1、1、老年循環(huán)系統(tǒng)疾病、2、第一節(jié)老年人循環(huán)系統(tǒng)的病理生理變化、3、心臟解剖學(xué)特征、心肌左室后壁及室間隔厚度可增加心肌細胞老化。 脂肪酶沉積心肌間質(zhì)容易引起結(jié)締組織增殖、脂肪浸潤及淀粉樣變性，病理生理變化，循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征，4，心包，心內(nèi)膜及心瓣的變化心內(nèi)膜下脂肪沉積增加心包增厚硬直心內(nèi)膜進行性增厚鈣化，5， 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)變化細胞成分減少脂肪浸潤及纖維組織增生70歲時減少到1030%，是老年人病態(tài)竇房結(jié)綜合征等重要原因)房室結(jié)老化和房室瓣環(huán)鈣化容易引起傳導(dǎo)阻滯。 6、血管解剖學(xué)變化，主動脈周徑隨著年齡的增加主動脈彈性和伸展性隨著年齡的增加管壁增厚和延長彎曲下垂主動脈中層細胞數(shù)減少，平滑肌變性間

2、質(zhì)中基質(zhì)樣沉著物增加硬化的血管內(nèi)壁承受的負荷增加，循環(huán)系解剖學(xué)特征，7、循環(huán)系解剖學(xué)特征主動脈阻力增高，靜脈壓力降低，引起左室代償性肥大同時靜脈瓣萎縮導(dǎo)致靜脈曲張、血管解剖學(xué)改變.8，每單位面積有效毛細血管數(shù)逐漸減少。 部分毛細血管完全閉塞，出現(xiàn)毛細血管袢區(qū)消失和脫發(fā)區(qū)。 由于毛細血管彈性減退、脆性增加、滲透性降低、代謝率降低，血流緩慢、組織缺氧、循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征、毛細血管變化：血管解剖學(xué)變化、9、循環(huán)系統(tǒng)生理變化、1、心臟順應(yīng)性降低2、心肌收縮功能降低3 .10、老年人血管生理變化， 血壓及其調(diào)節(jié)的變化中心靜脈壓調(diào)節(jié)的變化冠狀動脈循環(huán)的生理特征、循環(huán)系統(tǒng)的生理變化、11、老年人的血壓變化：

3、在安靜狀態(tài)下，血壓有隨年齡增加而上升的趨勢，尤其是收縮壓。 大多數(shù)人的動脈硬化程度隨年齡增加而增加。 顯示單純收縮期高血壓，脈壓增大。 1、血壓及其調(diào)節(jié)的變化、老年人血壓調(diào)節(jié)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能變化： a壓力敏感性下降，易發(fā)生直立性低血壓。 b腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性下降c循環(huán)中血管升壓素水平上升d心房鈉尿肽水平上升，老年人血管生理變化，12，2，中心靜脈壓力調(diào)節(jié)的變化，中心靜脈壓力的穩(wěn)定需要靜脈系統(tǒng)對血容量和血流分布進行適時的代償性調(diào)整。 由于隨著年齡增加靜脈壓力調(diào)節(jié)功能減退，老年人容易發(fā)生直立性低血壓的老年人在脫水、血容量喪失或感染情況下心輸出量急劇下降，老年人血管生理變化、老年人血管生理變化

4、，13，正常冠脈循環(huán)特征：左室出血期冠脈流量增加，等容舒張期明顯增加， 擴張早期達到峰值心內(nèi)膜下，3、冠狀動脈循環(huán)的生理特征、冠脈循環(huán)的加齡性變化：冠狀動脈流量減少冠狀動脈血流灌注速度減慢心肌內(nèi)冠狀動脈血管床的減少，生物增加活動量后，短期內(nèi)心肌耗氧量顯著增加，呈明顯的心肌缺血、老年人血管生理變化，14、 第二節(jié)老年人心力衰竭發(fā)生的心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一，定義：心力衰竭是各種心臟病造成心功能不全的復(fù)雜臨床綜合征。 概況、16、發(fā)生機制和病理生理、心力衰竭由于某些原因早期心肌損傷引起心肌結(jié)構(gòu)和功能改變，最后室泵血功能下降。 心力衰竭的基本機制是心臟重建(心臟肥大和擴張)。心力衰竭是一種

5、進行性病變，發(fā)生過程中涉及很多因素。 神經(jīng)內(nèi)分泌的激活是非常重要的因素，老年人的心力衰竭、發(fā)生機制：17、明顯的心力衰竭、心室重構(gòu)和功能不全、鈉潴留、血管收縮、神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活、癥狀性左心室功能不全、心臟重構(gòu)、心肌損傷、 心輸出量的明顯下降容易引起對低氧血癥負荷的心率反應(yīng)下降，19、病因和誘因，病因老年人心力衰竭被認為是冠心病、高血壓癥、心瓣膜癥、糖尿病性心肌病、貧血性心肌病、肺心病的常見病因。 在老年人中，大多并存兩種以上的心臟病。 冠狀動脈疾病心室負荷過重心肌疾病機械擴張局限性疾病高心輸出量心力衰竭、老年人心力衰竭、20、老年人患者心力衰竭常伴有多種病因。 多因素組合對心臟影響更大，病

6、情發(fā)展更快，癥狀不清，病情更短，更復(fù)雜。 例如，高心病合并肺心病合并冠心病高心病合并貧血(惡性腫瘤)、21，誘因1，感染：特別是呼吸道感染2，心肌缺血：冠脈存積功能降低，心肌收縮力降低3，心律失常：特別是快速心律失常4，藥物影響：例如負性肌力，老年人心力衰竭，2， 常見的非特異性癥狀疲勞、慢性咳嗽、胃腸癥狀明顯有味覺異常夜尿增加、精神神經(jīng)癥狀突出，癥狀不典型的：23，心濁音界：扣殺比實際心尖搏動?。浩渌蛩氐挠绊?胸廓、脊柱等)心率：但周圍性水腫是老年人心力衰竭的確切體征，體容易混淆。 心律失常：竇緩、心房顫動、阻滯等。 腎功能功能不全：腎灌注不足引起的尿少、氮血癥水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、并發(fā)

7、癥、老年人心力衰竭、25、診斷和鑒別診斷、主要指標次要指標夜間陣發(fā)性呼吸困難踝部水腫頸靜脈曲張夜間咳嗽肺部濕音勞力性呼吸困難急性肺水腫胸膜腔積液S3奔馬率肺活量比最大值高1/3頸靜脈壓力16cmH2O心動過速(心率120/min )循環(huán)時間25S主要或次要指標肝頸靜脈逆流癥治療后體重減輕4.5Kg(5天內(nèi))診斷心力衰竭2個主要指標或1個主要指標2個次要指標、老年人心力衰竭、診斷、26，近年來血液腦鈉肽的檢測對臨床診斷心力衰竭有一定的幫助腦鈉肽主要是由心臟分泌的心臟神經(jīng)激素，當(dāng)心室充盈壓力升高和心肌纖維受到牽引刺激時，心室表達分泌增加。 考慮為腦鈉肽400pg/ml，提示心力衰竭高度。 介于兩者

8、之間，可根據(jù)情況作出判斷。、27、1、時間分類：急性心力衰竭慢性心力衰竭、老年人心力衰竭、2、部位分類：左心力衰竭肺循環(huán)淤血、右心力衰竭循環(huán)器淤血、心力衰竭，3、功能障礙分類：收縮功能障礙擴張功能障礙，4、無癥狀左心室功能衰竭、心臟增大及/或肺淤血)、分類，28、夜間陣發(fā)性呼吸困難：徐枝、 有必要鑒別痰堵和肺水腫：鑒別急性呼吸窘迫綜合征和肺淤血：鑒別肺部感染，鑒別診斷、老年人心力衰竭.29，(1)紐約心臟病學(xué)會(. 根據(jù)心力衰竭的發(fā)展過程，從危險因素、易感人群到難治性心力衰竭，a有危險因素， 結(jié)構(gòu)變化b有心臟結(jié)構(gòu)變化，而功能障礙c有結(jié)構(gòu)變化，可分為功能障礙d頑固性心功能障礙，還是存在，心功能不

9、全度評價，心功能不全度評價(3)6分鐘步行試驗： 6分鐘內(nèi)步行距離150m顯示心力衰竭程度嚴重時150m 老年人心力衰竭，31，(4)神經(jīng)內(nèi)分泌因素：神經(jīng)內(nèi)分泌激活與死亡率直接相關(guān)。 去甲腎上腺素(NE )、血管緊張素(Ang )、醛固酮(Ald )、n心房鈉尿肽(NTANP )、腦鈉尿肽(BNP )、細胞因子等。 其中，BNP100pg/ml可作為心功能異?；虬Y狀性心力衰竭的診斷依據(jù).32，治療、心力衰竭治療模型轉(zhuǎn)換20世紀70年代前：強心、利尿、限制鹽，休息20世紀70年代后：開始使用擴張血管藥20世紀80年代后：開始使用20世紀90年代：治療慢性收縮性心力衰竭血液動力學(xué)調(diào)整短期藥理學(xué)措施

10、長期，改善修復(fù)性策略，老年人心力衰竭，33，1 )基礎(chǔ)病因：冠脈缺血：抗缺血：藥物、冠脈重建、室壁瘤手術(shù)矯治瓣膜病：瓣膜修補，換瓣等：高血壓控制，貧血糾正2 )消除誘發(fā)因素：控制感染，抗心律失常， (3)改善生活方式：飲食和液體的攝取、休息和鍛煉；(34 )，1 )利尿藥基本原則的用量適當(dāng)：少量開始，緩利尿保鉀鉀利尿藥并用藥，必要時可使用多巴胺和多巴胺、老年人心力衰竭、藥物治療；(35 )、 使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI )、ACEI作為心力衰竭治療的基礎(chǔ)適應(yīng)證和用藥原則： (1)所有心力衰竭患者一生都要服用ACEI；(3)患者知道，癥狀的改善常出現(xiàn)在用藥后23月，即使癥狀無改善，也能

11、防止疾病的發(fā)展禁忌癥：血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄、重度低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。老年人心力衰竭、36、受體阻斷劑、ACEI、利尿劑、洋地黃的基礎(chǔ)上5 )目標劑量因人而異，達到最大耐受劑量，能長期維持。 6 )應(yīng)通知患者，癥狀改善常出現(xiàn)在治療后23月，不良反應(yīng)早期發(fā)生。7 )用藥后應(yīng)監(jiān)測血壓、有無心力衰竭惡化、液體潴留情況、有無心動過緩或阻滯，及時處理。 老年人心力衰竭，應(yīng)用原則，1 )慢性心力衰竭、心功能、級、患者(LVEF45 )無禁忌癥或不能忍受。 心功能級患者在病情穩(wěn)定后，在嚴密監(jiān)護下應(yīng)用。 2 )“急救”不適用于急性心力衰竭患者。 3 )必須從少量開始

12、，每24周翻一番。37、老年人心力衰竭、禁忌癥：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、房室阻滯2次以上、有明顯積液、需要大量利尿者，暫時不能應(yīng)用。 老年人應(yīng)用受體阻滯劑特別需要注意：腎上腺能量受體功能下降，受體敏感性下降，藥物代謝及清除能力下降。 另外，由于經(jīng)常同時存在其他疾病，必須嚴格觀察，從少量開始逐漸調(diào)整。38、洋地黃制劑，老年人心力衰竭，應(yīng)用原則：1)全部用于收縮性心力衰竭患者，以及伴有快速心房顫動的患者。 2 )不主張早期應(yīng)用，不用于NYHA級及單純擴張功能障礙性心力衰竭。 3 )利尿劑、ACEI聯(lián)合受體阻滯劑對老年心力衰竭患者易引起洋地黃中毒，中毒癥狀與年輕人相似。39、老年人心力衰竭等藥物：血管緊張素受體阻滯劑(ARB ) :效果相當(dāng)于ACEI，適用于不能耐受ACEI的患者。 ARB和ACEI可以并用。 鈣拮抗劑：沒有治療心力衰竭的有效證據(jù)。 血管擴張藥：適用于NYHA，級慢性收縮性心力衰竭。 不適用于閉塞性瓣膜病及左室流出路閉塞患者。 靜脈應(yīng)用環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥物：難治性心力衰竭的短期應(yīng)用，治療老年人心力衰竭、心力衰竭合并心房顫動：急速心房顫動時可誘發(fā)心力衰竭。 洋地黃聯(lián)合受體阻滯劑可用于最近出現(xiàn)的心房顫動。 心力衰竭合并心房顫動需要抗凝治療。41、朱洪才：患者男，56歲