1、英國(guó)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染防治指南通過(guò)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染防治相關(guān)文獻(xiàn)的回顧，進(jìn)一步參考英國(guó)MRSA抗生素敏感性數(shù)據(jù)，開(kāi)發(fā)了牙齒指南。針對(duì)MRSA引起的一般感染治療、根除攜帶點(diǎn)MRSA、預(yù)防外科病房感染提出了一些茄子建議。適用于處理這種問(wèn)題的現(xiàn)有幾種茄子抗生素，以及今后可能適用的新情況。內(nèi)容：1.基本情況簡(jiǎn)介2.英國(guó)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)抗生素耐藥性的普遍性3.使用糖肽皮膚軟組織感染4.1膿和痱子4.2潰瘍和水腫疼痛(sores)4.3蜂窩織炎和外科病房感染4.4靜脈灌注點(diǎn)5.尿道感染6.骨骼和關(guān)節(jié)感染7.菌血癥和心內(nèi)膜炎8.呼吸機(jī)感染9.

2、眼睛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染10.根除攜帶菌11.預(yù)防外科感染12.摘要注：說(shuō)明的藥物劑量是成人劑量，不是兒童劑量。1.基本情況簡(jiǎn)介英國(guó)MRSA感染控制指南由英國(guó)抗菌化學(xué)療法學(xué)會(huì)和醫(yī)院感染學(xué)會(huì)于1986年和1990年聯(lián)合出版，1998年由聯(lián)合感染控制護(hù)理協(xié)會(huì)出版。新的抗生素，例如新糖類抗耐藥菌抗生素特可拉寧、奎寧環(huán)柳黃甲基普那霉素/二乙乙基-磺酸吉普納霉素IA(奎諾普利素/達(dá)爾福普利素)、利納唑胺(利納佐普利素)工作組在可能的第三期臨床試驗(yàn)中考慮未批準(zhǔn)的化學(xué)物質(zhì)。SACAR要求指南不能像以前的指南一樣專注于預(yù)防和控制MRSA感染。相反，應(yīng)擴(kuò)大復(fù)蓋MRSA的實(shí)驗(yàn)室診斷和敏感性實(shí)驗(yàn)。英國(guó)并不缺乏治療MR

3、SA的有效抗生素。牙齒指南的重點(diǎn)是預(yù)防和治療醫(yī)院和社區(qū)內(nèi)的成人和兒童MRSA感染(MRSA的實(shí)驗(yàn)室診斷和感性實(shí)驗(yàn)發(fā)表在December 2005 ISSUE of Jac and Guidelines for the control and prevention of MRSA in hospitals are d上)。UE to be published in the journal of hospital infection)。文獻(xiàn)檢索從1998年到2003年通過(guò)MEDLINE和EMBASE在線檢索限制了人類研究和英語(yǔ)出版的范圍。牙齒指南的提案附有分類等級(jí)，以衡量支持建議證據(jù)的水平和強(qiáng)度。

4、分類使用SACAR和CDC的證據(jù)等級(jí)。每個(gè)提案根據(jù)現(xiàn)有的科學(xué)資料、理論原理、適用性和經(jīng)濟(jì)影響分類如下：IA .強(qiáng)烈建議對(duì)設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)、林爽或流行病學(xué)研究有強(qiáng)大支持的實(shí)施。IB .強(qiáng)烈推薦具有特定實(shí)驗(yàn)、林爽或流行病學(xué)研究支持、堅(jiān)實(shí)理論原理支持的實(shí)施。IC .聯(lián)邦或州規(guī)則或標(biāo)準(zhǔn)權(quán)限下實(shí)施或由代表制定的協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)二.建議的實(shí)施，支持建議的(非權(quán)威的)林爽或流行病學(xué)研究，或支持理論原理沒(méi)有問(wèn)題解決、沒(méi)有提議、沒(méi)有協(xié)議或效力的充分證據(jù)。一般來(lái)說(shuō)，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持可以選擇哪種抗生素，因此，對(duì)于過(guò)敏或耐藥性低的患者，沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明可替代抗生素的偏好方案。(大衛(wèi)亞設(shè)，美國(guó)電視電視劇)很多人缺乏選擇哪種抗生素的

5、證據(jù)或跡象，因此，首先，對(duì)于對(duì)抗生素過(guò)于敏感或耐藥性不足的患者，討論中沒(méi)有包括替代藥物。但是，對(duì)引用的抗生素敏感性相關(guān)資料進(jìn)行詳細(xì)分析，牙齒指南中包含的大量抗生素選擇(方案)，實(shí)際上對(duì)可能的適當(dāng)選擇(方案)有提示。在過(guò)去的10年里，特別是在英國(guó)，MRSA引起的感染在一些國(guó)家大大增加。引用新西蘭的話，“總之，監(jiān)護(hù)不良、醫(yī)療人員不足、人員培訓(xùn)不足、患者超載、隔離不足、頻繁的患者及醫(yī)療人員流動(dòng)、對(duì)感染控制程序缺乏重視等MRSA及其他院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)上升。MRSA在社區(qū)中呈上升趨勢(shì)，但主要是醫(yī)院、康復(fù)、家庭患者和相關(guān)。MRSA源于社區(qū)，有時(shí)來(lái)自過(guò)去的保健環(huán)境或家族接觸的隱性感染？(silent acqui

6、sition)，根據(jù)一項(xiàng)研究，隱性感染？(silent acquisition)與過(guò)去5天以上的住院病人護(hù)理有關(guān)。與Panton-Valentine leucocidin(毒性基因)牙齒的真正社區(qū)獲得MRSA也不一定具有很多新特征。MRSA難以控制，由于生存(能力)或抗生素使用的增加而加強(qiáng)。美國(guó)保健傳染病學(xué)會(huì)詳細(xì)分析了潛在的干擾因素，但對(duì)抗生素(使用)方針沒(méi)有得出任何有效的通?？刂品桨?。MRSA的新克隆主義選擇(進(jìn)化)意味著用于預(yù)防和治療它的抗生素也發(fā)生了變化。一株抗生素耐藥株的進(jìn)化和傳播時(shí)機(jī)描述不好，但抗生素的使用必須及時(shí)適應(yīng)國(guó)家，有時(shí)甚至適應(yīng)脂肪抗生素耐藥性的流行。(威廉莎士比亞、抗生素、

7、抗生素、抗生素、抗生素、抗生素、抗生素)總之，英國(guó)抗生素的使用類似于芬蘭等低MRSA流行國(guó)家，在外科領(lǐng)域回到科舉第一代頭孢菌素(cephalosporins)，減少第三代頭孢菌素和氯霉素/氯霉素的使用，調(diào)整了抗生素使用方針的保健門(mén)低于醫(yī)院MRSA流行率，但結(jié)果很難評(píng)價(jià)。顯然，大量使用頭孢菌素和氟喹諾酮對(duì)選擇MRSA環(huán)境至關(guān)重要。就像麥克羅夫特、青霉素甚至氨基糖苷類，但證據(jù)還沒(méi)有改善。研究表明喹諾酮類藥物的使用與延長(zhǎng)MRSA攜帶菌周期有關(guān)。最近，SHEA指南強(qiáng)調(diào)了良好抗生素工作(stewardship)的重要性，尤其是使用氟喹諾酮?？股厥褂玫臏p少在過(guò)去也與根除任何克隆州抗藥性有關(guān)。例如，20世

8、紀(jì)70年代丹麥和伯明翰市四環(huán)素使用減少與MRSA四環(huán)素耐藥股減少有關(guān)。但是，這不是問(wèn)題解決的根本方法，因?yàn)槠渌蓴_因素，如抗生素控制管理措施，可能會(huì)遭到抵制。皮膚濃度高的抗生素包括氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、林肯。限制使用這些化學(xué)物質(zhì)的效果，尤其是減少M(fèi)RSA進(jìn)化的價(jià)值，幾乎沒(méi)有相關(guān)信息，但是牙齒化學(xué)物質(zhì)用于抵抗表皮葡萄球菌，但尤其是和喹諾酮一起廣為人知。如果現(xiàn)在英國(guó)MRSA在對(duì)四環(huán)素的普遍易感情況下廣泛使用大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮治療呼吸機(jī)感染，這將起到促進(jìn)MRSA進(jìn)化的作用。MRSA最小抑制濃度上升股和萬(wàn)古霉素及替考拉寧臨床耐藥股的出現(xiàn)值得關(guān)注。因?yàn)檫@些耐藥主義的出現(xiàn)，(醫(yī)生)可能會(huì)使用更貴、

9、使用更少的新抗生素。一些菌株中存在的vanA基因表明來(lái)自革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌，但大部分分離主義耐藥性來(lái)自非轉(zhuǎn)錄機(jī)制。英國(guó)出現(xiàn)的萬(wàn)古霉素耐藥性和中間恒星的金黃色葡萄球菌，盡管受到警告，但在世界上很少見(jiàn)。但是法國(guó)和比利時(shí)的調(diào)查顯示，糖類最小抑制濃度較高的MRSA株(hetero-GISA)；)是少數(shù)。GISA是糖類中耐藥型金黃色葡萄球菌，Glycopeptide Intermediate-Insistences。這意味著Aureus在英國(guó)可能更普遍。盡管有關(guān)于牙齒變種個(gè)別治療失敗的文獻(xiàn)，但對(duì)牙齒變種的可靠檢查很困難，并缺乏對(duì)異質(zhì)牙齒治療失敗和是否相關(guān)的系統(tǒng)研究。牙齒菌株可能具有更高的萬(wàn)古霉素最小抑制濃度

10、。對(duì)考拉寧的感性減少的MRSA菌株在英國(guó)已經(jīng)被描述，一株流行的菌株已經(jīng)被詳細(xì)定義，并命名為EMRSA-17。(威廉莎士比亞，Northern Exposure，美國(guó)電視電視劇)塔科拉寧耐藥株也已在法國(guó)報(bào)道。體外易感萬(wàn)古霉素治療失敗的病例已經(jīng)發(fā)生。萬(wàn)古霉素最小抑制濃度1 mg/L(成功率7/42)易感感染比最小抑制濃度1 mg/L(成功率10/21)易感感染更有可能在萬(wàn)古霉素治療中失敗。這與輔助基因調(diào)控者的II組多態(tài)性有關(guān)，這需要確認(rèn)?？梢哉J(rèn)為，最小抑制濃度在1-4 mg/L之間的MRSA感染應(yīng)使用其他治療(方案)，因此，萬(wàn)古霉素治療MRSA時(shí)，一般應(yīng)確定萬(wàn)古霉素最小抑制濃度。此外，在一般的林爽

11、實(shí)踐中，您可能認(rèn)為用其他檢測(cè)方法診斷多態(tài)性會(huì)有幫助。值得注意的是，牙齒遺傳標(biāo)記也與獲取hetero-GISA表型有關(guān)。在牙齒研究中，應(yīng)該指出，治療實(shí)效性與30日死亡率變化無(wú)關(guān)，但萬(wàn)古霉素治療對(duì)無(wú)效治療的變化做出反應(yīng)。20-25 mg/L高濃度萬(wàn)古霉素不能提高療效。這是hetero-VISA(其中VISA是萬(wàn)古霉素恒星？中型金黃色葡萄球菌，Vancomycin-Intermediates。Aureus)耐藥現(xiàn)象不一定需要采取增加藥物劑量的措施，并不意味著治療必須表現(xiàn)出更高的藥物血清濃度。但是，沒(méi)有特別評(píng)價(jià)在hetero-VISA MRSA感染中是否選擇更高的劑量治療方案，獲得更好的療效。已經(jīng)發(fā)表

12、的大部分指南都集中在解決感染控制措施上，缺乏對(duì)器官監(jiān)護(hù)及急性期抗生素偏好的重視。本工作組以前發(fā)表的指南只有化學(xué)治療的簡(jiǎn)要內(nèi)容。牙齒指南明確涵蓋金黃色葡萄球菌抗菌化學(xué)治療方面。大部分研究表明，MRSA的死亡率(meta-analysis分析)高于Methicillin-Susceptible s . Aureus，MSSA的敏感性金黃色葡萄球菌(Methicillin-Susceptible s . Aureus，MSSA)。難以說(shuō)明的是，MRSA感染往往來(lái)自醫(yī)院。也就是說(shuō)，當(dāng)需要留在醫(yī)院的其他疾病輔助因子存在時(shí)，死亡率都將渡邊杏被規(guī)定為抗生素耐藥單一因素。兩項(xiàng)茄子研究表明，在-內(nèi)酰胺抗生素中，

13、用適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄖ委熂籽跷髁帜退幹辏?8小時(shí)內(nèi)相對(duì)短期的延遲不會(huì)影響療效。MSSA菌株是氟氯西林或氯西林牙齒更好的選擇，口服攝入，管理方便。易感菌株的菌血癥和呼吸機(jī)原發(fā)灶對(duì)患者來(lái)說(shuō)，牙齒藥物比糖類更安全，治愈率也更高。其他因素，包括急性期生理征兆，在總體上在菌血癥死亡率預(yù)測(cè)方面也很重要。糖尿病、膿腫引流、靜脈輸液管等醫(yī)院切除對(duì)預(yù)后很重要。使用-lactam不是關(guān)于存活率，而是關(guān)于患者的安全、方便、價(jià)錢(qián)經(jīng)濟(jì)等，但萬(wàn)古霉素治療MSSA感染患者意味著復(fù)發(fā)率高。這意味著感染的株是易感株時(shí)beta-lactam牙齒是更好的選擇。但是，MSSA金葡菌血癥患者的共30天死亡率治療在兩項(xiàng)研究中大體相似。氯殺青

14、或溴氯西林與萘普生或其他青霉素酶耐藥青霉素比較的研究資料很少，沒(méi)有理由有很大的差異。氯西林或氯沙林仍然是治療金黃色葡萄球菌感染患者的重要抗生素，但在醫(yī)院等高M(jìn)RSA流行地區(qū)，環(huán)境療效不好。溴氯化西林是英國(guó)治療MSSA的權(quán)威選擇藥物，也是MRSA在高流行地區(qū)首選的經(jīng)驗(yàn)治療方案。究竟人群中的MRSA流行到了一定程度，氯西林或其他青霉素酶-穩(wěn)定型青霉素牙齒閾值才能根據(jù)感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整，如果已知金黃色葡萄球菌菌株的抗生素敏感性，那么糖類。牙齒文章的其余部分討論MRSA感染的治療。2.英國(guó)MRSA抗生素耐藥性的流行牙齒集團(tuán)收集了英國(guó)MRSA感染抗生素耐藥性的流行信息，以了解MRSA感染在醫(yī)院和社區(qū)

15、中存在的威脅程度。歐洲抗生素耐藥性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(European Antimicrobial Resistance Surveillance System，EARSS)血液培養(yǎng)分離株監(jiān)測(cè)調(diào)查，包括MRSA對(duì)菌血癥的影響(英格蘭、威爾士、蘇格蘭獨(dú)立研究)菌血癥監(jiān)測(cè)報(bào)告說(shuō)，有77%的環(huán)丙沙星耐藥株，67%的紅霉素耐藥株，35%的甲氧芐嘧啶耐藥株，12%的慶大霉素耐藥株，4%的四周期素耐藥株，2%的普西地酸鈉/小鏈鈉。為了補(bǔ)充收集的信息，2004年向英國(guó)各地主要醫(yī)院發(fā)送了問(wèn)卷，收集了醫(yī)院7日內(nèi)住院病人中MRSA感染數(shù)和病情的信息。你能從309名MRSA感染患者中獲得占全國(guó)15%的45個(gè)微生物診斷實(shí)驗(yàn)室解

16、剖點(diǎn)的詳細(xì)信息嗎？有關(guān)部分結(jié)果，請(qǐng)參閱附錄。主要發(fā)現(xiàn)內(nèi)容包括：MRSA在老年患者中問(wèn)題很明顯(82%的患者60歲以上)。92%和72%的菌株分別具有氟喹酮和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥(BSAC菌血癥監(jiān)測(cè)胃指標(biāo)分別為77.5%和67.5%)。大多數(shù)分離株對(duì)四環(huán)素、紡錘鏈酸、利福平和慶大霉素敏感。12%檢測(cè)菌株具有對(duì)莫菲洛星的抗藥性水平。約50%的治療方法包括僅使用糖類或與其他抗生素一起使用(見(jiàn)附錄表A2)。英國(guó)MRSA流行酒對(duì)其他抗生素的敏感性允許藥物的多樣性。在對(duì)期待性菌血癥的監(jiān)測(cè)和我們的調(diào)查中，四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、利福平抗藥率低于公布的數(shù)據(jù)中列出的英國(guó)菌株抗藥率。后者來(lái)自更廣泛的菌血癥患者。在英國(guó)菌血癥患者中，大部分分離出來(lái)的MRSA屬于兩個(gè)復(fù)制系統(tǒng)：EMRSA-15(新命名法ST22-MRSA-IV)和EMRSA-16(新命名法ST36-MRSA-IV)。2001年26家醫(yī)院報(bào)道，MRSA和EARSS引起的菌血癥95%屬于EMRSA-15 (60%)或EMRSA-16 (35%)。在25家醫(yī)院中，19家醫(yī)院同時(shí)存在兩種。這