1、1,腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,遂寧市中心醫(yī)院普外科 鄒佩鋼,2,腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng)。 包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN） 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴(kuò)展到內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等多個(gè)領(lǐng)域。,3,PN 與EN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，與普通的食物營(yíng)養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。它們的應(yīng)用在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的

2、進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。,4,腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng),指經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱作部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者時(shí)稱作完全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。,5,腸外營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包

3、括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。,6,一、PN的適應(yīng)癥：,1.胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能障礙 1）廣泛小腸切除術(shù)70%80% （短腸綜合征） 2）小腸疾病 3）放射性腸炎 4）嚴(yán)重腹瀉 5）頑固嘔吐,7,3. 大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人 4. 中、重癥急性胰腺炎 5. 蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良 6. 高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷 7. 炎性腸道疾病 8. 圍手術(shù)期 9. 妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食 10.七天以上不能進(jìn)食者,8,二、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥,(一)無(wú)明確治療目的，或已確定為不可治愈、無(wú)復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者。 (二)心血

4、管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。 (三)病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。 (四)病人一般情況好、只需短期腸外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者。 (五)原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。,9,三、PN支持的方法,經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑 適應(yīng)證：短期腸外營(yíng)養(yǎng)（2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；中心靜脈置管禁忌或不可行者；導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。 優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過(guò)高

5、，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。,10,經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑,（1）適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。 （2）置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。 優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。,11,四、腸

6、外營(yíng)養(yǎng)制劑 腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。 (一)糖類 糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過(guò)多或輸入過(guò)快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的葡萄糖供給量24g/kg.d,不宜300400g。葡萄糖約占總熱量的5060。,12,(二)脂肪 脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為

7、基礎(chǔ)的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展和營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至20世紀(jì)60年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開(kāi)創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。 脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供12gkg.d，約占總能量的2030。,13,(三)氨基酸 氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源，現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等?？蓺w納為兩類：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。 平衡型復(fù)方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到1：13時(shí)，能為機(jī)體有效

8、利用，多用于單純營(yíng)養(yǎng)不良者的營(yíng)養(yǎng)支持。 不平衡型氨基酸溶液：配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。,14,(四)維生素 水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充。 現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。,15,(五) 微量元素 正常飲食或短期TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。

9、長(zhǎng)期TPN時(shí)，則應(yīng)重視微量元素缺乏問(wèn)題。 目前已知人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過(guò)程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。,16,五、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治 腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過(guò)程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。 （一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥 此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。 1氣胸 2血管神經(jīng)損傷 3胸導(dǎo)

10、管損傷 4縱隔損傷 5空氣栓塞 6心臟損傷 7導(dǎo)管內(nèi)血栓形成8導(dǎo)管錯(cuò)位或移位 9靜脈內(nèi)血栓形成 10血栓性靜脈炎,17,(二)感染性并發(fā)癥 與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。 1局部感染 2導(dǎo)管性敗血癥 3腸源性感染,18,(三)代謝性并發(fā)癥 1高血糖高滲性非酮癥昏迷 2低血糖休克 3高脂血癥及脂肪超載綜合征 4氨基酸代謝異常 5電解質(zhì)紊亂 6肝膽系統(tǒng)損害,19,（四）消化道并發(fā)癥 長(zhǎng)期禁食及TPN 治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變

11、稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。 大量的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有著重要作用。,20,（五）代謝性骨病 長(zhǎng)期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其中的原因是，新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的鈣和磷，而TPN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠(yuǎn)不能滿足新生兒代謝的需求，這也許能被臨床醫(yī)生查覺(jué)，但維生素D的適量供給常常會(huì)被忽略。,21,六、腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè),（一）臨床監(jiān)測(cè) 1.中心靜脈插管后監(jiān)測(cè) 2.體液平衡等監(jiān)測(cè) （二）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 氮平衡、血漿蛋白、血糖及電解質(zhì)等項(xiàng)目,22,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（en

12、teral nutrition，EN）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼的方法來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗(yàn)膳食和代謝膳食等。EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營(yíng)養(yǎng)素的功能。,23,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：,1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。 2. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。 3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對(duì)循環(huán)干擾較小。 4.在攝入相同熱能

13、相同氮量情況下，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療病人的體重增加及氮潴留程度均優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。 5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。 基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)。,24,一、實(shí)施EN的途徑和適應(yīng)癥,1.經(jīng)口喂養(yǎng) 2.鼻胃管途徑 3.鼻腸管途徑 4.造口導(dǎo)管途徑：有胃造口、頸食道造口、空腸造口等 。最普遍應(yīng)用的是空腸造口喂養(yǎng)途徑 。,25,適應(yīng)癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者： 口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者； 食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者； 腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病

14、人； 老年癡呆癥等意識(shí)障礙或進(jìn)食能力低下者； 營(yíng)養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人； 不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。,26,1口服法 2管飼法 (1)一次性投給：用注射器將配好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)喂養(yǎng)管在10min內(nèi)注完 。每次250400ml，每日46次。病人在初期對(duì)這種喂養(yǎng)方式不耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉 。 (2)間歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次給予營(yíng)養(yǎng)液。將裝有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的容器經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，每次輸注3040min，間隔34h再輸注。這種喂養(yǎng)方式引起的不良反應(yīng)比一次性投給少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)方式。,二、EN的喂養(yǎng)方式,27,3.連

15、續(xù)輸注 通常借助輸液泵每天24h連續(xù)地輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。十二指腸和空腸喂養(yǎng)時(shí)常采用此方法 4.循環(huán)輸注 循環(huán)輸注也是在輸液泵的控制下持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，但在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)輸完。輸注的時(shí)間通常在夜間。這種方法常用于白天能夠活動(dòng)的病人或作為口服方法的補(bǔ)充。,28,三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng),1.在輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，病人應(yīng)取半臥位。 2. 逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的濃度和給予速度 在病人開(kāi)始接受EN、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋為1/2或1/4，并以緩慢的速度輸注(如25ml/h)。624h后，可根據(jù)病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至100ml/h。容量開(kāi)始可為

16、300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。 3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度以37左右較為適宜。 4.要嚴(yán)格按無(wú)菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。,29,四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,非要素制劑（non-elemental diet） 要素制劑（elemental diet） 組件制劑（module diet） 特殊需要制劑等 均是流質(zhì)狀態(tài)的飲食，可經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼。,30,（一）非要素制劑,非要素制劑（多聚體膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)，即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。 包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制

17、劑,31,勻漿膳是一種采用多樣自然食物經(jīng)搗碎器搗碎并混合制成的流質(zhì)狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)液，需經(jīng)腸道消化后才能被吸收利用，且殘?jiān)?，具有營(yíng)養(yǎng)素豐富而適當(dāng)，粘稠度適宜，便于通過(guò)喂養(yǎng)管輸入體內(nèi)的特點(diǎn)。,1勻漿制劑（勻漿膳, homogenized diet）,32,1)適用范圍: 腸道功能正常的病人，常用于意識(shí)障礙，失去咀嚼吞咽能力，不能經(jīng)口進(jìn)食者，無(wú)牙齒的老人，對(duì)肉類食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作為嬰兒的輔助食品使用。,33,2)勻漿膳組成 (1)氮源：來(lái)自富含蛋白質(zhì)的自然食品，主要包括：乳、肉、魚、禽、蛋類、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情況下，蛋白質(zhì)占總能量的1520，腎功能障礙者。適當(dāng)減少蛋白質(zhì)比例。

18、 (2)碳水化合物：主要由米、面類提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物約占總能量的5060、腎功能不全時(shí)，可增至70左右；但在糖耐量異常時(shí)，則應(yīng)有所降低。,34,(3)脂肪：主要來(lái)自植物油，部分來(lái)自動(dòng)物脂肪，約占總能量的2030。當(dāng)消化器官功能減退時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少其比例 (4)維生素和礦物質(zhì)：由果汁或菜汁提供，無(wú)心腎功能不全時(shí)，可添加少許食鹽。 (5)膳食纖維：主要由果蔬類食物提供。,35,喂養(yǎng)管位置：勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。 勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素系大分子物質(zhì)還需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂養(yǎng)管管端的最佳位置應(yīng)在胃內(nèi)。,36,3)勻漿膳的理化特性 （1）

19、營(yíng)養(yǎng)成分接近正常人的膳食結(jié)構(gòu)，具備自然食物的風(fēng)味； （2）既可采用有商品化的，又可自行配制，營(yíng)養(yǎng)素含量難以精確計(jì)算； （3）受食物種類的限制，營(yíng)養(yǎng)成分欠全面； （4）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)顆粒較粗大，粘稠度高，重力滴注時(shí)易致喂養(yǎng)管堵塞。,37,2混合奶（mixed milk）,以牛奶、豆?jié){、雞蛋、白糖等混合而成的液體飲食，配制簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，適合于基層醫(yī)院應(yīng)用。混合奶對(duì)胃腸道的刺激小于勻漿膳，但營(yíng)養(yǎng)素不及勻漿制劑全面。,38,3以整蛋白為氮源的非要素制劑,（1）含牛奶配方 氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，蛋白質(zhì)的生物學(xué)價(jià)值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。 （2）不含乳糖配方 氮源為可溶性

20、酪蛋白、大豆分離蛋白、雞蛋清固體。適用于乳糖不耐受的病人. （3）含膳食纖維配方 包括添加蔬菜、水果的勻漿奶和添加大豆多糖纖維的非要素制劑，應(yīng)使用口徑較大的喂養(yǎng)管。適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘、腹瀉的病人。,39,(二)要素膳(Elemental Diets ) 1.定義 要素膳是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無(wú)需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無(wú)渣膳食。 要素膳又可稱作化學(xué)配方膳，早在20世紀(jì)5060年代已研制成功，用于宇航員。由于要素膳能達(dá)到維持正常營(yíng)養(yǎng)和生理狀態(tài)，故在原先基礎(chǔ)上，又通過(guò)一系列化學(xué)配方膳的研究，逐步用于各種疾病的患者。,40,常用的要素制劑有安素（E

21、nsure）、青島復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素、活力康、能全素（Nutrison）、能全力（Nutrison Fibre）、Vivonex STD、Vivonex TEN 、Vivonex HN, Elental（愛(ài)倫多）、Pepti-2000 Variant（百普素）等。,41,2組成 要素膳配方系以人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營(yíng)養(yǎng)素配制而成。 (1)氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和魚蛋白等水解得到，也可是結(jié)晶氨基酸。 (2)碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚體或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。,42,(3)脂肪：來(lái)源于植物油

22、，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、紅花油、葵花籽油和魚油等。 (4)維生素和礦物質(zhì)：各種要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性維生素、微量元素和礦物質(zhì)。當(dāng)每天攝入熱量達(dá)到62708360kJ時(shí)，基本可獲得每日推薦量的維生素和礦物質(zhì)。,43,3.要素膳的理化特性 （1）化學(xué)成分明確，含量精確； （2）無(wú)需消化即可吸收、無(wú)渣； （3）性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解； （4）標(biāo)準(zhǔn)熱量為418kJ(1kcal)m1； （5）適口性差，不適宜口服。,44,4.要素膳的臨床應(yīng)用 （1）營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期慢性消耗性疾病或嚴(yán)重分解代謝患者； （2）消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有部分吸收功能即可應(yīng)用； （3）炎

23、性腸道疾病 （4）消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳； （5）急、慢性胰腺炎；,45,（6）短腸綜合征； （7）創(chuàng)傷及圍手術(shù)期患者，如嚴(yán)重灼傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和胃腸道手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備及手術(shù)后支持； （8）臟器代謝功能障礙，如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者；,46,5.使用要素制劑應(yīng)注意的問(wèn)題：,（1）根據(jù)病情選擇適合類型的要素制劑； （2）一般從低濃度、小劑量開(kāi)始，逐漸增加，應(yīng)以不引起腹脹、腹瀉等胃腸反應(yīng)為原則； （3）一切用具，須經(jīng)高壓消毒后方可使用； （4）須定期觀察； （5）要素制劑中不應(yīng)有難溶的塊狀物;,47,（6）下列病人不能使用： 3個(gè)月內(nèi)的嬰兒

24、，因其不能耐受高滲液體； 糖尿病及代謝異常的病人； 先天性氨基酸代謝紊亂的兒童。 有消化道出血及各種類型的腸梗阻的病人。,48,（三）組件制劑 組件制劑（module diet）又稱營(yíng)養(yǎng)素組件，標(biāo)準(zhǔn)配方，或不完全膳食，是僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。 可用組件制劑對(duì)完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充和強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全膳食在滿足個(gè)體需求和靈活性方面的不足。也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方，滿足病人的特殊營(yíng)養(yǎng)需要。 常用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。,49,蛋白質(zhì)組件,選用生物學(xué)價(jià)值高的蛋白質(zhì)如牛奶、酪蛋白、乳白蛋白或大豆水解蛋白為氮源。也有用蛋白質(zhì)水解物、氨

25、基酸混合物的，如氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑 適用于燒傷、大手術(shù)等需要增加蛋白質(zhì)的病人,50,脂肪組件,原料：中鏈甘油三酯和長(zhǎng)連甘油三酯。 中鏈甘油三酯熔點(diǎn)低，溶解度高，水解更快更完全，不經(jīng)淋巴系統(tǒng)直接由門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，在缺乏膽汁和胰腺酶的情況下仍可被有效地吸收，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系統(tǒng)異常及乳糜微粒合成障礙者。但中鏈甘油三酯的生酮作用遠(yuǎn)強(qiáng)于長(zhǎng)連甘油三酯，故不適用于糖尿病酮癥的病人。 中鏈甘油三酯不含必需脂肪酸，應(yīng)用超過(guò)1周時(shí)，需補(bǔ)充長(zhǎng)連甘油三酯。脂肪組件膳可作為濃縮的能量來(lái)源,51,肝功能衰竭用制劑：（促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)與肝組織的再生，防止肝性腦病的發(fā)生 ）常用者有Hepatic-Aid 和Travasorb Hepatic，氮源為14種氨基酸，其中屬于支鏈氨基酸的亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸含量較高，而芳香族氨基酸及蛋氨酸（假性神經(jīng)遞質(zhì)）的含量較低。,52,腎功能衰竭用制劑：氮源為8種必需氨基酸及組氨酸，配以可提供75%能量的