1、失血量的評估,失血量的評估,失血量的評估,概述,評估失血量是一項困難的臨床工作 創(chuàng)傷的失血量是非常難以估計的，尤其是鈍挫傷，極易低估失血的嚴重程度。,失血量的評估,核心內(nèi)容,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法” 依據(jù)重要的生命體征（Vital signs） 創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法 血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct） 昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學科的評估方法 如何估計出血的速度？,失血量的評估,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法”,失血量的評估,婦產(chǎn)科學的“圣經(jīng)”有這樣的描述： 一位誠信的外科醫(yī)生對手術出血量的估計與實際的出血量有較大的差距，其差值通常為

2、1倍以上。,失血量的評估,美國有一份針對于創(chuàng)傷中心醫(yī)護人員有關評估失血量的研究報告： 300 ml的紅色液體倒在床單、或地板，而多數(shù)創(chuàng)傷中心醫(yī)護人員估計的量為50150 ml。 結論是“醫(yī)護人員估計的失血量明顯不足”。,失血量的評估,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法” 依據(jù)重要的生命體征（Vital signs）,失血量的評估,ATLS的休克分級（4級）,失血量的評估,ATLS的休克分級（4級）,4.25%的病人出現(xiàn)昏迷（GCS8分）,H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-559,失血量的評估,嚴重創(chuàng)傷失血性休克的病人隨著血液丟失，

3、心率增快、血壓下降，但與ATLS休克分期的程度不相符合。,H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-559,HR,RR,SBP,失血量的評估,急性失血的相對緩脈,有部分急性失血的病人并沒有初期的心動過速，反而表現(xiàn)為“正常的心率”、或是心動過緩。,失血量的評估,伴隨急性失血的增多，HR與SBP均呈現(xiàn)相似的下降。,失血量的評估,BP,HR,失血量（占總體血量的%）,10 20 30 40 50,假死狀態(tài),死亡,心率呈現(xiàn)“雙相”變化,失血量的評估,急性失血的相對緩脈,多個回顧性創(chuàng)傷急性失血的臨床研究報告顯示相對緩脈的發(fā)生率超出了我們的想象: 肢體創(chuàng)

4、傷或腹部銳性創(chuàng)傷的病人，SBP 100 mm Hg，HR 100 bpm 的發(fā)生率是25/71例(35%) 。 創(chuàng)傷中心收治的創(chuàng)傷失血病人，HR 100 bpm的發(fā)生率是217/750例(28.9%)。,Thompson D, et al./Am Emerg Med 1990; 19:268-75.,Demetriades D, et al./J Trauma 1998; 45: 534-9.,失血量的評估,急性失血的相對緩脈,腹部創(chuàng)傷以及腹腔出血的病人更易發(fā)生相對緩脈： 動物實驗研究表明，切斷腹腔迷走神經(jīng)叢后，實驗動物在急性失血時SBP呈現(xiàn)下降，而沒有心率的減緩。,Acta Physiol

5、Scand 1970; 80(suppl): 22A-23A.,失血量的評估,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法” 依據(jù)重要的生命體征（Vital signs） 創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法,失血量的評估,骨盆骨折的預計失血量,失血量的評估,創(chuàng)傷部位與失血量的估計,61/189,肋骨骨折（每根）150 ml,骨盆骨折 3000 ml,股骨閉合性骨折15002000 ml,脛骨閉合性骨折 500 ml,手掌大小傷口 500 ml,失血量的評估,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法” 依據(jù)重要的生命體征（Vital signs） 創(chuàng)傷的AIS（abbre

6、viated injury scale）法 血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct）,失血量的評估,臨床研究表明: 急性失血時,以血常規(guī)所檢測的血紅蛋白血球壓積，用于估計失血量的多少是極為不真實的。,失血量的評估,血容量的再擴張及血液稀釋,血漿擴張量(mL),急性失血500-1000 mL后的時間(hr),120,90,60,40,1,2,5,10,失血量的評估,時間（小時）,2 4 6 8 10 20 2448,實際的水平,急性失血的Hb/Hct變化,HbHct,失血量的評估,對創(chuàng)傷失血性休克的研究發(fā)現(xiàn)： 只有當收縮壓80 mm Hg,實驗室所檢測到的血紅蛋白血球壓積才會出現(xiàn)明顯的下降,死亡率才會

7、出現(xiàn)顯著的增加。,失血量的評估,急性失血的Hb與低血容量相關的死亡率,低血容量相關的死亡率(%),急性丟失血后最初檢測到的Hb(g %),8,11.9,12.8,2.0,5.4,41.0,死亡率 6%,死亡率 41.6%,失血量的評估,失血量的評估,急性失血時血球壓積（Hct）的價值,急性失血的創(chuàng)傷病人，若早期就出現(xiàn)Hct35%，意味著經(jīng)外科手術尋找出血及止血的迫切性。,失血量的評估,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法” 依據(jù)重要的生命體征（Vital signs） 創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法 血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct） 昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學科

8、的評估方法： 預測正常的血容量,失血量的評估,Nadler SBHJ, Bloch T: Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery 1962; 51: 224-232.,正常血容量（Blood volume, BV）的計算： 男性： BV = 0.0003669身高3（cm）+ 32.19體重（kg）+ 604 女性： BV = 0.0003561身高3（cm）+ 33.08體重（kg）+ 183,失血量的評估,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法” 依據(jù)重要的生命體征（Vital signs） 創(chuàng)傷的AIS（abb

9、reviated injury scale）法 血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct） 昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學科的評估方法： 預測正常的血容量 準確判斷實際的Hb,失血量的評估,失血量的計算： Hb 400 mL,Hb = Hb失血前 Hb失血后,失血量的評估,問題的提出： 臨床研究表明： 急性失血時，血常規(guī)所檢測的血紅蛋白血球壓積（Hb/Hct）是不真實的。 如何準確判斷病人實際的Hb，就成為評估失血量的關鍵因素。,失血量的評估,判斷病人Hb的方法,Hb 911 g%,失血量的評估,判斷病人Hb的方法,Hb 911 g%,5 Hb 9 g%,失血量的評估,判斷病人Hb的方法,Hb 911 g%,5

10、Hb 9 g%,Hb 5 g%,失血量的評估,舉例： 一青年男性因車禍到達急診科，檢查發(fā)現(xiàn)手掌已經(jīng)泛白，如何評估失血量？,Hb 9 g%,正常健康男性的Hb約為15g%，創(chuàng)傷后到達急診科時，估計實際的Hb 9g%。,估計失血量 = Hb 400 mL,Hb = Hb失血前 Hb創(chuàng)傷后,= 6 400 mL,失血量的評估,血容量的計算（Nadler 公式的衍進）： 已知輸血量，推算BV：,Hbf = Hbi BTV Hbt /BV,BV = BTV Hbt /Hbf Hbi,Hbf：輸血后的Hb. Hbi：輸血前的Hb. Hbt：血液制品的Hb. BTV：輸血量（Blood transfusio

11、n volume）,失血量的評估,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法” 依據(jù)重要的生命體征（Vital signs） 創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法 血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct） 昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學科的評估方法： 預測正常的血容量 準確判斷實際的Hb Hct的變化,失血量的評估,Gross 計算公式： 適用于評估外科手術的急性失血量（Actual blood loss, ABL） ABL = BV Hcti - Hctf/ Hctm 機體的總血量（BV, Body volume）= 70 ml 體重（kg） Hcti:手術前. Hctf:手術結束.

12、 Hctm:（ Hcti + Hctf ）/2.,Gross JB. Et al./ Anesthesiology 1983; 58(3): 277-80.,失血量的評估,如何估計出血的速度： 快速的補液試驗： 對創(chuàng)傷病人，快速輸注1-2L乳酸林格氏液（45-60 mL/min），血壓回升，提示出血的速度15 mL/min。否則出血速度60 mL/min。,失血量的評估,連續(xù)測定Hb的價值： 判斷是否存有活動性出血/出血的速度： 6小時以內(nèi)Hb下降2g。,Hb0,Hb1,Hb0 Hb12 + SBP90 mmHg：提示出血迅速,0,6h,失血量的評估,Manuel Mutschler et al. Renaissance of base deficit for the iinitial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock