏藥9克、青陳皮各6克、66、腸梗阻常用處方、復(fù)方大承氣湯理氣去郁、通里攻下厚樸1530克、枳實(shí)9克、桃仁9甘遂通結(jié)湯攻水一飲、活血化郁甘遂末1克沖服、桃仁9克生大黃15克后下、木香9克、68、腸梗阻常用處方、桃紅承氣湯祛瘀

14、干燥、行氣通腸閉塞常用處方、蛔蟲(chóng)承氣湯驅(qū)除下生大黃15克后下、芒硝15克沖服、檳榔9克、川楠子9克、烏梅15克、木香9克、苦參腸梗阻常用處方消導(dǎo)承氣湯消導(dǎo)通下厚樸12克、生大黃15克后下、枳實(shí)9克、芒硝15克沖服、炒點(diǎn)心30克、當(dāng)歸15克、雞內(nèi)金6克、山楂9克、神曲9克、麥芽9克、陳皮6克、甘草6克粘連性腸梗阻開(kāi)結(jié)通下的基礎(chǔ)方法：桃紅承氣湯桃仁9克、紅花9克、當(dāng)歸15克、赤芍15克、厚樸12克、生大黃15克后下、白芍40-60克、甘草20- 60克腸鳴音亢進(jìn)，陣發(fā)性痙攣明顯，從桃紅承氣湯中除芒硝、73、辨證治療很重要，因?yàn)槿撕线m。 腸鳴音弱的話，桃紅承氣湯可以加入12克木香、12克枳實(shí)、30克萊菓子、30克全栝樓，加入30-50克生白術(shù)，增強(qiáng)通氣下的功能。74、辨證治療重要，因?yàn)槿酥坪线m。 慢性腸梗阻則反復(fù)發(fā)作，慢性疾病以