1、內(nèi)科個案討論,高級健康評估,請每位同學(xué)選擇一個，案例不重復(fù)，制作PPT作10分鐘的報告。 報告內(nèi)容： 1、該案例需要進(jìn)行哪些方面的評估？ 2、可能的護(hù)理診斷有哪些？ 3、針對該案例的護(hù)理要點(diǎn)/措施有哪些？,病例導(dǎo)入,病人，男，36歲，上腹節(jié)律性疼痛反復(fù)發(fā)作6年，每于空腹時腹痛，進(jìn)食后緩解，有夜間痛。今晨進(jìn)食三塊生山芋后連續(xù)嘔血3次，總量約1200ml，嘔吐物初為咖啡色，后為鮮紅色，同時有稀黑便、頭暈、心慌。查體：T36，P110次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，神志清楚，口唇蒼白，中上腹劍突下偏右壓痛，腹水征（-）。初步診斷為：十二指腸潰瘍并發(fā)上消化道大出血伴休克。,評估要點(diǎn),疼痛

2、：性質(zhì)、部位、節(jié)律性、發(fā)作誘因、伴隨癥狀（呼吸困難、心悸） 嘔血、黑便：色、質(zhì)、量 神志、生命體征、尿量 一般情況：包括面容、皮膚黏膜情況、鞏膜,評估要點(diǎn),胸腹部：是否膨隆、壓痛、刺激征、移動性濁音、積氣積液 肝、脾、腎等臟器：是否增大、壓痛 實驗室檢查：血紅蛋白、血象、電解質(zhì)等,相關(guān)概念,十二指腸潰瘍：是消化性潰瘍的常見類型。多發(fā)生在十二指腸球部（95%），以前壁居多，其次為后壁、下壁、上壁。 上消化道出血：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。,相關(guān)概念,失血性休克:大量失血引起的休克稱為失血性休克。失

3、血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度，休克往往是在快速、大量（超過總血量的30%35%）失血而又得不到及時補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。,護(hù)理診斷,疼痛：與消化道潰瘍有關(guān) 組織灌注量改變：與出血致休克有關(guān) 體液不足：與嘔血、黑便有關(guān) 活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) 恐懼：與大量出血對生命威脅有關(guān)。 有窒息的危險：與大量出血易引起誤吸有關(guān),護(hù)理要點(diǎn),抗休克治療及護(hù)理 補(bǔ)充血容及糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡 對癥處理 密切監(jiān)護(hù) 心理護(hù)理 一般護(hù)理,護(hù)理措施,應(yīng)急處理： 1、禁食、平臥、下肢抬高，建立至少2條靜脈通路，立即交叉配血、備血、快速擴(kuò)容，根據(jù)病情輸血； 2、注意神志、生命征、尿量、

4、的變化，防止肺水腫和心力衰竭出現(xiàn)； 3、保暖、藥物止血，酌情考慮急診內(nèi)鏡直視下止血，必要時外科手術(shù)止血。,護(hù)理措施,抗休克護(hù)理： 1、恢復(fù)有效循環(huán)血量 2、改善組織灌注 3、增強(qiáng)心肌功能 4、保持呼吸通暢 5、預(yù)防感染、保暖、防止意外損傷,出血的處理及觀察 1、遵醫(yī)囑給予止血措施：抑酸、靜脈及局部止血、禁食、制動等 2、密切觀察止血的效果、不良反應(yīng)及并發(fā)癥 3、繼續(xù)出血的觀察、出血量的估計、大出血的先兆癥狀的判斷。,護(hù)理措施,心理護(hù)理 1、向家屬及患者介紹本科室的醫(yī)療優(yōu)勢，建立治療信心； 2、護(hù)理人員沉著、鎮(zhèn)靜，護(hù)理操作敏捷、熟練，對患者及家屬親切； 3、適當(dāng)?shù)挠谩艾F(xiàn)身說法”來緩解焦慮、恐懼的情緒。,護(hù)理措施,搶救的準(zhǔn)備 1、診斷患者可能出現(xiàn)的危重問題，備好搶救的藥物、設(shè)備以及人力資源。 2、24h保持靜脈通路的通暢。 3、對患者及家屬充分的宣教，避免各種引起大出血的誘因。,緊急輸血指征： （1）體位改變出