1、第三節(jié) 小兒體液平衡的特點,小兒體液平衡的特點,水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,液體療法時常用的溶液,液體療法,概述,體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。 體液的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能。 由于小兒的生理特點，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)，因此水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。,一、小兒體液平衡的特點： 1、體液總量和分布： 年齡越小，體液總量占體重的比例越多，增加的主要是 ？,各年齡期體液的分布（占體重）,年 齡 細胞內(nèi)液 體液總量 足月新生兒 35 38 5 78 1歲 40 25 5 70 214歲 4

2、0 20 5 65 成 人 40 45 10 15 5 55 60,細胞外液,間質(zhì)液 血漿,2、體液的電解質(zhì)組成： 與成人相似，但早期新生兒的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血鈉，鈣，碳酸氫鹽偏低。 細胞外液：Na+ 、 Cl-，HCO3 細胞內(nèi)液：K + 、Mg 2+ 、HPO42-、蛋白質(zhì),血漿電解質(zhì)組成 陽離子 mmol/L 陰離子 mmol/L Na+ 142 HCO3- 24 K+ 4.3 Cl- 104 Ca+ 2.5 HPO4 2 Mg+ 1.1 蛋白質(zhì) 14 其它 5.9 總 量 149.9 149.9 血漿滲透壓 300 （280 320mmol/L）,3、水代謝特點： 水的需要

3、量大，交換率快，不顯性失水多（成人2倍）。嬰兒每日水交換量為細胞外液量的1 / 2 ，成人僅為1 / 7。 體液調(diào)節(jié)功能不成熟，小兒腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟。,二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,脫水程度,臨床表現(xiàn) 輕 中 重 神志 精神稍差 煩躁不安或萎靡 昏睡或昏迷 皮膚 稍干、彈性可 干、彈性差 灰白冰冷、彈性極差 前囟眼窩 稍凹 凹陷明顯 極度凹陷、眼閉不合 唇粘膜 稍干 干燥 干裂 尿量 稍減 顯著減少 幾乎無尿 末梢循環(huán) 好 差、四肢稍涼 休克、肢厥冷 失水量 10 估計累積損失 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,脫水性質(zhì),（二） 代謝性酸中毒,A.發(fā)生

4、原因 1.體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多（消化道、腎臟丟失） 2.酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多（饑餓、糖尿病、腎衰、缺氧） 3.攝入酸性物質(zhì)過多（長期服氯化鈣等） 4.靜脈輸入過多的不含HCO3- 的含鈉液,B.臨床表現(xiàn),輕癥：呼吸稍快 重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇櫻紅、呼吸深快、呼出丙酮味 酸中毒時可使細胞外K+、血漿游離鈣增高，,C.分度 輕度 HCO3- 18-13 mmol / L 中度 HCO3- 13-9 mmol / L 重度 HCO3- 9 mmol / L,D.治療： 積極治療缺氧、組織低灌注、腹瀉等原發(fā)疾??； 采用碳酸氫鈉等堿性藥物。 一般主張當血氣分析的pH730時用堿性藥物。,

5、輕度酸中毒：不需糾酸 無實驗室檢查條件： 先暫提高HCO3-5mmol/L。 1.4 NaHCO3按 3ml / kg 可提高HCO3-1 mmol/L,治療,根據(jù)BE(堿剩余）的測定結(jié)果: 所需5% NaHCO3 ml 數(shù)(BE體重) / 2 一般將碳酸氫鈉稀釋成14的溶液輸入；先給以計算量的1/2，復查血氣后調(diào)整劑量。 根據(jù) CO2結(jié)合力測定結(jié)果:堿劑需要量mmol(22測得CO2結(jié)合力)mmol/L0.6體重,糾酸,（三）低鉀血癥（血鉀3.5mmolL）,A.病因: 1.攝入不足 2.丟失過多（消化液丟失、利尿從腎臟丟失） 3.其他途徑（燒傷、透析治療不當） 4.鉀在細胞內(nèi)外分布異常（堿

6、中毒、胰島素治療等）,B.臨床表現(xiàn): 神經(jīng)肌肉：興奮性降低，表現(xiàn)為肌無力，腱反射減弱或消失，腸麻痹； 心血管：心肌收縮無力、血壓降低、心動過速、心力衰竭； 心電圖表現(xiàn)為T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長，T波倒置以及ST段下降等；,（三） 低鉀血癥,腎臟損害： 腎小管上皮細胞空泡變性，對ADH的反應低下，濃縮功能減低，尿量增多； 腎小管泌H+增加，回吸收HCO3- 增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀、低氯堿中毒，伴反常性酸性尿。,（三） 低鉀血癥,C.治療 10% KCl 13 ml / kg 濃度應為 0.3，新生兒 0.150.2 %，低鉀危象時可用0.4或以上，但需心電監(jiān)護 速度至少 68

7、h以上 切忌靜脈推注！ 見尿補鉀,（三） 低鉀血癥,A.臨床表現(xiàn)： 脫水，酸中毒糾正后出現(xiàn)抽搐、震顫。 B.治療 補鈣：10葡萄糖酸鈣 510 ml 用等量葡萄糖液稀釋后慢推 補鎂：25 MgSO4 每次0.1 ml / kg, im ， 每天2-3次,（四）低鈣、低鎂血癥,液體療法 Fluid Therapy,1.非電解質(zhì)溶液： 葡萄糖進入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認為是無張液體；用以補充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液,一. 常用液體,2.電解質(zhì)溶液： 0.9%氯化鈉 (NS)：為等滲液； 含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥； 3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥； 5%碳酸氫鈉

8、（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液； 10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預防和糾正低鉀血癥,3.混合溶液,常用混合溶液的成分和簡易配制 溶液 成分比例 簡易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等張含鈉液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2張) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2張) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3張) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3張) 1 2 500 15 1:4液 (1/5張) 1 4 500 9

9、 生理維持液 (1/3張) 1 4 500 9 7.5,4.口服補液鹽 Oral rehydration salt (ORS),WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 3.5 碳酸氫鈉 2.5 KCl 1.5 葡萄糖 20 水 1000ml,口服補液鹽 ( ORS ),2Glucose，保證鈉水吸收 滲透壓接近血漿(2/3張） 配方Na+、K+、Cl濃度糾正丟失 枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸,液體療法,A.適應證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹 B.方 法： 輕度: 50-80ml/kg 中度: 80-100ml/kg 8-12h內(nèi)將累積損失量補足，少量多次

10、服用；,一、口服補液,(1).ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低鉀，需額外補鉀； (2).ORS中HCO3- 30mmol/L ： 若存在酸中毒，需額外糾酸； (3).病毒性腸炎時： 應稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低 （50mmol/L），而ORS中Na+ 90mmol/L；,C.注意事項：,二. 靜脈補液,（1）適應證： 中或重度脫水； 經(jīng)口服補液不見好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹脹嚴重者； (2）三 定：定量、定性、定速 補液總量、補液種類、補液速度 （3）原 則：三先、兩補 三先：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖 兩補：有尿補鉀、抽搐補鈣,第一天補液： 補液總量

11、=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量 累積損失量 ml 繼續(xù)損失量 生理維持液 總量 輕度脫水 50 10-30 60-80 90-120 中度脫水 50-100 10-30 60-80 120-150 重度脫水 100-120 10-30 60-80 150-180 累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度,累積損失量： 等滲性脫水 1/2張 常用1:1液 低滲性脫水 2/3張 常用4：3：2液 高滲性脫水 1/51/3張 常用生理維持液； 繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量 ，1/2張液體，常用1:1液； 生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/31/5張液體，

12、常用生理維持液；,(一）液體種類選擇：,（二）補液速度,(一）擴容階段: 對重度脫水有循環(huán)障礙者 目 的： 快速補充循環(huán)血量和恢復或改善腎功能液 體： 用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 20ml/kg，總量不超過 300ml； 速 度： 3060分鐘內(nèi)靜脈注入；,（二）補充累積損失量： 擴容后或不需要擴容者從本階段開始，目的是在812小時內(nèi)糾正脫水。 A.補充量：取決于脫水程度=總量-擴容直推量，約為總量的1/2；B.液體選擇：取決于脫水性質(zhì)；C.速度：812小時內(nèi)滴完，約810ml（kgh）， 高滲性脫水補液速度宜稍慢。,（三）維持補液階段： 脫水已基本糾正，補充生理維持量和繼續(xù)損失量

13、補 充 量：總量-累積損失量（約為總量的1/2） 液體選擇：1/2-1/3張含鈉液 速 度：余下的12-16小時輸完，約為5ml/（kgh）。,（三）糾正酸中毒：,A.簡易計算公式 5%NB ml=(40-CO2CP) 0.5 BW(kg) 5%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg)* （BW: 體重） 先給半量之后，可根據(jù)血氣分析進行調(diào)節(jié)； B.緊急情況下可以給5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L,(四）糾正低鉀：,1.補鉀: 補氯化鉀 A.輕度低鉀血癥：200-300mg/（kgd） 2-3ml/（kgd） 10% KCl B.嚴重低鉀血癥：300-450mg/（kgd） 3-4.5ml/kg.d 10% KCl 2.輕癥患者可口服補鉀,補鉀原則（注意事項）： 1.見尿補鉀，或來診前6小時曾排過尿； 2.補鉀濃度:0.15-0.3%（0.3% ）； 3.禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 4.一日補鉀總量：靜脈輸液時間不能少于6-8小時； 5.靜脈補鉀時間： 4-6天（因鉀為細胞內(nèi)離子，為平衡細胞內(nèi)外鉀液）,（五）鈣、鎂補充,A.出現(xiàn)抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10