1、.,1,常見頭位難產(chǎn)的診治,.,2,一、持續(xù)性枕橫位,（一）定義：凡正式臨產(chǎn)后，經(jīng)過充分試產(chǎn)， 至分娩結(jié)束時(shí)，不論胎頭在骨盆的哪一個(gè) 平面，只要胎頭仍維持于枕橫位，均稱為 持續(xù)性枕橫位。,.,3,（二）根據(jù)超聲檢查研究總結(jié)，大約50%的產(chǎn)婦， 其胎兒以枕橫位入盆，枕橫位應(yīng)是頭位分娩的 正常銜接方位。如果胎頭以枕橫位銜接，不能 自然旋轉(zhuǎn)至枕前位，或者由枕后位向前旋轉(zhuǎn)至 枕橫位后停頓，均可形成持續(xù)性枕橫位。持續(xù) 性左枕橫位或右枕橫位大約各占一半，其難產(chǎn) 程度亦無明顯差別。,.,4,（三）持續(xù)性枕橫位在胎頭異常位置中發(fā)病率 最高，約占頭位難產(chǎn)的24.95%。雖然它是最 輕微的胎頭位置異常，其難產(chǎn)程度

2、也較低， 但它的手術(shù)率高達(dá)90%以上，僅次于持續(xù)性 枕后位。它的剖宮產(chǎn)率也低于持續(xù)性枕后位， 但陰道手術(shù)率明顯高于持續(xù)性枕后位（1987 年全國難產(chǎn)協(xié)作組資料）。,.,5,（四）對圍生兒的影響 持續(xù)性枕橫位，也應(yīng)高度重視。 重慶醫(yī)大附二院141例持續(xù)性枕橫位中， 有1例新生兒死亡，3例新生兒顱內(nèi)出血； 而持續(xù)性枕后位258例中，無1例圍生兒 死亡，僅1例新生兒顱內(nèi)出血。故對待持 續(xù)性枕橫位的處理仍應(yīng)像對待枕后位一 樣重視。,.,6,（五）持續(xù)性枕橫位的原因 受各種因素影響 1.骨盆形態(tài)及大小異常：扁平型及男型骨盆 易發(fā)生持續(xù)性枕橫位。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)兩者占 持續(xù)性枕橫位的43.23%，其中扁平型骨盆

3、 占23.88%。 扁平型骨盆前后徑短小，胎頭多采取枕橫 位入盆； 男型骨盆的中骨盆橫徑短小，胎頭難以轉(zhuǎn) 至枕前位而持續(xù)于枕橫位。,.,7,2.頭盆大小不稱妨礙枕橫位胎頭向前旋轉(zhuǎn)。 3.枕橫位仍可因胎頭俯屈不良，妨礙胎頭 旋轉(zhuǎn)下降。 4.宮縮乏力影響胎頭的旋轉(zhuǎn)與下降。,.,8,（六）診斷 1.骨盆檢查：骨盆檢查凡屬扁平型及男型 骨盆，胎頭以枕橫位入盆者，應(yīng)警惕發(fā)生 持續(xù)性枕橫位的可能性。 2.產(chǎn)程圖：產(chǎn)程曲線出現(xiàn)異常，產(chǎn)程延長。 3.孕婦檢查：枕橫位特征如下： （1）腹部體征；母體腹部1/2為胎兒肢體占 據(jù)，1/2為胎兒背部占據(jù)。恥骨聯(lián)合上觸及 的胎頭比枕前位及枕后位寬；捫及的兩側(cè) 顱頂不等高

4、，胎頭枕骨所在一側(cè)高于額骨 所在一側(cè)。胎心在枕部同側(cè)母體下腹部偏 側(cè)方最響亮。,.,9,（2）肛門及陰道檢查：胎頭矢狀縫在骨盆 橫徑上；剛臨產(chǎn)時(shí)，胎頭以后不均傾勢入 盆，故矢狀縫可稍偏前；如胎頭已抵中骨 盆，矢狀縫即在骨盆正中橫徑上；枕右橫 位時(shí)，大囟在骨盆左方，小囟在右方；枕 左橫位則相反。 4.超聲檢查：為觀察枕橫位動態(tài)變化的重 要方法，能及早診斷及處理持續(xù)性枕橫位。,.,10,（七）處理 1.試產(chǎn)：以枕橫位入盆者，除明顯頭盆不稱外均應(yīng)試產(chǎn)。 （1）頭盆不稱：胎兒偏大，頭盆評分6分者，則不宜 多試產(chǎn)，尤其宮頸口不能完全開張者，必須剖宮產(chǎn)結(jié)束 分娩。 （2）產(chǎn)力不佳：凡頭盆無不稱，僅產(chǎn)力欠佳

5、，如已進(jìn)入 活躍期，可試用人工破膜及催產(chǎn)素（縮宮素）靜脈點(diǎn)滴， 促使產(chǎn)程進(jìn)展。 2.宮頸口擴(kuò)張開全以后，胎頭已達(dá)+2，可用手旋轉(zhuǎn)胎頭 至前位，或以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。 3.陰道檢查，中骨盆及出口面前后徑小于10.5cm，坐骨 結(jié)節(jié)間徑加后矢狀徑小于15cm，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。,.,11,二、持續(xù)性枕后位,（一）定義：正式臨產(chǎn)后，經(jīng)過充分試產(chǎn)，當(dāng)分 娩以任何方式結(jié)束時(shí)，不論胎頭在骨盆的哪一個(gè) 平面上，胎頭仍處于枕后位者稱為持續(xù)性枕后位。 （二）發(fā)病率：根據(jù)上述的定義，發(fā)病率約為4% -5%。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率差別很大，為0.8%-27.1%， 這一差別，主要原因在于定義及診斷時(shí)間早晚的 不同。如在產(chǎn)程早期診斷，勢

6、必發(fā)病率高。實(shí)際 上，很大一部分枕后位臨產(chǎn)后可自然轉(zhuǎn)至枕前位。,.,12,（三）發(fā)病原因 1.骨盆形態(tài)及大小異常是導(dǎo)致持續(xù)性枕后位發(fā)生的重 要原因，特別是男型及類人猿型骨盆，骨盆入口面前 半部狹、后半部寬，胎頭較寬的枕部容易取枕后位入 盆；中骨盆又狹窄，致使胎頭難以內(nèi)旋轉(zhuǎn)成枕前位。 2.頭盆大小不稱影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)。 3.胎頭俯屈不良使胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降發(fā)生困難，使胎 頭持續(xù)于枕后位。 4.宮縮乏力：胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降需子宮收縮力來完成 5.胎盤位置：前壁胎盤枕后位發(fā)生率為后壁胎盤的3.1倍。,.,13,（四）分娩方式 1.胎頭在骨盆各個(gè)平面持續(xù)于枕后位，如果未 銜接，或停留于+2或+2以上需剖宮產(chǎn)

7、分娩。有 時(shí)下降至盆底以產(chǎn)鉗助產(chǎn)，有困難也應(yīng)行剖宮 產(chǎn)。 2.如胎頭向后轉(zhuǎn)45，以低直位下降到盆腔， 以枕后位經(jīng)陰道自然分娩，（此種方式見于產(chǎn) 力好，胎兒小，骨盆大的產(chǎn)婦）；如果胎兒俯 屈不良，需用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。 3.胎頭向前旋轉(zhuǎn)45到盆底，形成胎頭低橫位， 以持續(xù)枕橫位分娩。,.,14,（五）診斷 1.漏斗型骨盆（包括男型及類人猿型）易出現(xiàn) 持續(xù)性枕后位。 2.產(chǎn)程圖曲線異常 3.產(chǎn)婦提前出現(xiàn)下屏：在活躍早期宮口開35 cm時(shí)即下屏，因胎頭在骨盆入口處壓迫直腸所 致。 4.腹部檢查 5.陰道檢查 6.超聲檢查診斷胎方位。 7.X線診斷,.,15,（六）處理 1.試產(chǎn)：枕后位無明顯頭盆不稱者均應(yīng)試

8、產(chǎn)。以 產(chǎn)程圖及頭位分娩評分法作指導(dǎo)。評分為11分者， 95%的病例可經(jīng)陰道分娩，其中部分要助產(chǎn)。 評分總分只有10分，60%病例需行剖宮產(chǎn)。 總分只能達(dá)到9分，需行剖宮產(chǎn)。 2.分娩方式的選擇 （1）剖宮產(chǎn)：枕后位經(jīng)過充分試產(chǎn)，胎頭始終不 能銜接者，需行剖宮產(chǎn)；即使已銜接，但阻滯于 +2或+2以上；或者伴有中骨盆一出口面狹窄，徒 手轉(zhuǎn)胎頭失敗者，仍以做剖宮產(chǎn)為妥。,.,16,（2）陰道助產(chǎn)：枕后位胎頭達(dá)+3或+3以下，可出現(xiàn)兩 種情況 第一種情況是胎頭呈低直后位，可以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。上產(chǎn) 鉗的方法同枕前位，但牽拉時(shí)應(yīng)盡量將產(chǎn)鉗柄適度的向 上向外提，協(xié)助胎頭俯屈，避免俯屈不良造成軟產(chǎn)道的 嚴(yán)重?fù)p傷。

9、 第二種情況是胎頭持續(xù)于枕后位，若胎頭先露部達(dá)+2 或+3，目前均主張徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕直前位。術(shù)時(shí)先將 胎頭略往上推，但上推的高度應(yīng)不高于0位，待胎頭轉(zhuǎn) 正后，術(shù)者的手暫不放松，等一兩陣宮縮后，胎頭下降 至+3或+3以下再上產(chǎn)鉗。 在這種情況下可用產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭由后位至前位。最 好使用Kielland產(chǎn)鉗（應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生操作）。,.,17,三、胎頭高直位,當(dāng)胎頭的矢狀縫位于骨盆入口面的前后徑 上時(shí)，稱為胎頭高直位。它是一種特殊的胎頭 位置異常。 胎頭高直位又分兩種：胎頭的枕骨在母體 骨盆恥骨聯(lián)合的后方，稱高直前位，又稱枕恥 位；胎兒枕骨位于母體骨盆骶岬前，稱高直后 位，又稱枕骶位。（圖1）

10、。,.,18,高直前位 高直后位 圖1 胎頭高直位,.,19,胎頭高直位分娩難度大，尤其是高直后位， 幾乎均需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，故認(rèn)為是嚴(yán)重的胎 頭位置異常。 胎頭高直位的發(fā)生率約占分娩總數(shù)的1.08%， 占胎頭位置異常中的第3位。國外文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā) 病率可高達(dá)1.6%，低至0.06%。這是因?yàn)楦咧鼻?位有50%-70%可經(jīng)陰道分娩，容易漏診；而高直 后位需要剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，不易漏診。,.,20,（一）原因 1.頭盆不稱 2.骨盆形態(tài)及大小異常，尤以扁平型骨盆狹 窄多見。 3.胎頭異常：胎頭太大，或太小，或長形， 都是引起高直位的原因。 4.也見于胎頭與骨盆均正常者，高直位往往 在胎膜破裂后發(fā)生，

11、可能與胎膜早破有關(guān)。,.,21,（二）分娩機(jī)轉(zhuǎn) 1.高直前位臨產(chǎn)后，胎頭極度俯屈，以枕骨下部 支撐在恥骨聯(lián)合處，頂、額、頦轉(zhuǎn)向骶岬。由于 胎頭的過度俯屈，首先是大囟滑過骶岬，然后額 沿骶骨向下滑動，待胎頭極度俯屈的姿勢得到糾 正后，胎頭不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)，在中骨盆處，胎頭是在 直前位，可按一般枕前位機(jī)轉(zhuǎn)通過陰道分娩。 因胎頭入盆與下降遇到困難，整個(gè)產(chǎn)程較長。 如俯屈得不到糾正，就需要以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。,.,22,2.高直后位時(shí)，胎兒枕部及背部形成向后突起 的弧形，正對著母體向前突出的腰骶部脊柱， 因此胎頭無法下降進(jìn)入骨盆，較長的胎頭矢狀 徑又位于較短的骨盆入口前后徑上，致使胎頭 無法進(jìn)入骨盆，而需剖宮

12、產(chǎn)結(jié)束分娩。,.,23,（三）診斷 1.臨床表現(xiàn)為產(chǎn)程異常：高直前位與后位兩者的 表現(xiàn)略有不同。高直前位時(shí)，胎頭入盆困難，產(chǎn) 程圖顯示活躍早期宮口開張延緩或/和阻滯，進(jìn)入 活躍晚期時(shí)，正值胎頭過度俯屈得到糾正，胎頭 銜接，此后，產(chǎn)程即不再有困難；如此時(shí)胎頭仍 不能銜接，則表現(xiàn)為活躍期阻滯。 高直后位時(shí)最突出的表現(xiàn)是胎頭不入盆，不 下降，宮口擴(kuò)張阻滯于3-5cm，或者即使宮口近開 全或開全，但先露部仍停留在0位或-1不下降。,.,24,2.腹部檢查：高直前位時(shí)，母體腹部全部被 胎背所占據(jù)，觸不到任何肢體，胎頭橫徑比一 般枕前位為小。胎心音近腹中線稍偏左處最響。 高直后位時(shí)，母體腹部全部為胎兒小肢

13、體所 占據(jù)，胎心音靠近下腹中線稍偏右最清楚。在 母體下腹正中，恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒的頦， 這是診斷高直后位最重要的體征。,.,25,3.陰道檢查：不論高直前位或高直后位，胎頭 的矢狀逢均位于骨盆入口面的前后徑上，其偏 斜角度左右應(yīng)不超過15。若為高直前位，小 囟在恥骨聯(lián)合后，大囟在骶岬前。先露均高懸 未銜接。,.,26,（四）處理 高直位時(shí)，胎頭如能向一側(cè)轉(zhuǎn)45，即可 成為枕左前位或枕右前位、枕左后位或枕右后 位，即可按正常分娩或枕后位分娩機(jī)轉(zhuǎn)進(jìn)行。 促進(jìn)胎頭轉(zhuǎn)位的方法有加強(qiáng)子宮收縮和徒 手轉(zhuǎn)位。高直前位無頭盆不稱時(shí)，需給足夠的 時(shí)間加強(qiáng)宮縮促使胎頭轉(zhuǎn)位。因此高直前位如 骨盆正常，胎兒不大，

14、產(chǎn)力強(qiáng)，應(yīng)給予充分試 產(chǎn)機(jī)會，試產(chǎn)失敗再做剖宮產(chǎn)。,.,27,高直后位不可能由陰道分娩，一旦確診， 即應(yīng)行剖宮產(chǎn)。 為預(yù)防胎頭高直位的發(fā)生，在妊娠晚期 或臨產(chǎn)早期，令孕產(chǎn)婦取側(cè)臥式。,.,28,四、枕橫位中的前不均傾位,分娩時(shí)胎頭通過產(chǎn)道可發(fā)生不均傾位 （胎頭側(cè)屈），不均傾位多見于枕橫位。 有兩種不均傾位：胎頭前不均傾位和 后不均傾位，后不均傾位更多見（圖2）。,.,29,圖2 胎頭不均傾勢入骨盆,.,30,枕橫位當(dāng)發(fā)生后不均傾位時(shí)，胎頭后頂骨 滑過骶岬，沿著向后彎曲的骶骨面向后移動少 許使前頂骨可由恥骨聯(lián)合后滑下，使胎頭漸成 均傾位，并向前旋轉(zhuǎn)，可按照枕前位完成自然 分娩。,.,31,前不均

15、傾位時(shí)，前頂骨先入骨盆入口面則 落于恥骨聯(lián)合后，由于恥骨聯(lián)合后面平直，沒 有空隙容納前頂骨下降，并使后頂骨無法越過 骶岬，使胎頭受阻于骨盆入口面。 前不均傾位，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，胎頭側(cè)屈加 重，前肩降至恥骨聯(lián)合上緣，后肩緊貼于側(cè)屈 的胎頭下，使胎頭無法入盆，剖宮產(chǎn)是唯一的 選擇。,.,32,（一）發(fā)病率 前不均傾位發(fā)病率約為0.55%0.81%， 在胎頭位置異常中占第4位。 前不均傾位，最易被誤診為枕橫位伴有 頭盆不稱，延誤處理，以致對母兒造成損害。,.,33,（二）前不均傾位對母兒的影響 因產(chǎn)程延長，胎頭被壓在恥骨聯(lián)合后， 可使產(chǎn)婦膀胱水腫、尿潴留、血尿、宮頸前 唇水腫及壞死，產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥病率

16、升高。 據(jù)浙醫(yī)大資料報(bào)道，82例前不均傾位分 娩中，24例發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，9例新生兒 窒息，4例新生兒顱內(nèi)出血，其中1例死亡。,.,34,（三）原因 頭盆不稱及扁平型骨盆；骨盆傾斜度過 大，懸垂腹或腹壁松弛，使胎兒身體向前傾 斜，致胎頭前頂入盆，形成前不均傾位，尤 其伴有頭盆不稱因素者。,.,35,（四）診斷 產(chǎn)婦骨盆不小，胎兒不大，但胎頭不銜接和下降， 宮頸口開張至3-5cm即產(chǎn)程進(jìn)展停滯，應(yīng)想到枕橫位前 不均傾位。有以下表現(xiàn)：胎頭水腫；產(chǎn)婦尿道受 壓，尿潴留；宮頸前唇水腫等。 陰道檢查：胎頭未入盆，前頂緊嵌于恥骨聯(lián)合后， 盆腔后部空虛，胎頭矢狀縫在骨盆橫徑上，但偏后， 應(yīng)懷疑前不均傾位，

17、隨產(chǎn)程進(jìn)展，胎兒側(cè)屈加重，矢 狀縫不斷后移，應(yīng)做出診斷。 前不均傾位需與枕橫位后不均傾但有頭盆不稱相 鑒別。,.,36,（五）處理 1.預(yù)防前不均傾位的發(fā)生，妊娠晚期腹部松弛 或懸垂者，可用腹帶糾正胎兒向前傾斜。產(chǎn)程 早期令產(chǎn)婦取坐位或半臥位，產(chǎn)婦雙髖關(guān)節(jié)伴 膝關(guān)節(jié)屈曲，縮小骨盆傾斜度，防止前不均傾 位發(fā)生。 2.前不均傾位已形成并已確診，除極個(gè)別骨盆 大，胎兒不大可短期試產(chǎn)外，均應(yīng)盡快剖宮產(chǎn) 結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)時(shí)，切開子宮下段時(shí)，應(yīng)防 胎兒上肢自切口脫出，以致取胎頭困難。,.,37,五、顏面位,（一）定義：分娩過程中，胎頭以極度仰伸姿勢 通過產(chǎn)道，以面為先露，稱顏面位，又稱面先露。 顏面位時(shí)，

18、胎頭極度仰伸，枕骨與背部貼近，以 頦為先露。 （二）發(fā)病率：大約0.2%0.27%。 發(fā)病因素：頭盆不稱；先天畸形，如無腦兒， 或胎兒頸部囊腫、包塊及臍帶繞頸等；經(jīng)產(chǎn)婦、 懸垂腹。,.,38,（三）診斷 顏面位幾乎都在臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為 潛伏期或/和活躍期延長；若為頦后位，則為 活躍期阻滯。 腹部檢查：因胎頭極度仰伸，胎頭與胎背同 在一側(cè)。發(fā)現(xiàn)胎頭與胎背間有一明顯的凹陷， 對診斷面位有幫助。 陰道檢查：陰道觸摸中臉最明顯的特征是口、 鼻、顎、特別是眼眶。應(yīng)與臀位鑒別。 胎兒的肛門總是在坐骨粗隆的連線上，而 胎兒的口和顴骨是一個(gè)三角形的三個(gè)角。（圖3）,.,39,圖3 胎面與胎臀的鑒別,.,40,（四）處理 面先露均在臨產(chǎn)后發(fā)生。如產(chǎn)程異常，應(yīng)及時(shí) 做陰道檢查，爭取盡早做出診斷。 頦前位時(shí)，頦部猶如桌腳向上，伸出門外，如 無頭盆不稱，產(chǎn)力良好，有可能經(jīng)陰道自然分娩， 但多有產(chǎn)程延長。如有繼發(fā)宮縮乏力，第二產(chǎn)程 延長，可用產(chǎn)鉗助