1、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)一、概述腋窩淋巴結(jié)是一組區(qū)域淋巴結(jié)，腋窩淋巴結(jié)清掃作為原發(fā)腫瘤根治性手術(shù)中的一個重要組成部分，其臨床意義主要包括：提供準(zhǔn)確的雨后信息；為術(shù)后輔助治療的選擇提供依據(jù)；腫瘤的局部控制。盡管越來越多和預(yù)后有關(guān)的參數(shù)被發(fā)現(xiàn)，但迄今為止，腋窩淋巴結(jié)是否腫瘤轉(zhuǎn)移以及腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的個數(shù)，仍是最重要和最準(zhǔn)確的預(yù)后參數(shù)。隨著早期腫瘤患者不斷增多，以及輔助化療的廣泛應(yīng)用，越來越多患者腋窩淋巴結(jié)清掃的最終目的是為了獲取雨后信息，但目前仍有30%左右的患者行腋窩淋巴結(jié)清掃的目的是為了獲得更好的腫瘤局部控制。二、腋窩淋巴結(jié)的檢查1.體格檢查檢查時，一手托住病人的上肢，使胸大肌松弛，另一手用手指仔細(xì)捫診

2、腋窩，用力愈輕，門診效果愈好。應(yīng)注意腋窩深處的小淋巴結(jié)和胸大肌后面的淋巴結(jié)。應(yīng)明確捫及的腋窩淋巴結(jié)的位置、數(shù)目、大小、硬度、活動度、淋巴結(jié)與淋巴結(jié)及淋巴結(jié)與周圍組織的關(guān)系。雖然體格檢查判斷腋窩淋巴結(jié)有否腫瘤轉(zhuǎn)移存在較高的假陽性和假陰性，一般認(rèn)為其假陽性率和假陰性率均在30%左右，但是，體格檢查仍是目前臨床上判斷腋窩淋巴結(jié)有否腫瘤轉(zhuǎn)移最常用的方法。2.特殊檢查CT、MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腋窩有否腫大的淋巴結(jié)，但它們并不能對重大淋巴結(jié)的病因予以準(zhǔn)確的區(qū)分。有學(xué)著報道CT對于腫大腋窩淋巴結(jié)有否腫瘤轉(zhuǎn)移的診斷敏感度是50%，特異度是75%。核素氟-18靜脈注射后，行PET對原發(fā)灶小于1cm的早期乳腺癌的腋窩

3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感度和特異度相對較低。3.前哨淋巴結(jié)活檢前哨淋巴結(jié)是腋窩淋巴結(jié)中的一個特殊淋巴結(jié)，是原發(fā)腫瘤發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一個淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)作為有效的屏障可以暫時阻止腫瘤細(xì)胞在淋巴道的進(jìn)一步擴(kuò)散。前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果能準(zhǔn)確地預(yù)測腋窩淋巴結(jié)有否癌轉(zhuǎn)移，其準(zhǔn)確性可達(dá)95%以上。前哨淋巴結(jié)活檢是近些年來乳腺癌外科治療研究領(lǐng)域中的熱點，預(yù)期不久將作為常規(guī)治療進(jìn)入臨床。三、腋窩淋巴結(jié)的引流區(qū)域及分群腋窩淋巴結(jié)總數(shù)一般在3060個之間。引流區(qū)域包括肩部皮膚，上肢、軀干前方從臍部至鎖骨范圍，軀干后方直至腰23平面的區(qū)域。軀干前后中線兩側(cè)23cm內(nèi)淋巴液，可向兩側(cè)腋窩淋巴結(jié)回流。腋窩淋巴結(jié)

4、尚收納同側(cè)壁層胸膜的淋巴液回流。根據(jù)解剖學(xué)原則對腋窩淋巴結(jié)分群在外科手術(shù)和病理標(biāo)本檢查時常有一定的難度。因此Berg在1955年按照腋窩淋巴結(jié)所在的部位與胸小肌邊緣的關(guān)系，將腋窩淋巴結(jié)分為胸小肌外側(cè)的腋窩下群、胸小肌深面的腋窩中群和胸小肌內(nèi)側(cè)的腋窩上群三組。此種劃分方法，淋巴結(jié)分組明確，便于臨床應(yīng)用，對治療方法的選擇及估計預(yù)后均有一定的幫助。四、手術(shù)方式依據(jù)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)不同的清掃范圍，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)方式包括腋窩下群淋巴結(jié)清掃術(shù)；腋窩中、下群淋巴結(jié)清掃術(shù)；圈腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)三方式。1.腋窩下群淋巴結(jié)清掃術(shù)腋窩下群淋巴結(jié)清掃術(shù)主要適用于早期腫瘤，臨床體檢淋巴結(jié)陰性的患者，如原發(fā)灶為T1

5、乳腺癌，伴粉刺樣壞死的導(dǎo)管內(nèi)癌，臨床有腫塊捫及的導(dǎo)管內(nèi)癌等。腋窩下群淋巴結(jié)清掃的主要目的是為了獲得可靠的雨后信息，為術(shù)后選擇治療方案提供依據(jù)。2.腋窩中、下群淋巴結(jié)清掃術(shù)腋窩中、下群淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前臨床上最常用的手術(shù)方式，能準(zhǔn)確地判斷患者有否腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)和術(shù)中可以淋巴結(jié)冰凍切片的檢查結(jié)果，最后確定腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)方式。根據(jù)術(shù)中是否切斷胸小肌分為以下兩種術(shù)式。（1）Patey術(shù)式 術(shù)中需切斷胸小肌，主要適用與部分胸肌發(fā)達(dá)或肥胖的病人，如果不切斷胸小肌無法暴露腋窩上群淋巴結(jié)，以及腋窩淋巴結(jié)有腫瘤轉(zhuǎn)移且淋巴結(jié)彼此粘連的患者。Patey術(shù)式相對于Auchincloss術(shù)式暴

6、露好，也利于解剖Rotter淋巴結(jié)，但容易損傷胸前神經(jīng)內(nèi)側(cè)支。（2）Auchincloss術(shù)式 術(shù)中不切斷胸小肌，對患者損傷相對小，手術(shù)清除腋上群淋巴結(jié)時有一定的操作和暴露困難。3.全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)主要適用于局部晚期的原發(fā)腫瘤，臨床發(fā)現(xiàn)腋淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)目的偏重于清除局部的腫瘤，降低局部復(fù)發(fā)率。五、手術(shù)要點1.腋下群淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)要點和腋中、下群淋巴結(jié)清掃術(shù)相似，但不清除胸小肌后方的腋中群淋巴結(jié)及Rotter淋巴結(jié)。2.腋窩中、下群淋巴結(jié)清掃術(shù)（1）手術(shù)范圍 前方為胸大肌、胸小肌，內(nèi)側(cè)為前鋸肌，上方為腋靜脈，后方為肩胛下肌，外側(cè)為背闊肌。（2）體位 仰臥位，患側(cè)

7、上肢外展90度，置于托架上，不應(yīng)固定，術(shù)中可使患側(cè)上肢上舉和向?qū)?cè)牽拉，容易暴露胸小肌及進(jìn)行腋窩解剖。術(shù)側(cè)肩胛骨下墊一薄枕，使術(shù)側(cè)肩部略微抬高，以利術(shù)中暴露。（3）手術(shù)切口 在腋毛下方邊際部做凹面向上的橫弧形切口是也清掃中最常選用的手術(shù)切口，該切口自腋前線第4肋間始，沿胸大肌外緣至背闊肌前緣。該切口隱蔽，張麗小且與皮紋較一致，不影響上肢功能。（4）皮片分離的范圍 內(nèi)側(cè)皮片沿胸大肌、胸小肌邊緣分離，直達(dá)胸壁，注意保護(hù)胸前神經(jīng)的外側(cè)支，下皮片分離范圍無明確的解剖學(xué)標(biāo)志，一般人為地將第5或第6肋間作為下皮片向下分離的下限，并在此顯露前鋸肌，外側(cè)皮片沿背闊肌前緣分離，術(shù)者應(yīng)注意背闊肌的走向，避免過度分

8、離。（5）腋靜脈周圍淋巴結(jié)的處理 將胸大肌、胸小肌向上、向內(nèi)牽拉開，沿腋靜脈下緣切開胸鎖筋膜，顯露胸小肌內(nèi)緣至背闊肌前緣段的腋靜脈，將其前、后、下方的淋巴脂肪組織完全清除。除不宜在背闊肌前緣與腋靜脈交界處首先顯露腋靜脈外（此處顯露腋靜脈有可能傷及肋間臂神經(jīng)），腋靜脈在其他何處首先顯露并不重要。在清除腋下群淋巴脂肪組織時，應(yīng)外展上肢，使該段靜脈拉直，以利暴露。應(yīng)注意腋靜脈的變異，小部分患者腋靜脈在下群水平可分成23支，有時較細(xì)小，注意不要將腋靜脈誤以為是腋靜脈的屬支將其切斷。腋靜脈的鞘膜應(yīng)予保留。切勿解剖臂叢神經(jīng)，以免術(shù)后產(chǎn)生永久性疼痛。（6）胸前神經(jīng)的內(nèi)外側(cè)支和胸肩峰動脈的胸肌枝 胸前神經(jīng)內(nèi)側(cè)

9、支起于臂叢神經(jīng)外側(cè)束，多在胸小肌前方斜行經(jīng)過，以34終末支進(jìn)入胸大肌，支配胸大肌的內(nèi)下部分。胸前神經(jīng)外側(cè)支起于臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束，伴胸肩峰血管走行，絕大部分神經(jīng)纖維穿過胸小肌，止于胸大肌，支配胸大肌的上外部分。在清除腋窩淋巴脂肪組織時，小心分辨并保留位于胸大肌背部的胸肩峰動脈的胸肌枝和胸前神經(jīng)的外側(cè)支，不要切斷，以免造成術(shù)后胸大肌萎縮。（7）胸長神經(jīng) 胸長神經(jīng)在肋間臂神經(jīng)后方2.5cm，胸廓側(cè)方沿前鋸肌表面下降，在第4肋間向下穿入前鋸肌，并支配該肌，胸長神經(jīng)和胸外側(cè)動脈伴行。術(shù)者應(yīng)首先在肋間臂神經(jīng)后方，胸廓側(cè)方找到該神經(jīng)，并由上向下，由內(nèi)向外分離該神經(jīng)周圍的淋巴脂肪組織。術(shù)者不應(yīng)在胸長神經(jīng)穿入前鋸

10、肌處分離和尋找該神經(jīng)，也不應(yīng)用血管鉗鉗夾胸長神經(jīng)，來刺激前鋸肌收縮，以免引起胸長神經(jīng)的不可逆性損傷。切斷胸長神經(jīng)將導(dǎo)致“翼狀肩胛”，必須注意避免。（8）肩胛下血管神經(jīng)束 肩胛下動脈、肩胛下靜脈、胸背神經(jīng)三者共同構(gòu)成肩胛下血管神經(jīng)束。肩胛下血管神經(jīng)束在胸長神經(jīng)外側(cè)2cm同一深度走行于肩胛下肌表面，最終和背闊肌靜脈叢一起進(jìn)入背闊肌。肩胛下血管神經(jīng)束通常情況下應(yīng)予保留，但當(dāng)肩胛下群或中央群淋巴結(jié)明顯腫大，并累及肩胛下動脈時，術(shù)者應(yīng)放棄保留該血管神經(jīng)束。胸背神經(jīng)切斷后可引起所支配的背闊肌癱瘓，導(dǎo)致上肢的內(nèi)收和外旋力量減弱，但通過肩胛帶其他肌肉的代償，背闊肌癱瘓所造成的功能障礙并不明顯。在沿胸背血管神經(jīng)

11、束向下分離腋窩淋巴脂肪組織時，嘗須切斷和結(jié)扎23支肩胛下血管的上行支，方可游離標(biāo)本。如果肩胛下血管進(jìn)入背闊肌處破裂出血，應(yīng)予縫扎。胸長和胸背神經(jīng)間的疏松結(jié)締組織，可用血管鉗在其頂部鉗夾后，可用手術(shù)剪自上而下予以游離，最后與手術(shù)標(biāo)本一起切除。（9）肋間臂神經(jīng) 第2肋間臂神經(jīng)的外皮支穿出胸壁后，在腋窩與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和第3肋間神經(jīng)外皮支的后側(cè)分支混合組成肋間臂神經(jīng)，該神經(jīng)在腋靜脈下方約23cm處和腋靜脈平行走向，橫行通過腋窩頂部。術(shù)者應(yīng)由內(nèi)向外仔細(xì)分離其周圍的淋巴脂肪組織，切斷肋間臂神經(jīng)則會造成患者上臂內(nèi)側(cè)皮膚的感覺障礙。（10）Rotter淋巴結(jié) Rotter淋巴結(jié)位于胸大肌的背面，沿胸大肌被埋年

12、的血管神經(jīng)分布，數(shù)量有35枚。Rotter淋巴結(jié)位于血管神經(jīng)叢周圍的脂肪結(jié)締組織中，正常情況下不能捫及，當(dāng)有匯總劉轉(zhuǎn)移時，Rotter淋巴結(jié)可被捫及，主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)質(zhì)地變硬，淋巴結(jié)腫大則相對少見。Rotter淋巴結(jié)不可能整塊清除，只能摘除，摘除時應(yīng)避免損傷周圍的血管神經(jīng)叢。（11）引流管的放置 引流管放置前應(yīng)沖洗創(chuàng)面，徹底仔細(xì)止血。引流管不應(yīng)和腋靜脈緊密接觸。3.全腋窩淋巴清掃術(shù)以下著重闡述腋上群淋巴結(jié)清掃時的手術(shù)要點，其余手術(shù)要點參見腋窩中、下群淋巴結(jié)清掃術(shù)。（1）Patey術(shù)式體位 患者上肢上舉90度，肘部屈曲并略向?qū)?cè)牽拉，以利暴露。胸大肌 胸大肌須與其深面的胸小肌、胸鎖筋膜完全游離，

13、并用拉鉤將胸大肌向上、向內(nèi)拉開。胸小肌 胸小肌上端予以游離，左手食指向上、向外抬起胸小肌，使其遠(yuǎn)離腋靜脈，將胸小肌的喙突附著點切斷下翻，注意不要傷及腋靜脈。胸小肌可以和手術(shù)標(biāo)本一起切除，也可以不予切除。如果不切除胸小肌，必須清除其背面的淋巴脂肪組織，胸小肌由于失去神經(jīng)營養(yǎng)作用將萎縮。胸前神經(jīng)內(nèi)側(cè)支 大部分術(shù)者均將其切斷，但也有術(shù)者稱能保留。清除腋上群淋巴結(jié) 切開Halsted韌帶外側(cè)，腋靜脈下緣胸鎖筋膜，結(jié)扎腋靜脈向下的分支。術(shù)時左手用紗條向外下牽拉腋上群淋巴脂肪組織。（2）Auchincloss術(shù)式Auchincloss術(shù)式清除腋上群淋巴結(jié)時需用拉鉤將胸小肌向內(nèi)側(cè)牽拉，該術(shù)式不傷及胸前神經(jīng)的各支，但很難達(dá)到腋頂部的清除。六、術(shù)后處理1.手術(shù)標(biāo)本的處理術(shù)者應(yīng)在病理申請單上注明腋淋巴結(jié)清掃手術(shù)的范圍。手術(shù)標(biāo)本應(yīng)標(biāo)明方向。對術(shù)者認(rèn)為重要或可疑的淋巴結(jié)應(yīng)分別單獨送病理檢查。術(shù)后標(biāo)本應(yīng)根據(jù)不同檢查的要求，分別予以合理的保存。2.引流管的拔除引流管持續(xù)低負(fù)壓吸引至24小時引流