1、壓瘡的預(yù)警干預(yù)及護理對策,壓瘡預(yù)防的誤區(qū),壓瘡的評估,內(nèi)容提要,壓瘡護理的進展,1壓瘡發(fā)病情況,美國：難愈性壓瘡已成為截癱病人直接死亡的原因之一，每人壓瘡的平均治療費為78000美元，每年用于壓瘡的治療費用超過10億美元。 法國：每年壓瘡發(fā)生40萬例，5%-8%住院病人，增加死亡率，估計成本：15000-60000歐元/病人。 壓瘡在老年和骨科康復(fù)領(lǐng)域：發(fā)病率常達14%-19%；脊髓損傷后的發(fā)生率更高，頸髓完全性損傷者可高達60%，不完全性損傷者也常有40%；對脊髓損傷病人，壓瘡發(fā)生率在25%-85%，其中8%與死亡有關(guān)。 我國唐山地震后1個月，截癱傷員發(fā)生壓瘡者達80%左右。33.3%患者外

2、傷后48小時可以發(fā)生壓瘡，17.9%的患者6小時內(nèi)發(fā)生。 急性病、體形肥胖的患者有88.3%可在6-20小時內(nèi)發(fā)生壓瘡。 硬膜外麻醉下5小時和術(shù)后14小時可發(fā)生壓瘡 脊髓損傷，腦出血患者20小時內(nèi)易發(fā)生壓瘡,壓瘡的危害性,精神上：不良的情緒影響對患者的進一步治療 肉體上：局部疼痛加重病情嚴(yán)重時危及生命 經(jīng)濟上 對醫(yī)院：住院時間延長，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛 醫(yī)護人員,2壓瘡的定義,壓瘡又名壓迫性潰瘍，是由于壓力所致的營養(yǎng)血供與機體組織發(fā)生交換障礙的末期結(jié)果，臨床表現(xiàn)為骨骼隆突與硬面長時間壓迫后軟組織漸進性的局部性區(qū)域內(nèi)的細(xì)胞壞死和潰瘍。(或：壓瘡是身體某一部位過度受壓，由壓力、剪力和摩擦力而導(dǎo)致的皮膚

3、和深部組織的潰瘍。,局部長時間承受超過正常毛細(xì)血管的壓力（32mmhg)毛細(xì)血管閉合、萎縮、阻止血液流動壓瘡。 皮膚組織在承壓70mmhg 下持續(xù)受壓大于2小時就可能發(fā)生不可逆損害 平臥位骶尾部承壓60mmhg,半臥位300mmhg,壓力,剪切力：由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進行性相對移動所引起，是摩擦力與壓力相加而成。如抬高床頭時身體下滑，皮膚與床之間出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的壓力，使血管發(fā)生扭曲，甚至完全關(guān)閉，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，水腫壞死。,剪切力,摩擦力：作用于皮膚，易損害皮膚角質(zhì)層。 摩擦力去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。 摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度

4、升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。,摩擦力,潮濕造成皮膚損害的特點： 大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。 大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。,潮濕,3壓瘡分期的特點,期紅斑期,期水皰期,皮膚受壓血運障礙缺氧 （乳酸、CO2堆積）皮膚表皮潮紅 產(chǎn)生紅斑,期淺度潰瘍期,期深度潰瘍期,表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。,全皮層損害，涉及肌肉，骨骼。,4壓瘡發(fā)生的危險因素（包括外在因素、內(nèi)在因素、內(nèi)源性因素）,壓力 摩

5、擦力 剪力 潮濕：大小便失禁， 皮膚滲透性增加， 角質(zhì)層損害， 摩擦力增加。,外在因素,年齡 皮膚情況 活動力 營養(yǎng) 組織灌注狀態(tài),內(nèi)在因素,血管硬化局部血供減少 皮膚組織和膠原產(chǎn)物減少組織的支持和保護降低 進食下降營養(yǎng)及免疫力下降 運動、感覺功能、精神活力下降皮膚容易受損,皮膚功能：保護、感覺及溫度調(diào)節(jié)，任何 原因使皮膚功能受損皮膚完 整性破壞。,缺乏活動：受壓部位血供減少，靜脈回流障礙水腫，加重局部氧供障礙 感覺障礙失去正常的痛覺反射。,低蛋白血癥 血清蛋白每下降10g壓瘡的發(fā)生率增加3倍 當(dāng)白蛋白值小于35g/L發(fā)生壓瘡增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于25g/L時壓瘡的死亡率增加 6倍貧血 研究

6、顯示，住院患壓瘡的患者血紅蛋白有明顯偏低現(xiàn)象 血球壓積小于0.36和血紅蛋白小于120g/L應(yīng)引起重視,過度肥胖 脂肪組織血供相對 減少，影響局部血液循 環(huán)，同時活動困難，床 上轉(zhuǎn)身易受拖拉。,血管收縮、血管受壓或血容量減少休 克、缺血。,心理應(yīng)激 心理應(yīng)激可導(dǎo)致機體對各種感染性疾病的易患狀態(tài)，導(dǎo)致再生能力下降， 易發(fā)生壓瘡。 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。 情緒緊張狀態(tài)下腎上腺增加，糖皮質(zhì)激素的生成、蛋白質(zhì)合成被抑制，組織容易分解，易發(fā)生壓瘡。,內(nèi)源性因素,Norton Scale Braden Scale Waterloo Scale,壓瘡評估,確

7、定危險因素： 定時評估，入院時行評估， 3-7天評估一次， 隨時發(fā)生病情變化重新評估。,住院病人皮膚情況跟蹤表 科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號 診斷 病人情況： 強迫體位（骨盆骨折） 生命體征不穩(wěn)定 心力衰竭 病情需要嚴(yán)格限制翻身 重要器官功能衰竭 各種癌癥晚期伴骨轉(zhuǎn)移 煩燥不安 高齡 大小便失禁 高度水腫 極度消瘦 體弱 二、壓瘡Norton評分,如果積分14分，提示該病人易患壓瘡,預(yù) 警 干 預(yù) 措 施,經(jīng)驗 借鑒,清潔 護理,干預(yù)措施,交 接,減壓,加強 營養(yǎng),健康 教育,建立難免壓瘡申報制度（管理干預(yù)）,申 報 程 序,符合其中一項即可申報,預(yù)防壓力的誤區(qū),氣墊圈、橡膠圈：使局部

8、血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。 按摩：按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應(yīng)，解除壓瘡，無需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度。 局部按摩：使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。 側(cè)身體位90壓力增大，骨突起部位嚴(yán)重的血運障礙。,6壓瘡預(yù)防的誤區(qū),預(yù)防摩擦力的誤區(qū), 頻繁、過度清潔皮膚 熱水或酒精等消毒劑拭擦皮膚 獨自搬動危重患者,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥： 組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。 涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑：

9、無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。,18世紀(jì)以前：經(jīng)驗處理傷口 18世紀(jì)末：干燥愈合理論(燈烤、濃碘燒） 20世紀(jì)60年代開始：濕性愈合理論 80年代后：新型、功能齊全的密閉性敷料逐漸 成為創(chuàng)面敷料的主流,7 壓瘡(慢性傷口)護理的進展,傷口愈合需要干燥環(huán)境 大氣氧參與可促進傷口愈合 缺點： 結(jié)痂疼痛、痂下膿腫 愈合速度慢,干燥愈合理論,濕潤環(huán)境可加快表皮細(xì)胞生長遷移 無結(jié)痂形成 濕潤和低氧環(huán)境能維持創(chuàng)緣到創(chuàng)面的電勢梯度毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞+創(chuàng)面愈合 避免新生肉芽組織機械性損傷 滲液中的酶促使壞死組織溶解，刺激細(xì)胞增殖 密閉狀態(tài)

10、下微酸環(huán)境預(yù)防感染,濕性愈合理論,傳統(tǒng)的傷口護理： 清潔和消毒包扎 現(xiàn)代傷口護理： 評估傷口清創(chuàng)選擇和使用敷料 促進愈合 (VAC、低壓直流電療) 根據(jù)傷口的狀況和不同愈合階段選擇敷料與護理方法,8 傷口護理的發(fā)展,10 壓瘡的治療方法,傳統(tǒng)換藥方法 高壓氧治療 紅外線、紫外線、低能量激光照射 局部使用的藥物治療（Ri、白沙糖） VAC療法(負(fù)壓吸引) 濕性療法 手術(shù)療法,壓瘡的預(yù)防及護理 水皰的處理,處理方案：保護皮膚、避免感染。 未破小水皰： 應(yīng)減小摩擦，防感染，讓其自行吸收。 貼水膠敷料 更換時間：5-7天（無脫落、滲漏時） 大水皰： 病人無水腫：碘伏消毒抽液水膠體或泡沫敷料 病人水腫：

11、 水皰早期（1-2）： 方法一：消毒水皰低位剪一小缺口涂皮維碘優(yōu)拓 方紗/棉墊 方法二：消毒水皰低位剪一小缺口泡沫敷料 后期：2-3天后：水膠體或泡沫敷料,肛周皮膚有破損 1、更換抹洗物（棉 球或強生濕化紙）NS 抹洗擦干保護粉保 護膜（氧鋅油） 2、用多孔導(dǎo)管插 入cm接引流瓶（無 渣，無意識病人）；造 口袋+多孔導(dǎo)管+引流 瓶。,大便 失禁,找病因除病因評估皮膚受損因素排除或降低暴露于刺激物,肛周皮膚無破損 1、更換抹洗物（棉球或強生濕化紙）肛周皮膚涂氧鋅油或皮膚保護膜（賽膚潤）。 2、收集大便去除刺激（方法）：剃肛周毛發(fā)NS清洗擦干剪開底板孔比肛門大2cm貼上人工肛袋。,小便 失禁,小便失禁找病因除病因皮膚評估辨別,皰疹、念珠菌、股癬 皮膚科會診?？铺幚?（局部用藥：阿昔洛韋、 地塞米松軟膏）,排除或降低暴露于刺激物 骨盆底訓(xùn)練、膀胱訓(xùn)練 吸收性（女性）：紙尿片（中 間墊衛(wèi)生巾），勤換、導(dǎo)尿 收集性（男性）：尿套、保鮮袋,壓瘡的預(yù)防及護理 感染創(chuàng)面的處理,使銀離子敷料（300元/天）：如果使用含碘敷料，注意不能長期使用，1-2次炎癥控制后立即停