1、肛腸科常見疾病診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范,第四節(jié) 痔,痔俗稱痔瘡，是直腸末端粘膜下和肛管皮下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大、曲張、淤血肥厚所形成柔軟的靜脈團(tuán)。由于痔的發(fā)生部位不同可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。 內(nèi)痔 在齒狀線上方，粘膜下的痔上靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大和曲張所形成柔軟的靜脈團(tuán)。根據(jù)臨床癥狀的輕重程度及其病例改變，又可分為3期。 一期：痔核較小、質(zhì)軟、表面色鮮紅或紫紅色，大便時(shí)痔核不脫出肛外，不感疼痛，排便時(shí)可見帶血、滴血或射血現(xiàn)象。 二期：痔核較大，大便時(shí)痔核能脫出肛外，大便后能自行回納，排便時(shí)呈間歇性帶血、滴血或射血。 三期：痔核更大，有的表面微帶灰白色，大便時(shí)脫出肛外，甚至行走、咳嗽、噴嚏或勞累下蹲也可脫出，

2、不能自行回納，必須用手托之，或臥床休息方可還納。,【診斷】1臨床表現(xiàn)（1）便血；初期多為無痛性便血，色鮮紅，不與糞便想混雜?？杀憩F(xiàn)為手紙帶血、滴血、噴射狀出血，便后出血停止。出血呈間歇性，飲酒、疲勞、過食辛辣食物、便秘等誘因常使癥狀加重。出血嚴(yán)重者可引起繼發(fā)性貧血。（2）脫出：隨者痔核的增大，排便時(shí)可脫出肛門外。若不及時(shí)回納，可致內(nèi)痔嵌頓。（3）疼痛；脫出的內(nèi)痔發(fā)生嵌頓，引起水腫、血栓形成，糜爛壞死，可有劇烈疼痛。（4）肛周潮濕、瘙癢：痔核反復(fù)脫出，肛門括約肌松弛，常有分泌物溢出肛外，故感肛門潮濕；分泌物長期刺激肛周皮膚。易發(fā)濕疹，瘙癢不適。（5）便秘：患者常因出血而人為的控制大便，造成習(xí)慣性

3、便秘，干燥糞便又極易擦傷痔核表面粘膜而出血，形成惡性循環(huán)。,2.體檢（1）肛門視診：可見脫出的內(nèi)痔，包括大小、數(shù)量；（2）直腸指診：可觸及柔軟、表面光滑、無疼痛的粘膜隆起。（3）肛門鏡檢查：可見齒狀線上粘膜隆起，呈暗紫色或深紅色。3.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果長期反復(fù)出血的病人表現(xiàn)為血紅蛋白下降及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低4.輔助檢查 可行纖維結(jié)腸鏡及鋇灌腸檢查排除其他腸道病變。,【鑒別診斷】 （1）直腸息肉：常見于兒童，脫出腫塊為肉紅色，有蒂、質(zhì)堅(jiān)實(shí)，多為單個(gè)，容易出血，每次排糞都有血液，不與糞便相混，或附在大便表面，血色鮮紅，量不多，混有粘液，有時(shí)也可忽然大出血。 （2）直腸癌 時(shí)常誤診為痔，延誤治療

4、，應(yīng)引起注意。形狀不整齊，表面不平，質(zhì)堅(jiān)硬，且有潰瘍面，容易出血，分泌物增多，氣味奇臭，肛門墜脹，常糞便帶膿血、大便次數(shù)增多，應(yīng)做病例切片進(jìn)一步確診。 （3）肛乳頭肥大 在齒線上，表面為上皮覆蓋，質(zhì)較硬，色灰白，不出血，有觸痛。 （4）直腸粘膜脫垂 脫出粘膜成環(huán)形，表面平滑，有由肛門向外的放射狀縱溝，無靜脈曲張，有粘液流出，一般不出血。 （5）肛裂 大便干燥，肛門疼痛，呈周期性，出血與肛門疼痛相對(duì)應(yīng)，在截石位6點(diǎn)或12點(diǎn)部位可見有裂口。,【治療原則】1.一般治療 保持大便定時(shí)通暢軟便，口服槐角丸，中藥坐浴，肛內(nèi)使用栓劑，痔脫垂并水腫及感染者，一般先行非手術(shù)療法，適當(dāng)應(yīng)用陣痛藥物，同時(shí)使用抗生素

5、，炎癥及水腫消退后根據(jù)情況行不同的方法治療。 2消痔靈注射法?！具m應(yīng)癥】 度、度、度內(nèi)痔?！窘砂Y】（1）有嚴(yán)重心、肝、腎疾患及血友病病人慎用。（2）合并肛裂、肛瘺、肛竇炎、結(jié)直腸炎及內(nèi)痔有潰瘍和炎癥者。（3） 妊娠期婦女?！静僮鞣椒俺绦颉?（1）體位及注射前檢查：可采用截石位、折刀位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒肛周皮膚，采用局麻使括約肌松弛利于顯露內(nèi)痔和操作。肛周及直腸腔常規(guī)消毒后置入肛門鏡明確痔的位置。 (2)向上、向下推移肛門鏡，使內(nèi)痔暴露鏡內(nèi)。消毒后將針刺入內(nèi)痔粘膜下層。 (3)抽吸無回血后注入少量藥液，確認(rèn)藥液注入黏膜下層后根據(jù)使用的藥物及劑量再繼續(xù)注射。 (4)注射完畢后，將針抽出。一般每

6、次注射13個(gè)內(nèi)痔。,【注意事項(xiàng)】注射藥液避免在同一水平面，防止治療后形成環(huán)狀狹窄。注射藥液分布要均勻，集中一個(gè)部位易引起硬結(jié)或壞死。注射深淺要適當(dāng)，過深進(jìn)入肌層或過淺進(jìn)入黏膜層，都易引起壞 死。注射藥量避免過大，過大易引起硬結(jié)、壞死、大出血等并發(fā)癥。3貫穿結(jié)扎法【適應(yīng)癥】度內(nèi)痔，對(duì)纖維型內(nèi)痔更為適宜。【禁忌癥】（1）有嚴(yán)重心、肝、腎疾患及血友病病人慎用。（2）肛門周圍有急性膿腫或濕疹者；內(nèi)痔伴有痢疾或腹瀉患者；因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔（3）臨產(chǎn)期孕婦。,【操作方法及程序】 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)日早晨洗腸12次；采用骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉者術(shù)前禁飲禁食。 （2） 麻醉：可用局部浸潤麻醉、骶麻、鞍麻

7、、低位硬膜外麻醉。 （3） 體位：可采用左側(cè)臥位、截石位或折刀位。 （4） 顯露內(nèi)痔：可選用肛管擴(kuò)肛法、紗布牽出法或內(nèi)痔鉗夾法充分顯露內(nèi)痔。 （5） 血管鉗夾住內(nèi)痔并牽拉至肛門外，在鉗上1/3處，用10號(hào)絲線縫針貫穿痔核基底部，給予“回”字型結(jié)扎，用剪刀剪去痔殘端1/3,再用1：1的消痔靈在痔上靜脈處注射12ml.最后將存留在肛外的線端剪去，再將痔核送回肛內(nèi)，納肛內(nèi)痔瘡寧栓2枚，凡士林紗條覆蓋瘡面，紗布橡皮膏固定。顯露脫出內(nèi)痔上部直腸黏膜，由肛周皮膚向上到肛管內(nèi)切開2.53cm的V形切口。,【注意事項(xiàng)】 （1）結(jié)扎痔核時(shí)，先扎小后扎大。 （2）縫針貫穿痔核基底部時(shí)，不可穿入肌層，已防結(jié)扎后引起

8、肌層壞死。分離外痔和內(nèi)痔組織時(shí)注意不要損傷內(nèi)、外括約肌。 （3）結(jié)扎痔蒂可靠，以防術(shù)后出血。 （4）術(shù)后給予潤腸通便藥，保持大便通暢。 （5）便后中藥坐浴，生肌膏換藥至創(chuàng)面愈合,4.痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH） 【適應(yīng)癥】 （1） 內(nèi)痔、度伴有環(huán)狀脫垂者。 （2）單個(gè)脫垂內(nèi)痔以局部切除為宜者。 【操作方法及程序】 病人取截石位或折刀位。 保持痔原位脫出的情況下置入特制的肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓并加以固定。 放入荷包縫合輔助肛鏡，根據(jù)痔脫出的具體程度在齒狀線上2.54.0cm做荷包縫合。荷包縫線應(yīng)全部淺行黏膜下層并保持在同一水平。一般行單荷包縫合，也可以根據(jù)實(shí)際情況行雙重荷包縫合。 放入吻合器，按使

9、用程序?qū)⒑砂€收緊并打結(jié)。 旋緊吻合器，女性病人勿夾入陰道后壁組織。 擊發(fā)吻合器，30s后旋松并取出吻合器，注意檢查切除黏膜的完整性。 仔細(xì)檢查吻合口，遇有搏動(dòng)出血的部位必須縫扎止血。 【注意事項(xiàng)】 術(shù)前30分2小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。,外痔,發(fā)生于齒狀線以下，是痔外靜脈叢擴(kuò)大曲張或痔外靜脈叢破裂或反復(fù)發(fā)炎纖維增生而成的疾病。其特點(diǎn)是自覺肛門墜脹、疼痛、有異物感。由于臨床癥狀和病理特點(diǎn)及過程的不同，可分為靜脈曲張性外痔、血栓性外痔和結(jié)締組織性外痔。重點(diǎn)講一下血栓性外痔。,【診斷】肛門部突然劇烈疼痛，肛緣皮下有一觸痛性腫物，排便、坐下、行走甚至咳嗽等動(dòng)作均可使疼痛加重。檢查時(shí)在肛緣皮膚表面有一暗紫

10、色圓形硬結(jié)節(jié)，界限清楚，觸按痛劇。有時(shí)經(jīng)35天血塊自行吸收，疼痛緩解而自愈。,【鑒別診斷】 （1）內(nèi)痔嵌頓 齒線上內(nèi)痔脫出、嵌頓，疼痛時(shí)間較長，皮瓣水腫，消退緩慢，痔核表面糜爛伴有感染時(shí)有分泌物和臭味。 適應(yīng)癥 發(fā)病在13d內(nèi)，疼痛劇烈，腫塊沒有縮小趨勢者。若發(fā)病34d以后疼痛輕微，腫塊有縮小趨勢者，往往不需要手術(shù)治療者。,操作方法及程序 術(shù)前無需特殊準(zhǔn)備。 局麻后，在血栓所在處作放射狀切口，切開皮膚后，見紫紅色血塊，用大拇指和示指從血栓的基底部向切口方向?qū)⑷磕獕K擠出。 如血栓周圍已有粘連，用小彎剪做銳行分離，將血栓完整的摘除。 如仍遇有困難，改用刮匙分塊清除。 創(chuàng)口內(nèi)填以凡士林油紗布，創(chuàng)

11、面不縫合，任其逐漸愈合。,注意事項(xiàng) （1）血栓如不能完全摘除，術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀往往不能緩解，故術(shù)中要仔細(xì)檢查創(chuàng)口，將血栓全部取凈。 （2）如血栓較大，皮膚過多，可摘除部分多余皮膚，以免術(shù)后遺留皮贅。,混合痔混合痔是指同一方位的內(nèi)外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者。,【診斷】 內(nèi)痔和外痔相連，無明顯分界，括約肌間溝消失。用力排便或負(fù)重等致腹壓增加，可一并擴(kuò)大隆起。 【鑒別診斷】 混合痔的鑒別診斷可參照內(nèi)、外痔的鑒別診斷。 【禁忌癥】 同內(nèi)、外痔的禁忌癥。,操作方法及程序 （1）術(shù)前準(zhǔn)備；同內(nèi)痔。 （2）麻醉：可用局部浸潤麻醉、骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉。 （3）體位：可采用左側(cè)臥位、截石位或折刀位。 （4）將混合痔充分暴露，在其外痔部分作”v”字形皮膚切口，用血管鉗鈍性剝離外痔皮下靜脈叢