1、婦產(chǎn)科學(xué) 第8版第九章 妊娠合并感染性疾病,1,學(xué)習(xí)交流PPT,妊娠合并感染性疾病,妊娠期感染性疾病是孕產(chǎn)婦和胎兒發(fā)病與死亡的主要原因之一。妊娠期婦女因機體內(nèi)環(huán)境改變，免疫功能下降，易受各種病原體感染，包括細菌、病毒、螺旋體、衣原體、支原體、真菌、原蟲及寄生蟲8類。近年我國妊娠期感染性疾病、特別是性傳播疾病STD，發(fā)病率明顯上訴，如淋病、梅毒、尖銳濕疣、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、非淋菌性尿道炎和艾滋病等。孕婦感染后，絕大部分病原體可通過胎盤、產(chǎn)道、產(chǎn)后哺乳或密切接觸感染胚胎、胎兒或新生兒，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、死胎、出生缺陷或新生兒感染等，嚴重危害母兒健康。母體免疫狀況、感

2、染發(fā)生時間及被感染方式均影響妊娠結(jié)局。因此，對高危人群進行教育、篩查、預(yù)防和治療是妊娠期感染性疾病產(chǎn)前監(jiān)護的重要組成部分。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,第一節(jié) 淋病,由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染。 易導(dǎo)致感染性流產(chǎn)、甚至發(fā)生播散性淋病，胎兒易發(fā)生宮內(nèi)感染和早產(chǎn)。 分泌物淋病奈瑟菌培養(yǎng)為診斷金標(biāo)準。 治療首選第三代頭孢菌素。新生兒需預(yù)防用藥。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,第一節(jié) 淋病,淋病是由淋病奈瑟菌（簡稱淋菌）引起的以泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染為主要表現(xiàn)的STD。今年其發(fā)病率居我國STD首位。淋菌為革蘭陰性雙球菌，對柱狀上皮及移行上皮黏膜有親和力，常隱匿于泌尿生殖道引起感染。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,第

3、一節(jié) 淋病,約1/3胎兒通過未治療產(chǎn)婦軟產(chǎn)道時感染淋菌，發(fā)生新生兒淋菌性結(jié)膜炎、肺炎、甚至出現(xiàn)淋菌敗血癥，使圍生兒死亡率增加。若未及時治療，結(jié)膜炎可發(fā)展累及角膜形成角膜潰瘍、云翳，甚至發(fā)生角膜穿孔或虹膜睫狀體炎、全眼球炎，可致失明。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,第一節(jié) 淋病,臨床表現(xiàn)：主要有陰道膿性分泌物增多，外陰瘙癢，偶有下腹痛，婦科檢查可見宮頸水腫、充血等宮頸炎表現(xiàn)，上行感染可引起輸卵管炎癥、子宮內(nèi)膜炎、宮外孕和不孕癥等。也可有尿道炎和前庭大腺炎等癥狀。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,7,學(xué)習(xí)交流PPT,第一節(jié) 淋病,可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查做出診斷，實驗室檢查包括：分泌物涂片檢查見中性粒細胞內(nèi)有革

4、蘭陰性雙球菌，可初步診斷；淋菌培養(yǎng)是診斷淋病的金標(biāo)準；核酸擴增實驗。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,第一節(jié) 淋病,治療以及時、足量、規(guī)范化用藥為原則。 頭孢曲松125mg單次肌內(nèi)注射；或頭孢克肟400mg單次口服；對不能耐受頭孢菌素類藥物者，可選用阿奇霉素2g單次肌內(nèi)注射。合并衣原體感染的孕婦應(yīng)同時使用阿奇霉素1g頓服或阿莫西林進行治療。 播散性淋病，頭孢曲松1g肌內(nèi)注射或靜脈注射，24小時1次，癥狀改善2448小時后改為頭孢克肟400mg口服，每日2次，連用7日。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,第一節(jié) 淋病,淋菌產(chǎn)婦分娩的新生兒，應(yīng)盡快使用0.5%紅霉素眼膏預(yù)防淋菌性眼炎，并預(yù)防用頭孢曲松2550mg/kg（最

5、大記錄不超過125mg）單次肌內(nèi)注射或靜脈注射。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié) 梅毒,為蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性傳染?。豢赏ㄟ^胎盤感染胎兒引起先天梅毒。 皮損分泌物找到梅毒螺旋體可確診，血清學(xué)檢查用于篩查和療效評定。 治療首選青霉素，可同時治療孕婦和胎兒。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié) 梅毒,梅毒是由蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性STD。根據(jù)其病程分為早期梅毒與晚期梅毒。早期梅毒指病程在兩年以內(nèi)，包括：一期梅毒（硬下疳）；二期梅毒（全身皮疹）；早期潛伏梅毒（感染1年內(nèi)）。晚期梅毒至病程在兩年以上，包括：皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒；心血管梅毒；神經(jīng)梅毒；內(nèi)臟梅毒；晚期潛伏梅毒。,12,學(xué)

6、習(xí)交流PPT,第二節(jié) 梅毒,性接觸為最主要傳播途徑，占95%。未經(jīng)治療者在感染后1年內(nèi)最具傳染性，隨病期延長，傳染性逐漸減弱，病期超過4年者基本無傳染性，偶可經(jīng)接觸污染衣物等間接感染。少數(shù)患者通過輸入傳染性梅毒患者的血液而感染。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,14,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié) 梅毒,對胎兒和新生兒影響： 梅毒螺旋體經(jīng)胎盤傳給胎兒可引起流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)或先天梅毒。先天梅毒兒（即胎傳梅毒兒）占死胎30%左右，即使幸存，病情也較重。早期表現(xiàn)為皮膚大皰、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大；晚期先天梅毒多出現(xiàn)在2歲以后，表現(xiàn)為楔狀齒、鞍鼻、間質(zhì)性角膜炎、骨膜炎、神經(jīng)性耳聾等，其病死率及致殘率均明

7、顯增高。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié) 梅毒,臨床表現(xiàn)：早期主要表現(xiàn)為硬下疳、硬化性淋巴結(jié)炎、全身皮膚黏膜損害（如梅毒疹、扁平濕疣、脫發(fā)、及口、舌、咽喉或生殖器黏膜紅斑、水腫和糜爛等），晚期表現(xiàn)為永久性皮膚黏膜損害，并可侵犯心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等多種組織器官而危及生命。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié) 梅毒,診斷：病原體檢查：去早期病損處分泌物涂片，用暗視野顯微鏡檢查或直接熒光抗體檢查梅毒螺旋體確診。 血清學(xué)檢查：非梅毒螺旋體試驗：VDRL RPR等可行定性和定量檢測。梅毒螺旋體試驗：FTA-ABS和TP-PA等，測定血清特異性lgG抗體，該抗體終身陽性，故不能用于觀察療效、鑒別復(fù)發(fā)或再感染 腦脊液

8、檢查 先天梅毒：PCR檢測羊水中梅毒螺旋體DNA可診斷。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié) 梅毒,1.對所有孕婦均應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時進行梅毒血清學(xué)篩查。 2治療原則：首選青霉素治療，妊娠早期治療有可能避免胎兒感染；妊娠中期治療可使受感染胎兒在出生前治愈。梅毒患者妊娠時，已接受正規(guī)治療和隨診，則無需再治療。如果對上次治療和隨診有疑問或本次檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活動征象著，應(yīng)再接受一個療程治療。妊娠早期和晚期應(yīng)各進行一個療程的治療，對妊娠早期以后發(fā)現(xiàn)的梅毒，爭取完成2個療程治療，中間間隔2周。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié) 梅毒,早期梅毒包括一、二期梅毒及病期一年以內(nèi)的潛伏梅毒：芐星青霉素240萬U，單次肌內(nèi)

9、注射，亦有建議一周后重復(fù)1次。 晚期梅毒包括三期及晚期潛伏梅毒：芐星青霉素240萬U， 肌內(nèi)注射，每周1次，連用3次。 神經(jīng)梅毒：青霉素G300400萬U，每4小時1次，連用10 14日；或普魯卡因青霉素240萬U，肌內(nèi)注射，每日1次，加用丙磺舒500mg，口服，每日4次，連用10 14日。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,第三節(jié) 尖銳濕疣,為低危型HPV感染引起的生殖道疣狀增生病變。 可通過產(chǎn)道感染引起嬰幼兒呼吸道乳頭狀瘤。 組織學(xué)檢查和HPV DNA檢測可確診。 主要采用局部物理治療和手術(shù)切除。尖銳濕疣本身不是剖宮產(chǎn)的指征。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,第三節(jié) 尖銳濕疣,尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒HPV感染

10、引起鱗狀上皮疣狀增生病變。其發(fā)生率僅次于淋病，居第二位，常與多種STD同時存在。HPV屬環(huán)狀雙鏈DNA病毒，目前共發(fā)現(xiàn)100多個型別，其中有40個型別與生殖道感染有關(guān)。生殖道尖銳濕疣主要與低危型HPV6型和11型感染有關(guān)。早年性交、多個性伴侶、免疫力地吸、吸煙及高性激素水平等為發(fā)病的高危因素。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,第三節(jié) 尖銳濕疣,對孕婦、胎兒和新生兒影響： 妊娠期細胞免疫功能降低，甾體激素水平增高，局部血循環(huán)豐富，容易患尖銳濕疣，且病灶生長迅速，數(shù)目多，體積大，多區(qū)域，多形態(tài)。巨大尖銳濕疣可阻塞產(chǎn)道。此外，妊娠期尖銳濕疣組織脆弱，陰道分娩時容易導(dǎo)致大出血。 孕婦患尖銳濕疣，有垂直傳播危險。

11、宮內(nèi)感染極罕見。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,第三節(jié) 尖銳濕疣,臨床表現(xiàn)：臨床癥狀不明顯，可有外因瘙癢，灼痛或性交后疼痛不適。病灶初為散在或呈簇狀增生的粉色或白色小乳頭狀疣，細而柔軟的指樣突起。病灶增大后互相融合，呈雞冠狀、菜花狀或桑椹狀。病變多發(fā)生在性交易受損部位，如陰唇后聯(lián)合、小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道前壁、尿道口等部位。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,24,學(xué)習(xí)交流PPT,第三節(jié) 尖銳濕疣,診斷： 根據(jù)淋病表現(xiàn)和實驗室檢查，如組織學(xué)檢查見挖空細胞、HPV DNA檢測并進行分型（標(biāo)本來源不受限制），可作出診斷。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,第三節(jié) 尖銳濕疣,處理： 妊娠36周前，位于外陰的較小病灶，可選用局部藥物治療，

12、80%90%三氯醋酸涂擦病灶局部，每周1次。若病灶大且有蒂，可行物理及手術(shù)治療，如激光、微波、冷凍、電灼等。巨大尖銳濕疣可直接行手術(shù)切除疣體，待愈合后再行局部藥物治療。妊娠期禁止用足葉草堿、咪喹莫特乳膏和干擾素。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,第三節(jié) 尖銳濕疣,近足月或足月時，若病灶局限于外陰者，仍可行冷凍或手術(shù)切除病灶，可經(jīng)陰道分娩。若病灶廣泛，存在于外陰、陰道、宮頸時，經(jīng)陰道分娩極易發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷引起大出血；或巨大病灶堵塞軟產(chǎn)道，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。目前尚不清楚剖宮產(chǎn)能否預(yù)防嬰幼兒呼吸道乳頭狀瘤的發(fā)生，因此，妊娠合并尖銳濕疣不是剖宮產(chǎn)的指征。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,第四節(jié) 生殖器皰疹,由單純皰疹病毒引

13、起的感染，表現(xiàn)生殖器及肛門皮膚潰瘍。 多數(shù)通過產(chǎn)道感染胎兒，引起新生兒眼、口腔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等炎癥。 病毒抗原檢測和核酸擴增試驗是常用的確診方法。 治療首選阿昔洛韋。對有活動性皰疹病變的產(chǎn)婦，推薦剖宮產(chǎn)分娩。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,第四節(jié) 生殖器皰疹,生殖器皰疹是單純皰疹病毒HSV感染引起的STD，主要表現(xiàn)為生殖器及肛門皮膚潰瘍，易復(fù)發(fā)。HSV屬雙鏈DNA病毒，分為HSV-1和HSV-2兩個血清型。原發(fā)性生殖器皰疹主要由HSV-2引起，約占70%90%。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,第四節(jié) 生殖器皰疹,對胎兒和新生兒影響： 多數(shù)原發(fā)性生殖器皰疹在妊娠早期并不會引起自然流產(chǎn)或死胎發(fā)生率升高，但在妊娠晚

14、期可導(dǎo)致早產(chǎn)。嚴重宮內(nèi)感染病例罕見。新生兒感染者，35%感染局限在眼部或口腔，30%發(fā)生腦炎等中樞神經(jīng)疾病，25%出現(xiàn)伴有多個重要臟器損害的播散性疾病，幸存者中20%50%出現(xiàn)嚴重發(fā)育障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,第四節(jié) 生殖器皰疹,臨床表現(xiàn)：主要為生殖器及肛門皮膚散在或簇集小水皰，破潰后形成糜爛或潰瘍，自覺疼痛，常伴腹股溝淋巴結(jié)腫痛、發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,第四節(jié) 生殖器皰疹,診斷 病毒培養(yǎng) 抗原檢測：用直接免疫熒光試驗或酶聯(lián)免疫試驗檢測皮損標(biāo)本中HSV抗原，是臨床常用的快速診斷方法。 核酸擴增試驗 血清學(xué)檢測：用ELISA檢測孕婦血清及新生兒

15、臍血特異性HSV IgG、IgM，區(qū)分原發(fā)性和復(fù)發(fā)性生殖器皰疹，臍血中HSV IgM陽性，提示宮內(nèi)感染。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,第四節(jié) 生殖器皰疹,治療原則是減輕癥狀，縮短病程，減少HSV排放，控制其傳染性。 原發(fā)性生殖器皰疹，阿昔洛韋400mg口服，每日3次，連用710日，或200mg口服，每日5次，連用710日。 復(fù)發(fā)性生殖器皰疹，阿昔洛韋400mg口服，每日3次，可連用5日，或800mg口服，每日2次，連用5日。 局部用藥較口服用藥療效差，且可誘導(dǎo)耐藥，因此不推薦使用。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,第四節(jié) 生殖器皰疹,產(chǎn)科處理：對軟產(chǎn)道有活動性皰疹病變者排除胎兒畸形后，應(yīng)在未破膜或破膜4小時以

16、內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)：即使病變已治愈，初次感染發(fā)病不足1個月者，仍以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,第五節(jié) 生殖道沙眼衣原體感染,孕婦感染多無癥狀。 主要通過產(chǎn)道感染胎兒，引起新生兒眼炎和肺炎等。 常用的實驗室診斷方法有衣原體培養(yǎng)、抗原檢測等。 治療首選阿奇霉素。對可能感染的新生兒也應(yīng)及時治療。,35,學(xué)習(xí)交流PPT,第五節(jié) 生殖道沙眼衣原體感染,沙眼衣原體CT感染是常見的STD之一。在發(fā)達國家，CT感染占STD第一位，我國CT感染率也在上升。CT有18個血清型，其中8個血清型（D-K）與泌尿生殖道感染有關(guān)，尤其以D、E、F型最常見，主要感染柱狀上皮及移行上皮而不向深層侵犯。,36,學(xué)習(xí)交

17、流PPT,第五節(jié) 生殖道沙眼衣原體感染,臨床表現(xiàn)：孕婦感染CT后多無癥狀或癥狀輕微，以子宮頸管炎、尿路炎和巴氏腺感染多見。子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、腹膜炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和萊特爾綜合征較少見。,37,學(xué)習(xí)交流PPT,第五節(jié) 生殖道沙眼衣原體感染,診斷： CT培養(yǎng)：是診斷CT感染的金標(biāo)準。 抗原檢測 核酸擴增試驗 血清學(xué)檢測：用補體結(jié)合試驗、ELISA或免疫熒光法檢測血清特異性抗體。,38,學(xué)習(xí)交流PPT,第五節(jié) 生殖道沙眼衣原體感染,處理 妊娠期CT感染首選阿奇霉素1.0g頓服，或阿莫西林500mg口服，每日3次，連用7日，不推薦使用紅霉素。孕婦禁用多西環(huán)素、喹諾酮類和四環(huán)素。應(yīng)同時治療性伴侶。治療

18、34周后復(fù)查CT。 對可能感染的新生兒及時治療。紅霉素50mg/（kg.d），分4次口服，連用10 14日，可預(yù)防CT肺炎的發(fā)生。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,第六節(jié) 支原體感染,為機會性感染，常與其他病原體共同引起生殖泌尿道感染。 可經(jīng)胎盤和產(chǎn)道感染胎兒，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等，甚至死胎。 常用的實驗室診斷方法有支原體培養(yǎng)、血清學(xué)檢查等。 治療首選阿奇霉素；新生兒感染選用紅霉素。,40,學(xué)習(xí)交流PPT,第六節(jié) 支原體感染,感染人類的支原體有十余種，以女性生殖道分離出人型支原體MH及解脲支原體UU最常見。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,第六節(jié) 支原體感染,對胎兒和新生兒影響 孕婦感染UU及MH后，在妊娠1620周

19、侵襲羊膜損傷胎盤造成絨毛膜炎，導(dǎo)致晚期流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)或死胎，存活二可致低體重兒和先天畸形等。新生兒特別是早產(chǎn)兒受UU感染后，可發(fā)生支原體肺炎。MH可導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后盆腔炎及產(chǎn)后支原體血癥及新生兒支原體血癥。產(chǎn)后哺乳等接觸或空氣傳播感染MH可引起新生兒肺炎。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,第六節(jié) 支原體感染,臨床表現(xiàn)： MH感染多引起陰道炎、宮頸炎和輸卵管炎，UU多引起非淋菌性尿道炎NGU。支原體多與宿主共存，不表現(xiàn)感染癥狀，僅在某些條件下引起機會性感染，常合并其他致病原共同致病。,43,學(xué)習(xí)交流PPT,第六節(jié) 支原體感染,實驗室檢查協(xié)助診斷 支原體培養(yǎng) 血清學(xué)檢查 PCR技術(shù)較培養(yǎng)法更敏感、特異、快

20、速，對臨床診斷有價值。,44,學(xué)習(xí)交流PPT,第六節(jié) 支原體感染,治療 MH或UU對多種抗生素均敏感。孕婦首選阿奇霉素1g頓服，替代療法為紅霉素0.5g口服，每日2次，連用14日。新生兒感染選用紅霉素2540mg/（kg.d），分4次靜脈滴注，或口服紅霉素，連用7 14日。,45,學(xué)習(xí)交流PPT,第七節(jié) 獲得性免疫缺陷綜合征,由人免疫缺陷病毒引起的持續(xù)性免疫缺陷，可經(jīng)胎盤、產(chǎn)道感染胎兒。 主要的實驗室診斷方法是病毒抗體檢測。 無治愈方法，主要采取抗病毒藥物治療和對癥處理。 對妊娠者建議終止妊娠；繼續(xù)妊娠者選擇剖宮產(chǎn)。不推薦母乳喂養(yǎng)。,46,學(xué)習(xí)交流PPT,第七節(jié) 獲得性免疫缺陷綜合征,獲得性免

21、疫缺陷綜合征AIDS，又稱艾滋病，是由人免疫缺陷病毒HIV引起的一種STD。HIV引起T淋巴細胞損害，導(dǎo)致持續(xù)性免疫缺陷，多個器官出現(xiàn)機會性感染及罕見惡性腫瘤，最終導(dǎo)致死亡，是主要致死性傳染病之一。,47,學(xué)習(xí)交流PPT,第七節(jié) 獲得性免疫缺陷綜合征,無癥狀HIV感染：無人會臨床表現(xiàn)，HIV抗體陽性，CD4淋巴細胞總數(shù)正常， CD4/CD8比值1，血清p24抗原陰性應(yīng)診斷無癥狀HIV感染。,48,學(xué)習(xí)交流PPT,第七節(jié) 獲得性免疫缺陷綜合征,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、體重下降，全身淺表淋巴結(jié)腫大，常合并各種條件性感染（如口腔念珠菌感染、卡氏肺囊蟲肺炎、巨細胞病毒感染、皰疹病毒感染、弓形蟲感染、隱球菌腦膜炎及活動性肺結(jié)核等）和腫瘤（如卡波西肉瘤、淋巴瘤等）。,49,學(xué)習(xí)交流PPT,第七節(jié) 獲得性免疫缺陷綜合征,實驗室檢查