1、病歷書寫中易疏漏和特別提醒（病歷書寫規(guī)范和2010版評(píng)分表學(xué)習(xí)、解讀）,杭州市病歷質(zhì)控中心 張 駿,概 述,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范 第一章、第三條） 大分不丟、小分少丟 合格病歷。 大分丟失一處 即可能為不合格病歷。 小分累計(jì)丟失過多即可能為不合格病歷。 扣分不受評(píng)分表中的分值限制。,等級(jí)評(píng)審與病歷質(zhì)量,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查內(nèi)容中共有23項(xiàng)與病歷有關(guān)。 范圍涉及：二類指標(biāo)中的綜合管理、技術(shù)水平。 三類指標(biāo)中的醫(yī)保服務(wù)管理、維權(quán)、 醫(yī)療技術(shù)管理、急診管理、住院診療管理、手術(shù)治療管理、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、輸血管理、臨床營養(yǎng)、放射和病案質(zhì)量管理等。,一. 書寫不

2、規(guī)范,主訴不規(guī)范或不能導(dǎo)出第一診斷。1 現(xiàn)病史與主訴不相符（包括起病時(shí)間、主要癥狀等）2 現(xiàn)病史完全拷貝首次病程記錄內(nèi)容。5 首次病程記錄完全拷貝入院記錄 5 或未歸納病例特點(diǎn) 2、無診斷依據(jù)、鑒別診斷分析 2 診療計(jì)劃不具體。1 體檢項(xiàng)目填寫要規(guī)范，易犯的有四肢脊柱“未檢”、“無殊”或不完整、專科檢查不完整、腫瘤或診斷需鑒別者未記錄區(qū)域淋巴結(jié)等。2,書寫不規(guī)范,上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單，要有診斷、鑒別診斷分析及具體的診療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。 操作記錄內(nèi)容要規(guī)范：包括操作名稱、時(shí)間、部位、步驟、結(jié)果，有無不良反應(yīng)、及注意事項(xiàng)。1/項(xiàng)（處） 術(shù)后有關(guān)生命體征。2 診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范、嚴(yán)重

3、違反用藥原則及計(jì)量規(guī)定。15/處,書寫不規(guī)范,例1. 腦出血患者，左上、下肢肌力0-1級(jí)。體檢中四肢“無殊”或“無運(yùn)動(dòng)功能障礙”。 例2. “強(qiáng)迫體位”，未說明那一種強(qiáng)迫體位， 例3. 尿儲(chǔ)留患者，膀胱已達(dá)臍下二橫指，腹部包快“未觸及”。 例4. 胸穿記錄：患者取坐位，常規(guī)消毒鋪巾，于B超定位處局麻下進(jìn)針，抽取淡黃色澄清胸水500ml送檢，操作過程中患者無任何不適。,二. 記錄完成時(shí)限,入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字時(shí)間為準(zhǔn)。 10 首程由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，入院后 8小時(shí)內(nèi)完成。10 主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)查房記錄。5 一般病人主治醫(yī)師查房 3 天一次、副主任醫(yī)師以上查房每周一次。2/次

4、 診斷不明或療效不確切者，一周內(nèi)未會(huì)診、討論。2,記錄完成時(shí)限,搶救記錄即時(shí)記錄或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。10/次、可累計(jì)。 操作記錄操作完成后即時(shí)記錄。10/次 普通會(huì)診48小時(shí)、1 急會(huì)診10分鐘、10 手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、術(shù)后病程記錄術(shù)后即時(shí)完成。10 主刀醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后48小時(shí)查房記錄。2,三.簽字問題,誰查房誰及時(shí)審核簽字。 知情同意書（或談話）醫(yī)患雙方簽字、日期，患方簽字者與患者的關(guān)系。無患方簽字視作無知情同意。 有創(chuàng)操作、麻醉由操作者簽字。 手術(shù)記錄主刀醫(yī)師簽字。 術(shù)后首程（術(shù)后談話）由主刀或一助簽字、患方簽字。 各類記錄執(zhí)業(yè)醫(yī)師及時(shí)審核簽字。 打印病歷每頁手書簽字。,四.知

5、情同意或告知記錄 10,有創(chuàng)診療操作知情同意書。 72小時(shí)知情同意書。 放、化療知情同意書。 抗結(jié)核治療知情同意書。 大劑量或療程5天的激素治療知情同意書。 麻醉、手術(shù)知情同意書。 必要的術(shù)中談話記錄。 內(nèi)置物置入和200元自費(fèi)材料選擇使用告知書。,知情同意或告知記錄,患者自動(dòng)出院、選擇放棄或拒絕醫(yī)學(xué)治療告知記錄。10 病情危重者的病危通知書。10 病重患者的病重知情告知記錄。5 術(shù)后首程（或談話）記錄。10 輸血（血制品）知情同意書。10 所有知情告知記錄無患方簽字視作缺知情告知書。10,五. 缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)（頁）,缺食物、藥物過敏史。2 腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)。2 ?？茩z查不

6、全。1-2 診斷待查病例未列出可能性較大的診斷。2 病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)缺記錄和處理。2/次 缺搶救記錄。10 危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請示匯報(bào)記錄。10 疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄。10,缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)（頁）,使用、更改抗生素、重要治療藥物（如激素、升壓藥、癌癥病人是否放化療）、診療措施，無記錄。2 手術(shù)難度大、多科或新開展手術(shù)無討論記錄。5 有創(chuàng)操作缺有關(guān)體征、術(shù)后首程缺生命體征。2 手術(shù)記錄中缺內(nèi)置物記錄，產(chǎn)品合格證、編號(hào)、標(biāo)識(shí)未黏貼。各3-5/項(xiàng) 非患者或法定代理人簽署的各類醫(yī)療文書缺授權(quán)書. 3 病程記錄中未記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況。1,缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)（頁）,特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書缺醫(yī)療替代方案。2 分次輸血（血制品）需分次填寫知情同意書，每次輸血病程中均要有記錄。10/次 出院日病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意的記錄。1 缺手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。各10 缺一方簽字。2 出院記錄要有康復(fù)、健康指導(dǎo)。,缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)（頁）,各類討論記錄缺參加人員職稱、缺主持人小結(jié)意見。 高齡患者術(shù)前小結(jié)缺應(yīng)有的心肺功能和伴隨疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 有醫(yī)囑，缺檢驗(yàn)單。2/次