1、.,1,.,2,哮喘診斷的相關(guān)檢查,肺功能檢測,有助于哮喘確診 對于FEV1正常預(yù)計值70的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應(yīng)性 對于FEV1正常預(yù)計值70的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性,過敏狀態(tài)檢測,氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測,有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案 對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進行肺功能檢測的學(xué)齡前兒童，均推薦進行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定,有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案 痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮(水平,.,3,喘息反復(fù)發(fā)作 發(fā)作時肺部可聞及哮鳴音 支氣管舒張劑有

2、效 除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽 符合上述所有項 激發(fā)試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性：喘樂寧吸入15分鐘FEV1上升率12%；PEF每日變異率20%。 符合其中之一條,兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),.,4,5歲以下兒童喘息的分類,早期一過性喘息,多見于早產(chǎn)和父母吸煙者 主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲 大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失,早期起病的持續(xù)性喘息,3歲前起病 主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息 喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀 無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史,遲發(fā)性喘息/哮喘,有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹 哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期 氣道有典型的哮喘病理特征,.,

3、5,5歲以下兒童喘息的分類,.,6,哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高?；純?哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息4次，并且1項主要危險因素或2項次要危險因素 如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療,次要危險因素： (1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù) (2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞4 (3)與感冒無關(guān)的喘息。,主要危險因素： (1)父母有哮喘病史 (2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎 (3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù),.,7,咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1月； 無感染征象或長期抗生素?zé)o效； 支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）； 輔診：個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測（+）； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。,CVA

4、診斷標(biāo)準(zhǔn),.,8,突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重,急性發(fā)作期,近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,慢性持續(xù)期,經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)（FEV1 或PEF）80預(yù)計值，并維持3個月以上,臨床緩解期,臨床分期,.,9,哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級,.,10,2009GINA-5歲以下,.,11,控制水平的分級,.,12,*任何急性加重都應(yīng)引起注意，審視維持治療是否適宜。盡管現(xiàn)在使用臨床監(jiān)測，急性加重的幾率較小，但是病人在發(fā)生呼吸道病毒感染時就有一定的風(fēng)險并且每年仍可能發(fā)生一次或更多。,2009GINA-5歲以下,.,13

5、,毛細(xì)支氣管炎 肺結(jié)核 氣道異物 支氣管狹窄或軟化 心源性哮喘 縱隔疾病 咽喉部疾病,鑒別診斷,.,14,內(nèi)容,哮喘的本質(zhì)與特征 哮喘加重的誘因 哮喘的臨床表現(xiàn) 哮喘的診斷與鑒別診斷 哮喘的治療 SCI文獻鑒賞,.,15,哮喘治療目標(biāo),沒有癥狀 最少發(fā)作 肺功能接近正常 體力不受限 避免藥物不良反應(yīng) 防止死亡,.,16,治療原則,原 則：堅持長期、規(guī)范、個體化 發(fā)作期：快速緩解癥狀-抗炎、平喘 持續(xù)期：長期控制癥狀-抗炎、降低氣 體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、防止 氣道重塑,.,17,治療兒童哮喘的常用藥物,吸入糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 長效2受體激動劑（LABA） 緩釋茶堿 抗IgE抗體,有效治

6、療哮喘,控制藥物： 通過抗炎控制哮喘,緩解藥物： 解除支氣管痙攣，緩解癥狀,速效吸入或口服2受體激動劑 全身使用糖皮質(zhì)激素 吸入性抗膽堿能藥物 短效茶堿,+,.,18,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（1）,初始評估 病史、體格與輔助檢查（聽診、三凹征、心率、呼吸頻率、PEF或PEV1、血氧飽和度、危重患兒測動脈血氣以及其他必要的檢查）,初始治療 吸氧使血氧飽和度0.95 通常用霧化器吸入速效2受體激動劑，1h內(nèi)每20分鐘1次 無即刻反應(yīng)/患兒近期口服糖皮質(zhì)激素/嚴(yán)重發(fā)作，全身性糖皮質(zhì)激素 禁用鎮(zhèn)靜劑,重新評估 體檢、PEF或PEV1、血氧飽和度,中度發(fā)作 PEP達預(yù)計值或個人最佳值的60%80%

7、治療 氧療 每14小時聯(lián)合霧化吸入速效2受體激動劑和抗膽堿能藥物 考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素 在有改善的情況下，繼續(xù)治療13h,重度發(fā)作 體格檢查：在休息時出現(xiàn)重度癥狀，三凹征明顯 PEP（預(yù)計值或個人最佳值的60%） 在初始治療后無改善 治療 在中度發(fā)作治療的基礎(chǔ)上 靜脈給茶堿類藥物 靜脈給硫酸鎂 考慮靜脈使用2受體激動劑,.,19,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（2）,效果良好 末次治療后癥狀緩解持續(xù)60min 體格檢查：正常 PEF70% 無呼吸窘迫 血氧飽和度0.95,12h內(nèi)療效不完全 病史：高?；純?體格檢查：輕至中度癥狀 PEF70% 血氧飽和度無改善,1h內(nèi)療效差 病史：高危患兒 體

8、格檢查：重度癥狀、嗜睡、煩 躁、意識模糊 PEF6 kPa PaO28 kPa(吸空氣時),回家處理 繼續(xù)吸入2受體激動劑 大多數(shù)病例可短期給予口服 糖皮質(zhì)激素，同時吸入糖皮質(zhì) 激素 教育患兒 正確用藥 執(zhí)行活動計劃 密切進行隨訪治療,收住院 氧療 吸入2受體激動劑或+抗膽 堿能藥物 全身性糖皮質(zhì)激素 靜脈給茶堿類藥物 監(jiān)測PEF、血氧飽和度、脈 搏及茶堿 血藥濃度,收重癥監(jiān)護病房 吸氧 每14小時吸入2受體激動 劑或持續(xù)地吸入2受體激動 劑+抗膽堿能藥物 靜脈給予糖皮質(zhì)激素 靜脈給予茶堿類藥物 考慮靜脈使用2受體激動劑 考慮氣管插管和機械通氣,緩解,出院 如PEF預(yù)計值或個人最佳值的70%,維持用口服/吸入型藥物,緩解,無改善 （612h）,.,20,5歲兒童哮喘的長期治療方案,3聯(lián),.,21,5歲兒童哮喘的長期治療方案,3聯(lián),.,22,長期治療方案的選擇與調(diào)整,起始治療： 根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案,每1-3個月審核1次,哮喘控制,部分控制,未控制,維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量,可考慮升級治療以達到控制 升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況,升級或越級治療直至達到控制,.,23,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,給氧：40%，PaO2達7090mmHg 糾酸補液： GC