1、腦卒中,1,.,內(nèi) 容 提 要,第一部分 卒中的概述,第二部分 腦血管解剖基礎及臨床表現(xiàn),第三部分 病因,第四部分 缺血性卒中的治療,第五部分 出血性卒中的治療,2,.,第一部分 腦卒中概述,3,.,概念,腦血管疾?。褐赣捎谀X血管病變引起的腦功能障礙。 腦卒中：是一組急性腦血管疾病，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。,腦卒中,缺血性卒中,出血性卒中,腦血栓（Thrombosis）,腦栓塞（Embolism）,腦出血（Crerbral Hemorrhage）,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH Subarachnoid Hemorrhage）,

2、按病理性質(zhì)分：,第一部分,4,.,發(fā)病率高 致殘率高 復發(fā)率高 費用高 死亡率高,威脅人類生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球,首次卒中后6個月是卒中復發(fā)危險性最高的階段,認識腦卒中：五大特點,第一部分,5,.,第一部分,6,.,CT表現(xiàn)：,第一部分,7,.,第二部分 腦血管解剖,8,.,MRA磁共振血管造影,第二部分,9,.,第二部分,10,.,左&右大腦前動脈-前交通動脈相連,大腦前動脈皮質(zhì)支供應 大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4 額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì),深穿支供應 內(nèi)囊前肢 部分膝部尾狀核豆狀核前部,11,.,第二部分,大腦中動脈,大腦半球背外側(cè)2/3 額葉頂葉顳葉島葉 內(nèi)囊膝部&后

3、肢前2/3 殼核蒼白球尾狀核,12,.,第二部分,(2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán)),供應大腦半球后2/5(枕葉 &顳葉內(nèi)側(cè))丘腦內(nèi)囊后 肢后1/3全部腦干&小腦,椎動脈 (鎖骨下動脈根部發(fā)出) C6C1橫突孔入顱, 腦橋下緣合成 基底動脈,13,.,第二部分,14,.,第二部分,15,.,（一）錐體系 piramidal system,16,.,下行傳導通路僅由兩極神經(jīng)元組成：,錐體細胞胞體,下運動神經(jīng)元,腦神經(jīng)運動核細胞胞體及腦神經(jīng),脊髓前角運動細胞胞體及脊神經(jīng),錐體束,皮質(zhì)核束,皮質(zhì)脊髓束,上運動神經(jīng)元,17,.,皮質(zhì)核束:,對腦神經(jīng)運動核中：,對接受雙側(cè)皮質(zhì)核束纖維， 即受兩側(cè)運動中樞

4、的支配；,對只接受對側(cè)皮質(zhì)核束纖維， 即受對側(cè)運動中樞的支配； （舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核下一半）,18,.,19,.,核上癱表現(xiàn)：,面神經(jīng)核上癱表現(xiàn)：,(eg:右側(cè)皮質(zhì)核束損傷),對側(cè)（左側(cè)）瞼裂以下表情肌癱：,a. 對側(cè)（左側(cè)）鼻唇溝變淺或消失； b. 鼓腮漏氣； c. 流涎； d. 口角低垂，笑時口角牽向患（右）側(cè)；,第二部分,20,.,伸舌時舌尖偏向?qū)Γㄗ螅﹤?cè)。,舌下神經(jīng)核上癱表現(xiàn)：,對側(cè)（左）舌肌癱瘓:,21,.,核下癱：,下運動神經(jīng)元損傷引起的癱瘓。,（包括腦神經(jīng)運動核、腦神經(jīng)）,癥狀出現(xiàn)在同側(cè)。,22,.,面神經(jīng)核下癱表現(xiàn)：,同側(cè)（左側(cè)）面肌癱：,瞼裂以上面肌癱：,a. 不能皺眉；

5、b. 同側(cè)額紋消失；,瞼裂以下面肌癱：,c. 同側(cè)鼻唇溝變淺或消失； d. 鼓腮漏氣； e. 流涎； d. 口角低垂，笑時口角牽向?qū)Γㄓ遥﹤?cè)；,左,右,X,eg: 左側(cè)面神經(jīng)核損傷：,左,右,23,.,同側(cè)（左）舌肌癱瘓:,舌下神經(jīng)核下癱表現(xiàn)：,伸舌時舌尖偏向患（左）側(cè)。,左,右,eg: 左側(cè)舌下神經(jīng)核損傷：,X,第二部分,24,.,延髓,左,右,25,.,延髓,損傷一側(cè)（左側(cè)）皮質(zhì)脊髓束： （錐體交叉平面以上損傷）,對側(cè)（右側(cè)）肢體肌癱,左,右,錐體交叉,26,.,延髓,損傷一側(cè)（右側(cè)）皮質(zhì)脊髓側(cè)束：,損傷平面以下的同側(cè)（右側(cè)）肢體肌癱,左,右,27,.,延髓,損傷一側(cè)（左側(cè)）皮質(zhì)脊髓前束：

6、,無癥狀。,左,右,28,.,上、下運動神經(jīng)元損傷主要表現(xiàn),第二部分,29,.,第三部分 病因,一、腦血栓形成,二、腔隙性梗死,三、腦栓塞,四、腦出血,五、蛛網(wǎng)膜下腔出血,30,.,一、腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT),腦梗死最常見的類型，約占60。,局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,第三部分 病因,31,.,基本病因，特別是動脈粥樣硬化 高血壓病hypertensive disease糖尿病diabetes&高脂血癥hyperlipemia可加速動脈粥樣硬化,腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈large artery (管徑500m以上) 見于動脈任何部位以分叉處多見,1. 動脈硬

7、化 arteriosclerosis,第三部分 病因,32,.,頸總動脈與頸內(nèi)頸外動脈分叉處 大腦前中動脈起始段 椎動脈在鎖骨下動脈起始部 椎動脈進入顱內(nèi)段 基底動脈起始段&分叉部,常見部位,1. 動脈粥樣硬化,第三部分 病因,33,.,動脈炎(結(jié)締組織病connective tissue disease&細菌bacterium病毒virus螺旋體感染Spirochetal infection等) 使管腔狹窄或閉塞,2.動脈炎 arteritis,第三部分 病因,34,.,藥源性medicinal herbs resource (可卡因安非他明) 血液系統(tǒng)疾病hematological sys

8、tem disease:蛋白C和蛋白S異常,高纖維蛋白原血癥 腦淀粉樣血管病 煙霧病Moyamoya disease,肌纖維發(fā)育不良fibrodysplasia和顱內(nèi)外夾層動脈瘤dissecting aneurysm等 此外，尚有極少數(shù)不明原因者。,3.其他原因,第三部分 病因,35,.,二、腔隙性梗死 Lacunar Infarct,高血壓小動脈硬化&透明變性管腔閉塞,第三部分 病因,36,.,三、腦栓塞,栓子來源 心源性: 占60%75%, 常見病因-心房顫動 風濕性心瓣膜病 心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落 心肌梗死心房粘液瘤心臟手術(shù) 心臟導管二尖瓣脫垂&鈣化 先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓

9、子),非心源性 動脈粥樣硬化斑塊脫落 肺靜脈血栓 骨折&手術(shù)時脂肪栓氣栓 血管內(nèi)治療時血栓脫落 頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見) 肺感染敗血癥腎病綜合征的高凝狀態(tài),37,.,四、腦出血,原發(fā)性（非外傷性）腦實質(zhì)出血 占全部腦卒中的20%30%,第三部分 病因,38,.,高血壓腦出血最常見病因（基底節(jié)區(qū)約70%）,腦動脈粥樣硬化腦動脈炎 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細胞增多癥鐮狀細胞病) 腦淀粉樣血管病 動脈瘤動靜脈畸形Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血抗凝&溶栓治療,39,.,五、蛛網(wǎng)膜下腔出血,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

10、 動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性SAH 腦實質(zhì)&腦室出血外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔,SAH約占急性腦卒中的10% SAH占出血性卒中的20%,第三部分 病因,40,.,蛛網(wǎng)膜下腔出血病因,粟粒樣動脈瘤: 約占75%, 年發(fā)病率6/10萬 動靜脈畸形: 約占10%, 多見于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動脈區(qū)常見 梭形動脈瘤: 高血壓動脈粥樣硬化所致 Moyamoya病: 占兒童SAH的20% 其他: 霉菌性動脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 腦血管炎血液病&凝血障礙疾病 顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10%,41,.,中國腦血管病疾病管理 新指南

11、的發(fā)布,2015年，針對缺血性卒中的新指南,第四部分 缺血性卒中的治療,42,.,指南內(nèi)容提綱,前言 I 院前處理：盡量減少時間延誤 急診室診斷及處理：盡快做CT，溶栓準備 卒中單元 急性期診斷與治療（住院期間） （一）評估和診斷 （二）一般處理 （三）特異性治療 （四）并發(fā)癥處理 （五）早期康復 （六）早期開始二級預防,第四部分 缺血性卒中的治療,43,.,是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中,2,卒中嚴重程度？可參考CSS、NIHSS或SSS量表評分 判斷,3,能否進行溶栓治療？核對適應癥和禁忌癥,4,病因分型？參考TOAST標準，結(jié)合病史、實驗室、腦病變 和血管病變

12、等檢查資料確定病因,5,是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變,1,（一）診斷流程,卒中嚴重程度采用量表評估及早期血管檢查為II級推薦，其余為I級推薦；Door to needle =60分鐘,第四部分 缺血性卒中的治療,44,.,全血計數(shù)，包括血小板計數(shù) 凝血酶原時間（PT）/國際標準化比值（INR）和活化部分凝血活酶時間 血糖，肝腎功能及電解質(zhì)和心肌缺血標志物 氧飽和度：維持血氧飽和度92% 95%以上 心電圖或24小時內(nèi)心電監(jiān)測 體溫：體溫38度以上降溫處理,(二）一般處理：實驗室檢查和心電監(jiān)測,第四部分 缺血性卒中的治療,45,.,準備溶栓者，血壓應控制在收縮180mmHg舒張100mmH

13、g,1,缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。 應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴重心功能那個不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降,2,卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140mmHg/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開 始啟動降壓治療,3,卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施,4,（二）急性期一般處理：血壓調(diào)控,有高血壓病史且正在服用降壓藥物，病

14、情穩(wěn)定者，可在卒中24小時后恢復原有降壓藥物（2010指南）,第四部分 缺血性卒中的治療,46,.,高血糖,血糖超過11.1 10mmol/L可給予胰島素降血糖 血糖應控制在： 7.7-10mmol/L,低血糖,血糖低于2.8 3.3 mmol/L，可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療,（二）急性期一般處理：血糖調(diào)控,第四部分 缺血性卒中的治療,47,.,（三）特異性治療-改善腦血循環(huán),靜脈溶栓: （1）對急性缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（級推薦，B級證據(jù)）的患者，應按照適應癥和禁 忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。 使用方法：rtPA0.9mg

15、/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（級推薦，A級證據(jù)）。,第四部分 缺血性卒中的治療,48,.,（2）發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA 可考慮給予尿激酶溶栓，應根據(jù)適應癥嚴格選擇病人 使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100- 200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴密監(jiān)護患者 （級推薦，B級證據(jù)） （3）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物 （級推薦，C級證據(jù)） （4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝 治療者，應推遲到溶栓24h后開始 （級推薦，

16、B級證據(jù)）,（三）特異性治療-改善腦血循環(huán),第四部分 缺血性卒中的治療,49,.,抗血小板-推薦意見： （1）不符合溶栓適應癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/日（級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預防劑量（50-325mg/日） （2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24 小時后開始使用（級推薦，B級證據(jù)） （3）對阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗 血小板治療（級推薦，C級證據(jù)） （4）輕型卒中/TIA的雙重抗血小板問題：見二級預防指南,（三）特異性治療-改善腦血循環(huán),第四部分 缺血性卒中的治療,50,.,抗凝-推薦意見

17、 （1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（級推薦，A級證據(jù)） （2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇（級推薦，D級證據(jù)） （3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（級推薦，B級證據(jù)） （4）同側(cè)頸動脈狹窄者，用抗凝劑待研究（級推薦，B級證據(jù)）新推薦 （5）凝血酶抑制劑待進一步研究證實，只在研究中或個體化使用（級推薦，B級證據(jù)）新推薦,（三）特異性治療-改善腦血循環(huán),第四部分 缺血性卒中的治療,51,.,抗血小板-推薦意見： （1）不符合溶栓適應癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150

18、-300mg/日（級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預防劑量（50-325mg/日） （2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24 小時后開始使用（級推薦，B級證據(jù)） （3）對阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗 血小板治療（級推薦，C級證據(jù)） （4）輕型卒中/TIA的雙重抗血小板問題：見二級預防指南,（三）特異性治療-改善腦血循環(huán),第四部分 缺血性卒中的治療,52,.,抗凝-推薦意見 （1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（級推薦，A級證據(jù)） （2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇（級推薦，D級證據(jù)） （3）特殊情況下溶栓后

19、還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（級推薦，B級證據(jù)） （4）同側(cè)頸動脈狹窄者，用抗凝劑待研究（級推薦，B級證據(jù)）新推薦 （5）凝血酶抑制劑待進一步研究證實，只在研究中或個體化使用（級推薦，B級證據(jù)）新推薦,（三）特異性治療-改善腦血循環(huán),第四部分 缺血性卒中的治療,53,.,降纖-推薦意見 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。 對不適合溶栓并經(jīng)嚴格篩選的病人，特別是高纖維蛋白原血癥者可以選用降纖治療（級推薦，B級證據(jù)） 擴容-推薦意見 對一般缺血腦卒中患者，不推薦擴容（ 級推薦，B級證據(jù)）,（三

20、）特異性治療-改善腦血循環(huán),第四部分 缺血性卒中的治療,54,.,其他推薦： 丁基苯酞：多個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示其改善神經(jīng)功能。 （級推薦，B級證據(jù)）新推薦 人尿激肽原酶：一個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗提示改善功能結(jié)局。（根據(jù)隨機對照試驗證據(jù)個體化使用）（級推薦，B級證據(jù)）新推薦,（三）特異性治療-改善腦血循環(huán),第四部分 缺血性卒中的治療,55,.,常用神經(jīng)保護劑的臨床研究現(xiàn)狀： 依達拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin（腦活素）等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機安慰劑對照試驗或Merta-分析研究其療效和安全性，但有不一致的研究結(jié)果。 他?。阂粋€小樣本試驗提示急性

21、期停用他汀與3月時不良結(jié)局增加相關(guān) 推薦：神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（級推薦，B級證據(jù)）：缺血性卒中起病前已服用他汀可繼續(xù)使用（級推薦，B級證據(jù),新推薦）；一些有隨機對照試驗的藥物可根據(jù)具體情況個體化使用（級推薦，B級證據(jù)，新推薦）,（三）特異性治療-神經(jīng)保護,第四部分 缺血性卒中的治療,56,.,（四）并發(fā)癥的處理,1、腦水腫與顱內(nèi)壓增高 臥床，床頭可抬高至20度至45度。避免頭頸部過度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（級推薦，D級證據(jù)） 可使用甘露醇靜脈滴注（級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可選用甘油果糖和速

22、尿等（級推薦，B級證據(jù)） 對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高且無禁忌癥者，建議請腦外科會診考慮減壓手術(shù)（級推薦，A B級證據(jù)）；60歲以上（級推薦，C級證據(jù)）；壓迫腦干的大面積小腦梗死可請腦外科會診協(xié)助處理（級推薦，B級證據(jù)）III級推薦，C級證據(jù),第四部分 缺血性卒中的治療,57,.,2、出血轉(zhuǎn)化（梗死后出血） 推薦意見： （1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。 （2）何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低

23、或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替法華林,（四）并發(fā)癥的處理,第四部分 缺血性卒中的治療,58,.,3、癲癇 推薦意見： （1）不推薦預防性應用抗癲癇藥物 （級推薦，D級證據(jù)） （2）孤立發(fā)作一次或急性癇性發(fā)作控制后，不建議長期 使用抗癲癇藥物（級推薦，D級證據(jù)）。 （3）卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療 進行長期藥物治療（級推薦，D級證據(jù)）。 （4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療 原則處理（級推薦，D級證據(jù)）。,（四）并發(fā)癥的處理,第四部分 缺血性卒中的治療,59,.,四、深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE) 推薦意見： （1）鼓勵患者盡早活動，太高下肢；盡

24、量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（I級推薦） （2）對于發(fā)生DVT或PE的高風險且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療。有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級推薦，A級證據(jù)） （3）對于缺血性腦卒中患者，推薦聯(lián)合應用加壓治療和藥物治療預防DVT；對于有抗血栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT或PE。（級推薦，A級證據(jù)）。 （4）對于無抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或PE患者可給予溶栓治療（ 級推薦，D級證據(jù)）。,（四）并發(fā)癥的處理,第四部分 缺血性卒中的治療,60,.,（五）早期康復,第四部分 缺血性卒中的治療,

25、61,.,（五）早期開始的二級預防,第四部分 缺血性卒中的治療,62,.,歐州卒中協(xié)會 新指南的發(fā)布,2015年，針對缺血性卒中的新指南,第五部分 出血性卒中的治療,63,.,一、內(nèi)科治療,(一)一般治療 (二)血壓管理 (三)血糖管理 (四)體溫管理 (五)藥物治療 (六)病因治療 (七)其他,第五部分 出血性卒中的治療,64,.,(一)一般治療,腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理，原則同中國急性缺血性腦卒中診治指南2014)。,第五部分 出血

26、性卒中的治療,65,.,(二)血壓管理,腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴大、神經(jīng)功能惡化等風險增加相關(guān)。一項系統(tǒng)評價和最近一項中國的大樣本多中心研究表明，腦出血發(fā)病后12 h內(nèi)收縮壓超過140150mmHg可使隨后的死亡或生活依賴風險明顯增加。研究表明血壓升高可能促進血腫周圍水腫擴大以及再出血，這些都會造成腦出血患者轉(zhuǎn)歸不良，但是腦出血發(fā)病后最初數(shù)小時內(nèi)的高血壓與血腫擴大風險之問的確切關(guān)系尚未得到明確證實。腦出血最初幾小時內(nèi)，更嚴格地控制血壓是否能減少血腫擴大且不影響血腫周圍組織的灌注目前還不完全清楚。,第五部分 出血性卒中的治療,66

27、,.,(二)血壓管理,急性腦出血抗高血壓研究(ATACH)和急性腦出血積極降壓治療研究(INTERACT)為腦出血患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在140 mmHg以下可以降低血腫擴大的發(fā)生率而不增加不良事件的發(fā)生，但對3個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。,第五部分 出血性卒中的治療,67,.,推 薦 意 見,(1)應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療(I級推薦，C級證據(jù)) (2)當急性腦出血患者收縮壓220 mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整

28、降壓速度，16090 mmHg可作為參考的降壓目標值(級推薦，C級證據(jù))。早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證(級推薦，B級證據(jù))。 (3)在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔515分鐘進行1次血壓監(jiān)測(I級推薦，C級證據(jù))。,68,.,(三)血糖管理,1高血糖：無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預示腦出血患者的死亡和不良轉(zhuǎn)歸風險增高。目前認為應對腦出血后高血糖進行控制，但還需進一步研究明確應采用的降糖藥物種類及目標血糖值。 2低血糖：低血糖可導致腦缺血損傷及腦水腫，嚴重時導致不可逆損害。需密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)，及時糾正。不過腦出血患者的最佳血糖管理方案和目標

29、值尚未確定。,第五部分 出血性卒中的治療,69,.,推 薦 意 見,血糖值可控制在77100 mmolL的范圍內(nèi)。應加強血糖監(jiān)測并相應處理： (1)血糖超過10 mmolL時可給予胰島素治療； (2)血糖低于33 mmolL時，可給予10一20葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。,70,.,(四)體溫管理,腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者。人院72 h內(nèi)發(fā)熱持續(xù)時間與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)，這為積極治療發(fā)熱以使腦出血患者的體溫維持正常提供了理論依據(jù)；然而，尚無資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉(zhuǎn)歸。有臨床研究結(jié)果提示經(jīng)血管誘導輕度低溫對嚴重腦出血患者安全可行，可

30、以阻止出血灶周腦水腫擴大。但低溫治療腦出血的療效和安全性還有待深入研究。需注意的是，發(fā)病3 d后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時應該針對病因治療。,第五部分 出血性卒中的治療,71,.,(五)藥物治療,1止血治療：重組VIIa因子(recombinant factorVIIa，rFVlla)的期I臨床試驗o顯示，腦出血發(fā)病后4 h內(nèi)應用rFVIIa治療可限制血腫擴大和改善臨床轉(zhuǎn)歸，但血栓栓塞事件的發(fā)生率輕度增高。隨后進行的rFVIIa的期臨床試驗FAST結(jié)果顯示安慰劑和小劑量可限制血腫擴大，但未發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)歸的差異，且嚴重血栓栓塞性不良事件總體發(fā)生率相似；但是大劑量組動脈血栓栓塞事件較安慰劑組顯著

31、增多。目前應用rFVIIa對腦出血患者的益處(無論是否接受口服抗凝劑治療)尚未得到證實，對于特定的腦出血患者亞組是否有益，仍然有待進一步研究。其他止血藥物如氨基己酸和止血環(huán)酸是氨基酸衍生物具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機制障礙或血小板減少患者黏膜出血時有良好效果。但由于其增加了遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的危險，總體上并不能改善患者的預后。,第五部分 出血性卒中的治療,72,.,推 薦 意 見,由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用(I級推薦，A級證據(jù))。,73,.,(五)藥物治療,1神經(jīng)保護劑：研究顯示自發(fā)性腦出血6 h內(nèi)應用自由基清除劑NXY

32、-059治療是安全、可耐受的，但未改善臨床預后。鐵螯合劑的療效有待進一步臨床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護劑，如依達拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對改善腦出血患者的神經(jīng)功能缺失評分起到了積極的作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對照的高質(zhì)量RCT研究報告。,第五部分 出血性卒中的治療,74,.,(五)藥物治療,2.中藥制劑：中藥制劑在我國也較多應用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進一步證實。,第五部分 出血性卒中的治療,75,.,推 薦 意 見,神經(jīng)保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試

33、驗進一步證實(級推薦，c級證據(jù))。,76,.,(六)病因治療,1口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血 2肝素相關(guān)腦出血 3溶栓治療相關(guān)的腦出血 4抗血小板藥物相關(guān)腦出血,第五部分 出血性卒中的治療,77,.,1口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血,腦出血是服用華法林最嚴重的并發(fā)癥，有1214的腦出血是由OACs所致。隨著患有心房纖顫、植人人工瓣膜及需要預防深靜脈血栓的老年人越來越多，華法林相關(guān)的腦出血的比例也相應增多。與自發(fā)性腦出血相比，華法林相關(guān)的腦出血最初的血腫體積更大(當INR3時)，血腫擴大的時間窗更長，預后更差。,第五部分 出血性卒中的治療,78,.,1口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血,治療

34、華法林相關(guān)腦出血傳統(tǒng)上是用維生素K對抗華法林的抗凝作用，但它使INR正?；枰獛讉€小時。新鮮冰凍血漿的效果受到過敏和感染性輸血反應、處理時間和糾正INR所需容量的限制。目前濃縮型凝血酶原復合物(PCC)和凝血因子rFqlla可以作為潛在的治療藥物，但其可行性、安全陛和有效性尚需進一步證實。PCC所含的凝血因子的濃度高，可以迅速使INR值正?；?，無感染的風險，相對便宜，可能是一個有用的選擇。rFVIIa亦可以迅速糾正升高了的INR值，但它不能補充所有的維生素K依賴的凝血因子，美國血液病學會的系統(tǒng)評價不推薦常規(guī)使用rFVIIa以對抗華法林的作用。,第五部分 出血性卒中的治療,79,.,2肝素相關(guān)腦出血,關(guān)于肝素相關(guān)性腦出血目前只有流行病學資料可以參考?？梢杂昧蛩狒~精蛋白使ATPP恢復正常。由于肝素在體內(nèi)代謝迅速，與魚精蛋白給藥的間隔時間越長，拮抗所需用量越少。推薦劑量是1 mg100 U肝素，需要根據(jù)最后一次肝素注射量和時間進行調(diào)整。如用肝素后3060分，需0.50.75mg和1 mg肝素，2 小時后只需0.250.375mg.。,第五部分 出血性卒中的治療,80,.,3溶栓治療相關(guān)的腦出血,目前研究證實，對