1、腹外疝的診斷和治療，一、概論、二、學習交流PPT，學習概念，體內(nèi)的某些器官和組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的弱點、缺損或空隙進入另一部位，稱為疝(hernia )。 由于疾病，腹壁強度下降：部分組織穿過腹壁部位，如腹股溝、股管、臍環(huán)等腹白線發(fā)育不全手術切口愈合不良、外傷、感染、老年、慢性疾病等。 腹內(nèi)壓力上升：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、搬運重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經(jīng)?？奁?。病理解剖、腹外疝組成：疝囊、疝內(nèi)容物和疝外皮。 腹外疝類型：易復性、難復性、嵌頓性、狹窄性。 臨床類型易復性疝(reducible hernia ) :疝內(nèi)容物易進入腹腔，被稱為易復性疝。 臨床類型、難

2、反復性疝(irreducible hernia):疝內(nèi)容物不能回收或完全回收到腹腔內(nèi)，但不引起嚴重癥狀者，被稱為難反復性疝。 其中腹內(nèi)臟器官成為疝囊壁的一部分的稱為折動性疝。 臨床類型嵌頓性疝囊頸：小，腹內(nèi)壓急劇增高時，疝內(nèi)容物強行擴張囊頸進入疝囊，然后由于囊頸的彈性收縮堵塞內(nèi)容物，無法收納臨床類型、狹窄性疝(strangulated hernia ) :嵌頓疝不能及時解除，腸壁及其系膜壓迫狀況不斷惡化，減少動脈血流，最后導致完全阻斷的是狹窄性疝。 此時腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，壞死為黑色。 狹窄性斜疝：術中疝內(nèi)容物為小腸，腸管顏色變黑、變暗，蠕動減弱，系膜血管博動消失

3、，腸管發(fā)生供血障礙。 二、腹股溝疝、概念、腹股溝部為前外下腹壁三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線。 在這個區(qū)域發(fā)生的腹外疝稱為腹股溝疝。 腹股溝疝：疝囊可通過腹股溝管深環(huán)(內(nèi)環(huán))突出，斜行可通過腹股溝管，腹股溝管淺環(huán)(皮下環(huán))進入陰囊。 腹股溝疝：疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接從后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊。 分類，雙側(cè)腹股溝疝，12，交流PPT，腹股溝解剖，內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶通過腹橫筋膜形成的卵圓形裂縫，即腹股溝管深環(huán)(內(nèi)環(huán)或腹環(huán))。 外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外側(cè)形成的三角形裂縫，即腹股溝管淺環(huán)(外環(huán)或皮下環(huán))。 前壁：腹外斜肌

4、腱膜。 后壁：腹橫筋膜。 上壁：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。 下壁：腹股溝韌帶和間隙韌帶。 內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。 直疝三角、直疝三角(Hesselbach三角、海氏三角)是腹壁下動脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的三角區(qū)。 此處腹壁缺乏完整的腹肌展望罩，腹橫筋膜比周圍薄，易發(fā)生疝氣。 這里發(fā)生的疝叫做鼠徑直疝。發(fā)病機制、發(fā)病機制、典型腹股溝疝臨床表現(xiàn)為腹股溝突出腫塊，站立咳嗽時出現(xiàn)，平臥后消失。 疝內(nèi)容物收納后，用手指按住腹股溝管的深環(huán)，使患者起立咳嗽，但沒有出現(xiàn)斜疝塊，出現(xiàn)者是直疝。 難復性斜疝的主要特點是疝塊不能完全回收。 嵌頓性疝臨床上疝塊突然增大，伴明顯疼痛，平臥或手

5、推不能收回疝塊，有明顯觸痛。 狹窄性疝的臨床癥狀較嚴重，發(fā)生疝外皮組織的急性炎癥和腸袢壞死穿孔，重癥病例發(fā)生膿毒癥。 臨床表現(xiàn)為斜疝與直疝鑒別，18，交流PPT，分型，型：疝環(huán)缺損直徑1.5cm (約指尖)，疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整。型：疝環(huán)缺損直徑1.53.0cm (約雙指尖)，存在疝環(huán)周圍腹橫筋膜，但薄而張力下降，腹股溝管后壁不完整。 型：疝環(huán)缺損直徑3.0cm (大于雙指)，疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄，無張力或萎縮，腹股溝管后壁缺損。 型：復發(fā)疝。 鑒別診斷、睪丸鞘膜積液交通性鞘膜積液精索鞘膜積液急性腸梗阻，(1)非手術治療1歲以下嬰幼兒，用棉紗帶或繃帶壓迫腹股溝管深環(huán)，防止疝塊

6、突出。 年老體弱或伴有其他重癥疾病禁止手術者，可將醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊貼在疝環(huán)上，阻止疝塊突出。 手術治療，(二)傳統(tǒng)的疝修補術1 .疝囊高位結(jié)扎術：露出疝囊頸，進行高位結(jié)扎，切除疝囊。 2 .加強或修補腹股溝管前壁的方法(Ferguson法):在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫合在腹股溝韌帶上。 3 .加固或修補腹股溝后壁的方法： Bassini法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫合于腹股溝韌帶，將精索置于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。 臨床應用最廣泛。 Halsted法：提高精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫合在腹股溝韌帶上，腹外斜肌腱膜也縫合在精索后方。 McVay法：在精

7、索后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于恥骨梳韌帶。 Shouldice法：將腹橫筋膜從恥骨結(jié)節(jié)向上切開，將切開至內(nèi)環(huán)的兩葉重疊縫合，將外下葉縫合在內(nèi)上葉的深面，將內(nèi)上葉的邊緣縫合在髂恥束，再生適當?shù)膬?nèi)環(huán)，發(fā)揮括約肌作用，然后按照Bassini法縫合腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱，2 學習交流PPT，手術治療，(3)無張力疝修補術1 .平片無張力疝修補術2 .疝環(huán)填充式無張力疝修補術3 (4)腹腔鏡疝修補術1 .腹膜前法2 .腹膜外法3 4、單純疝環(huán)縫法、嵌頓性和狹窄性疝的處理原則、1、手法復位(2)推斷老年人體弱或伴有其他較嚴重疾病、腸袢尚未收縮的壞死者。 嵌頓性和狹窄性疝的處理原則，2 .手術治療： (1

8、)手術無復位指征者。 (2)嵌頓性疝原則上需要緊急手術治療，防止疝內(nèi)容物壞死，解除合并的腸梗阻。 (3)狹窄性疝的內(nèi)容物壞死，需要手術。 (4)手術的要點是正確判斷疝內(nèi)容物的活力，并根據(jù)病情決定處理方法。 嵌頓性和狹窄性疝的處理原則，3 .手術注意事項： (1)嵌頓的腸袢多時，尤其應警惕逆行性嵌頓的可能性。 (2)不要將活力可疑的腸道送回腹腔。 (3)必須仔細探查腸道，以免壞死腸袢泄漏到腹腔內(nèi)。 (4)施行腸切除吻合術的患者，在高位結(jié)扎疝囊后，為避免感染導致的修補失敗，不應該施行疝修補術。 學習29、交流PPT、復發(fā)疝、30、交流PPT、三、股疝、概念，疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝稱為

9、股疝(femoral hernia )。 股管解剖，股管有2個：上口為股環(huán)，下口為卵圓窩。 股管有四緣：前緣為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)緣為間隙韌帶，外緣為股靜脈。 臨床表現(xiàn)為腹股溝韌帶下方卵圓窩出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。 股疝容易嵌頓，嵌頓后迅速發(fā)展成狹窄性。 鑒別診斷、腹股溝疝脂肪瘤腫大的淋巴結(jié)大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大腰部結(jié)核性膿腫，手術治療，最常用的手術有McVay修補法，四，切口疝，概念，切口疝(incisional hernia )是發(fā)生在腹壁手術切口處的疝。臨床上常見，占腹外疝的第三位。 主要病因為腹壁切口感染、縫合技術、縫合材料、腹內(nèi)壓上升和全身性因素。 最常發(fā)生在腹直

10、肌切口，以下腹部切口多見其次是正中切口和旁正中切口。 臨床表現(xiàn)為腹壁切口隆起，出現(xiàn)腫瘤。 大切口疝有腹部牽引感。 多數(shù)切口疝沒有完全疝囊，疝內(nèi)容物多與腹膜外腹壁組織粘連成為難恢復性疝。 切口疝的疝環(huán)一般較寬，嵌頓少見。 治療、治療原則是手術修補，手術重點是瘢痕切除、疝環(huán)外露、疝內(nèi)容物回收、縫合修補。 對于大切口疝，可以用人工高分子修補材料或自筋膜組織修補。 四、臍疝，概念：疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱為臍疝(umbilical hernia )。 病因：小兒臍疝的病因發(fā)生于臍部閉鎖不全或臍部瘢痕組織不強，腹內(nèi)壓增加時。 成人臍疝是后天性疝，很少見。 臨床表現(xiàn)：小兒臍疝多為恢復性，哭鬧時臍疝脫垂，安靜時腫瘤消失，疝囊頸部一般不大，但嵌頓和狹窄極少。 成人臍疝由于疝環(huán)狹窄，多發(fā)生嵌頓和狹窄。 治療：非手術治療：適用于2歲前的小兒，原則上回收疝塊后，用外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán)，用膠布或繃帶固定，比臍環(huán)大。 手術