1、新生兒科,新生兒肺氣漏的護理,內(nèi)容,新生兒肺氣漏的相關(guān)知識 閉式引流及其護理,肺氣漏概況,占活產(chǎn)兒1-2%，有臨床癥狀占0.05-0.07% 肺透27%，MAS41%，窒息患兒25%，濕肺10% 半數(shù)以上的肺氣漏表現(xiàn)為氣胸 肺氣漏常合并嚴(yán)重肺部疾病 機械通氣患兒發(fā)病率增加,新生兒肺泡內(nèi)壓,胎兒期肺無氣體 肺泡內(nèi)壓一般不超過30cmH2O 最初12次呼吸，肺泡內(nèi)壓40cmH2O 一過性可達100cmH2O 內(nèi)壓過高可導(dǎo)致肺泡破裂,臨床肺氣漏易患因素,自發(fā)性 肺源性 醫(yī)源性,自發(fā)性肺氣漏,無明顯誘因 足月兒發(fā)生率高 最初呼吸時 呼吸運動過強 肺泡內(nèi)壓驟增 一過性可達100 cm H2O 導(dǎo)致肺泡及

2、胸膜破裂,肺源性肺氣漏,胎糞吸入性肺炎(約41%) 新生兒呼吸窘迫綜合征 重度窒息 新生兒肺炎 肺發(fā)育不全,肺源性肺氣漏,胎糞吸入氣道形成活瓣樣栓塞 氣體呼出受限導(dǎo)致肺泡破裂致氣漏 羊水度糞染患兒要高度警惕并發(fā)氣胸可能,醫(yī)源性肺氣漏,窒息復(fù)蘇搶救：復(fù)蘇囊正壓呼吸 機械通氣：高PIP 較大的潮氣量 較長的吸氣時間 無創(chuàng)通氣：CPAP,醫(yī)源性肺氣漏預(yù)防肺保護策略,較高的呼吸頻率 較低的潮氣量：6-8ml/Kg 較高的PEEP:78CmH2O PIP低于30cmH2O 允許性高碳酸血癥,新生兒肺氣漏類型,肺間質(zhì)積氣 縱膈氣胸 心包積氣 氣腹 氣胸,間質(zhì)性肺氣腫,氣體進入肺間質(zhì) 嚴(yán)重時可壓迫小氣道 降

3、低肺的順應(yīng)性 呼吸困難、喘鳴、缺氧及CO2潴留,縱隔氣腫,一般無癥狀 癥狀嚴(yán)重 呼吸窘迫 心包填塞癥狀（尤其并有心包氣腫） 頸或上胸部可見皮下氣腫，局部有“壓雪感”，提示存在縱隔氣腫,氣 腹,氣體從縱隔進入腹腔 腹部脹氣 叩診鼓音 注意與消化道穿孔鑒別 腹壁常有水腫，有指壓跡 腹膜刺激體征,新生兒氣胸,最常見的氣漏類型 任何原因引起肺泡過度充氣 肺泡腔壓力增高等因素引致肺泡破裂而產(chǎn)生 空氣潴留在胸膜腔內(nèi),氣胸的臨床癥狀,輕癥氣胸可無癥狀-無癥狀性氣胸 全身癥狀 呼吸增快伴呻吟 面色蒼白或發(fā)紺 三凹征 BP PaO2 PaCO2,氣胸的臨床癥狀,胸部體征 受累側(cè)胸部隆起 叩診過清音 呼吸音降低

4、心尖搏動移位（向健側(cè)） 冷光檢查：受累側(cè)胸部透亮度增高 CXR：胸腔內(nèi)積氣，縱隔移位,張力性氣胸,隨著每次呼吸胸腔內(nèi)壓力不斷上升 縱隔大移位 血流動力學(xué)改變：CVP，心輸出量血壓及心率,治療,輕癥保守 肺壓縮面積10% 30% 無呼吸窘迫或繼續(xù)氣漏及不需呼吸支持者 加強監(jiān)察 保持安靜 少量多餐防腹脹 備好胸腔閉式引流物品 緊急處理 頭皮針接三通管連接注射器放氣 部位：鎖骨中線第二肋間 胸腔閉式引流,內(nèi)容,新生兒肺氣漏的相關(guān)知識 閉式引流及其護理,胸腔閉式引流,原理：把胸腔內(nèi)的氣體液體利用負(fù)壓吸引的原理吸出體外而減輕胸腔壓力，減輕液體和氣體對心肺組織的壓迫而康復(fù)。 目的：將胸膜腔的氣體或液體排出

5、；重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，促使肺復(fù)張；平衡胸腔兩側(cè)的壓力，預(yù)防縱隔移位及肺萎陷,適應(yīng)癥,自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者。外傷性血、氣胸。 大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液，需徹底引流，便于診斷和治療者。 膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促進肺復(fù)張。 開胸術(shù)后引流。,置管前準(zhǔn)備,病人 向家屬做好解釋，簽暑知情同意書 疼痛管理：吸吮糖水或安慰奶嘴 測量生命體征 體位：平臥位或側(cè)臥位 物品：引流系統(tǒng)及其它物品 連接：胸腔閉式引流連接到病人， 如需負(fù)壓，調(diào)節(jié)合適壓力（10CMH2O） 置輻射臺,置管部位,排出氣體 患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間。 腋中線第四肋間，導(dǎo)管尖端朝向肺尖前面的胸腔 引流液體 患側(cè)腋中線或腋后

6、線7-8肋間 引流膿液-膿腔最低點。,胸腔閉式引流的并發(fā)癥,損傷肺部 損傷橫隔膜或縱隔 出血 心包填塞 橫膈膜神經(jīng)損傷 感染,胸腔閉式引流系統(tǒng),水封瓶 第一個瓶收集氣體或液體 第二個瓶是水封瓶 第三個提供負(fù)壓吸引,胸腔閉式引流系統(tǒng),一個瓶,二個瓶,三個瓶,負(fù)壓調(diào)節(jié),一般調(diào)節(jié)負(fù)壓0. 1 kPa （10cmH2O）左右 調(diào)壓瓶中的長管水柱高度代表所用的負(fù)壓值 如長管水柱為10 cm ,代表負(fù)壓值為10 cmH2O。,自制簡易引流系統(tǒng),22G留置針穿刺 患側(cè)鎖骨中線第2或第3肋間 透明敷貼覆蓋 10mL注射器連接延長管抽出胸腔內(nèi)氣體 自制水封瓶 輸液管連接,胸腔閉式引流護理,引流系統(tǒng) 妥善固定：搬

7、動患兒或翻身時應(yīng)注意保護引流管, 防止管道牽拉、折疊、扭曲、受壓及脫出。 維持引流系統(tǒng)的密閉性和無菌 引流瓶低于胸腔平面45-60CM 保持水柱在水下2-3CM 引流瓶內(nèi)置滅菌NS500ML，每天更換,胸腔閉式引流護理,引流系統(tǒng) 觀察水柱波動情況及有無氣泡 有氣泡預(yù)示氣胸或引流系統(tǒng)漏氣 無氣泡預(yù)示堵塞或痊愈 正常情況水柱隨呼吸活動上下波動 引流液的顏色、量、性質(zhì),水柱波動的觀察,正常水柱波動46cm（成人）伴有氣體或液體排 隨著肺不斷膨脹， 波動逐漸減少至停止 水柱波動大，提示肺不張或胸腔殘腔大 水柱平液面，提示胸腔閉式引流存在漏氣 水柱在液面以上無波動，提示肺膨脹良好,胸腔閉式引流護理,更換

8、水封瓶護理要點 無菌操作 雙鉗夾緊近心端管道 連接好管道，確認(rèn)后再放開鉗,胸腔閉式引流護理,病人 監(jiān)察生命體征 呼吸系統(tǒng)癥狀及體征的動態(tài)評估 體位：頭高位（側(cè)平臥位），每2-3小時更換體位 切口監(jiān)察：有否紅腫、感染、出血、敷料滲血滲液情,緊急情況的處理,床邊配備兩把止血鉗（鉗端套上護套） 脫管 立即用無菌油紗覆蓋 盡快報告醫(yī)生 管道漏氣 立即雙鉗夾管 檢查引流系統(tǒng)，重新連接，保持密閉性,緊急情況的處理,保持管道通暢，不能夾管 以下情況才能夾管 脫管：兩把止血鉗夾管 更換水封瓶 夾管測試有否氣漏：如夾管后仍有氣泡提示管道漏氣 如果水封瓶有氣體排出夾管不要超過1分鐘,拔管指征,閉式引流管水柱無波動

9、 引流瓶內(nèi)無氣體溢出 一般情況好 生命體征穩(wěn)定 呼吸系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn) 聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好。,拔管程序,肺復(fù)張，水柱無波動或無氣泡 解除負(fù)壓 復(fù)查CXR 胸腔內(nèi)無氣體重新積聚 夾管 CRY 氣胸吸收 拔管,拔管護理,先夾管觀察24小時 正壓拔管：在呼氣周期或用呼吸囊正壓呼吸 拔管后用凡士林紗布覆蓋切口，加壓包扎 監(jiān)察生命體征及呼吸系統(tǒng)癥狀及體征,記錄要點,時間，日期，部位及插管深度 引流系統(tǒng)：水柱波動情況、有無氣泡、引流物的性狀、顏色及量 水封瓶標(biāo)記刻度，以便評估引流量,異常情況的分析,水柱與水平面靜止不動。 水柱上的管腔有漏氣，使之與大氣相通； 管道打折、受壓 .水柱在水平面上靜止不動； 肺已復(fù)張，胸腔內(nèi)負(fù)壓建立。,異常情況的分析,水柱波動過大 超過610cmH2O（成人）.提示肺不張或殘腔大。 深呼吸或咳嗽時水封瓶內(nèi)出現(xiàn)氣泡 提示有氣胸或殘腔內(nèi)積氣多,異常情況的分析,引流不暢 血塊堵塞、胸膜粘連堵塞、膨脹的肺臟及升高的膈肌堵塞 引流管過軟，被肋間肌夾壓閉塞致流通不暢 引流管滑脫，使引流管內(nèi)口滑入胸壁組織內(nèi)堵塞 胸腔內(nèi)段的引流管過長，以至打折扭曲,異常情況的分析,漏氣 漏氣可使胸腔與大氣壓直接相通，胸腔負(fù)壓消失，常被忽視。 水柱活動3cm時（成人），漏氣的原因常為引流管連接處松脫，引流管破損，胸壁引流口縫合不