1、.,1,2015 心 肺 復(fù) 蘇,急診科 王鵬程,.,2,概念：心搏驟停是指各種原因引起的心臟突然停搏，也稱猝死。心肺復(fù)蘇就是針對這一臨床上最危急的狀態(tài)所采取的一系列急救措施。,概 念,.,3,原因： 1、心臟本身的病變：以冠心病最為多見。 2、其他疾患或因素影響到心臟：如觸電、溺水、某些中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)、手術(shù)、治療操作與麻醉意外、腦源性、肺源性等。,原因,.,4,臨 床 表 現(xiàn),臨床表現(xiàn)： 1.意識突然喪失或伴有短陣抽搐； 2.大動脈（頸動脈、股動脈）搏動消失； 3.自主呼吸在掙扎1-2次后隨即停止； 4.測不到血壓、聽不到心音； 5.瞳孔散大，對光反射消失。,.,5,心電圖表

2、現(xiàn),心電圖表現(xiàn),心室停頓,無脈性電活動,心室顫動,無脈性室速,.,6,復(fù)蘇指南,2000,2005,2010,.,7,.,8,目錄,.,9,簡介,在整個 2015 版國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會（ILCOR）證據(jù)評估流程和 2015指南更新編寫過程中，參與人員均嚴(yán)格遵照 AHA 有關(guān)利益沖突的申報要求。AHA 的工作人員審理了 1000 多份利益沖突申報表，所有的指南編寫組主席和至少 50% 的編寫組成員都被要求不能涉及任何相關(guān)利益沖突。,簡 介,.,10,總的來說： 復(fù)蘇學(xué)的證據(jù)水平和建議級別都較低，2015 版的所有建議中僅 1%（315 條建議中有 3 條）基于最高證據(jù)水平 (LOE A)，僅 2

3、5% 的建議（315 條建議中有 78 條）被認(rèn)定為 1 級（強建議）。2015指南更新中的大部分建議 (69%) 都只有最低證據(jù)水平的支持（LOE C-LD 或 C-EO），將近一半（315 條建議中有 144 條，45%）被定為 2b 級（弱建議）。,簡 介,.,11,2015（更新）：建議對生存鏈進(jìn)行劃分（圖 4），把在院內(nèi)和院外出現(xiàn)心臟驟停的患者區(qū)分開來，確認(rèn)患者獲得救治的不同途徑。 理由： 不論驟停在何處發(fā)生，所有心臟驟停后患者的治療護理都會匯集到院內(nèi)，一般在重癥監(jiān)護室提供心臟驟停后的救治。而在匯集到院內(nèi)之前，這兩種情況所需要的架構(gòu)和流程兩大元素大不相同。 院外心臟驟停的患者將依賴他

4、們的社區(qū)獲得救助。非專業(yè)救護人員必須識別出心臟驟停、進(jìn)行呼救、開始心肺復(fù)蘇并給予除顫（即：公共場所除顫，PAD），直到接受過緊急醫(yī)療服務(wù) (EMS) 培訓(xùn)的專業(yè)團隊接手后，將患者轉(zhuǎn)移到急診室和/ 或心導(dǎo)管室?；颊咦罱K會被轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護病房接受后續(xù)救治。 院內(nèi)心臟驟停的患者依賴于專門的監(jiān)控系統(tǒng)（例如快速反應(yīng)或早期預(yù)警系統(tǒng)）來預(yù)防心臟驟停。如果發(fā)生心臟驟停，患者依賴于醫(yī)療機構(gòu)各個部門和服務(wù)間的順暢溝通，以及由專業(yè)醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護士、呼吸治療師等組成的多學(xué)科團隊。,生 存 鏈,.,12,生 存 鏈,.,13,以團隊形式實施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng),2015（更新）

5、： 對于成年患者，快速反應(yīng)小組(RRT)或緊急醫(yī)療團隊(MET)系統(tǒng)能夠有效減少心臟驟停的發(fā)生，尤其在普通病房效果明顯。 成人與兒童均可考慮使用早期預(yù)警系統(tǒng)。 2010（舊）： 盡管證據(jù)存在矛盾，專家共識建議系統(tǒng)性識別有心臟驟停風(fēng)險的患者，為這類患者建立有條理的反應(yīng)系統(tǒng)，并評估患者預(yù)后以持續(xù)加強質(zhì)量改進(jìn)。,復(fù) 蘇 團 隊,.,14,以團隊形式實施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng),理由： 對于臨床狀況惡化的患者，要建立快速反應(yīng)小組或緊急醫(yī)療團隊提供早期干預(yù)，從而預(yù)防院內(nèi)心臟驟停。 這類小組是由醫(yī)師、護士或呼吸治療師的多種組合組成。 通常在醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)患者病情急劇惡化時，

6、就會呼叫這類小組來到患者病床前。 小組一般會攜帶急救監(jiān)護儀和復(fù)蘇設(shè)備及藥物。 接受過此類復(fù)雜急救復(fù)蘇培訓(xùn)的小組具有良好的表面效度，盡管證據(jù)還在不斷更新。,復(fù) 蘇 團 隊,.,15,2015（重申 2010 版的建議）：復(fù)蘇系統(tǒng)應(yīng)對急救系統(tǒng)建立持續(xù)性評估和改進(jìn)。 2015（重申2010版的建議）：院外心臟驟停復(fù)蘇方法的地區(qū)化可以通過使用心肺復(fù)蘇中心來實現(xiàn)。 能進(jìn)行 7天 24小時經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)，每年有足夠案例量的目標(biāo)溫度管理，且堅持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，包括衡量、基準(zhǔn)確定、反饋和程序改良。,復(fù)蘇團隊,.,16,利用社會媒體呼叫施救者,2015（更新）：對社區(qū)來說，利用社會媒體技術(shù)，幫助

7、在院外疑似發(fā)生心臟驟停的患者呼叫附近有愿意幫助并有能力實施心肺復(fù)蘇的施救者是有一定合理性的,生 存 鏈,.,17,成功與失敗回到基礎(chǔ),1、較差質(zhì)量的胸外按壓 2、急救反應(yīng)時間過長 3、沒有旁觀者進(jìn)行CPR,分 析 原 因,.,18,成功率,美國全國平均心肺復(fù)蘇成功率7-8%； 美國個別大城市可以到達(dá)50%； 西雅圖現(xiàn)場搶救成功率達(dá)到60%，復(fù)蘇成功出院率30%。 中國好地區(qū)的論文報道不超過3%，北京幾年前報道2.8% ,去年杭州報道 3.2%。,心肺復(fù)蘇,.,19,2015版心肺復(fù)蘇內(nèi)容,基礎(chǔ)生命支持(BLS) 高級生命支持（ACLS） 持續(xù)生命支持,心肺復(fù)蘇,.,20,基礎(chǔ)生命支持,識別 胸

8、外按壓 開放氣道 通氣 除顫,心肺復(fù)蘇,.,21,識 別,安全 意識 重拍輕呼 啟動應(yīng)急救援系統(tǒng)，呼救、拿除顫儀(或AED)，打急救電話（施救者可以不離開患者直接呼救）。,識 別,.,22,5-10秒內(nèi)同時判斷呼吸和脈搏 在檢查頸動脈搏動的同時，要觀察呼吸運動情況。 專業(yè)救援者10s內(nèi),識 別,.,23,識 別,調(diào)度員識別瀕死喘息（新） 調(diào)度員應(yīng)詢問患者是否失去反應(yīng)， 調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)識別有無呼吸， 調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)識別瀕死呼吸， 如果患者無反應(yīng)、無呼吸，施救者應(yīng)假設(shè)患者發(fā)生心臟驟停。,識 別,.,24,2015(新)： 明確：如果旁觀者沒有經(jīng)過心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)，可以在調(diào)度員的指導(dǎo)下提供只有胸外按壓的C

9、PR，直到受害者被專業(yè)搶救者接管。（國外） 對于經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者，仍然建議施救者實施按壓的同時給予人工呼吸。 國內(nèi)？,基礎(chǔ)生命支持,.,25,CPR核心操作順序（2010-2015）,CAB C 胸外按壓 A 開放氣道 B 人工呼吸 *2015：CAB（心臟驟停） ABC（窒息性、新生兒）,基礎(chǔ)生命支持,.,26,標(biāo)準(zhǔn)閉胸式胸外按壓效力腦灌注：30-40%心灌注：10-30%,基礎(chǔ)生命支持,.,27,定位方法: 胸骨下半段 兩乳頭連線的中點按壓姿勢： 雙臂伸直，雙手掌根重疊，垂直下壓、以髖關(guān)節(jié)為支撐點，背部用力。膝蓋要緊貼患者胸壁（2013年共識）。,基礎(chǔ)生命支持,.,28,.,29,.

10、,30,胸外按壓速率：100至120次/分鐘（2015新）,2015（更新）：以100次/分120次/分的頻率進(jìn)行胸外按壓。 2010（舊）： 以每分鐘至少100次的頻率進(jìn)行胸外按壓。100次/分。 理由： 一項研究表明，當(dāng)按壓速率超過 120 次每分鐘時，按壓深度會由于劑量依存的原理而減少。 100 到 119 次每分鐘時，按壓深度不足的情況約占 35%。 120 到 139 次每分鐘時，按壓深度不足的情況占到 50%。 超過 140 次每分鐘時，按壓深度不足的比例達(dá)到 70%。,基礎(chǔ)生命支持,.,31,胸外按壓的深度的變化(2015新),5cm-6cm 2010（舊）：成人胸骨下陷的深度至

11、少5cm 5cm 2015（新）：成人胸骨下陷的深度5cm6cm 理由：按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟來產(chǎn)生血流，進(jìn)而為心臟和大腦提供必需的血流以及氧氣。,基礎(chǔ)生命支持,.,32,充分回彈無留置按壓 胸骨下陷后要讓胸廓完全回彈（20102015） 壓下和松開的時間1：1。 施救者必須避免按壓間歇依靠在患者胸上。（2015） （做到骨肉分離、皮相連）,基礎(chǔ)生命支持,.,33,2013共識-2015指南 建議使用腳墊，交換不局限于2分鐘 未經(jīng)培訓(xùn)或不愿/無法實施口對口通氣的目擊者可進(jìn)行單純胸外按壓 經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員和非專業(yè)人員(有意愿）仍然要給予伴隨人工呼吸的CPR,基礎(chǔ)生命支持,

12、.,34,盡量減少胸外按壓的中斷次數(shù)（2010-2015）,2015（重申 2010 版的建議）：施救者應(yīng)盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和時間，盡可能增加每分鐘胸外按壓的次數(shù)。 2015（更新）：對于沒有高級氣道接受心肺復(fù)蘇的心臟驟停成人患者，實施心肺復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)該是盡量提高胸部按壓在整個心肺復(fù)蘇中的比例，目標(biāo)比例為至少 60%。最好80%。,基礎(chǔ)生命支持,.,35,監(jiān) 測,冠脈灌注壓CPP CPP=29mmHg死亡; CPP=133mmHg存活,基礎(chǔ)生命支持,.,36,.,37,監(jiān) 測要求ETCO2在35-40mmHg,基礎(chǔ)生命支持,.,38,A (airway) 暢通呼吸道 將病人放置適當(dāng)體

13、位 正確的搶救體位是仰臥位，病人頭、頸、軀干 平直無扭曲，雙手放于軀干兩側(cè)。,基礎(chǔ)生命支持,.,39,仰頭抬頦法,托下頜法,.,40,B 人工呼吸 （2013共識-2015指南）,避免過度通氣，只需最小胸廓起伏。 （潮氣量400600ml） 初級氣道：呼吸速率10-12次/分，即5-6秒給予1次通氣 高級氣道：呼吸速率10次/分，即6秒給 予1次通氣,基礎(chǔ)生命支持,.,41,球囊面罩,體位：仰臥、頭后仰體位，搶救者位于患者頭頂端 手法：EC手法固定面罩,高級生命支持,.,42,先給予電擊還是先進(jìn)行心肺復(fù)蘇,2015（更新）： 當(dāng)可以立即取得 AED 時，對于有目擊的成人心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫

14、器。（早除顫） 若成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生心臟驟停，或不能立即取得 AED 時，應(yīng)該在他人前往獲取以及準(zhǔn)備 AED 的時候開始心肺復(fù)蘇，而且視患者情況，應(yīng)在設(shè)備可供使用后盡快嘗試進(jìn)行除顫。,基礎(chǔ)生命支持,.,43,除 顫 除顫后VF終止5秒為除顫成功 首次除顫成功率：90以上（雙相波） 如一次電擊不能消除室顫，重新CPR比連續(xù)的另一次電擊可能獲益更大 除顫后不應(yīng)檢查心律和脈搏而延遲CPR,基礎(chǔ)生命支持,.,44,VF/無脈VT 除顫,雙相波除顫器 使用廠商推薦的能量（120200J）以終止VF（I，證據(jù)B）。在有效能量范圍不清楚時，則使用最大可用能量（b，證據(jù)C）。第2次以后的除顫能量水平至

15、少等于第1次，若有可能，使用更高的能量水平（b，證據(jù)B） 單相波除顫器 開始的能量選擇360J，隨后也應(yīng)選擇該能量。VF終止后復(fù)發(fā)，則使用先前終止VF的能量 兒童：首次2焦/公斤體重 第二次 4焦/公斤體重,基礎(chǔ)生命支持,.,45,VF/無脈VT 藥物治療,在至少1次除顫和2分鐘CPR后，若仍有VF/無脈VT，可給予腎上腺素，主要目的是增加CPR時的心肌血流量，改善ROSC。若除顫后恢復(fù)了灌注心律，避免予以腎上腺素 對CPR、除顫無反應(yīng)的VF/VT，應(yīng)考慮使用胺碘酮（b，證據(jù)B） 沒有胺碘酮時，考慮使用利多卡因,基礎(chǔ)生命支持,.,46,高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,1、按壓頻率100次-120次/分。 （快

16、快按） 2、成人按壓深度為5-6cm。 （用力按） 3、保證每次按壓后胸部充分回彈。（無殘留） 4、盡可能減少胸外按壓的中斷。 （少中斷） 5、避免過度通氣 （防過度） 6、勤交換（2分鐘） （勤交換） 7、早除顫 （早除顫）,基礎(chǔ)生命支持,.,47,以團隊形式實施心肺復(fù)蘇：基本原則,2015（更新）： 對于醫(yī)護人員，2015指南更新使得應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動及后續(xù)處理更加靈活，更加符合醫(yī)護人員的臨床環(huán)境（圖 5）。,基礎(chǔ)生命支持,.,48,基礎(chǔ)生命支持,.,49,基礎(chǔ)生命支持,.,50,高級生命支持（ACLS） advanced cardiac life support,高級生命支持,.,51,

17、目的：進(jìn)一步生命支持，恢復(fù)心肺自主功能。 措施包括以下幾個方面： 繼續(xù)人工CPR，維持心肺功能； 氣管插管、人工呼吸器等輔助器械維持心肺功能； 迅速建立靜脈輸液通道、藥物的應(yīng)用； 心電監(jiān)測與血液動力學(xué)監(jiān)測；除顫與起搏等。,高級生命支持,.,52,氧 供,給予純氧（心肺復(fù)蘇時） 氧和血紅蛋白飽和度保持在9499%，非100%。（復(fù)蘇成功后）,高級生命支持,.,53,氣管插管,中斷按壓時間不超過10s。 確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置： 臨床評價：雙側(cè)胸廓有無對稱起伏。 雙側(cè)腋中線聽診兩肺呼吸音是否對稱。 上腹部聽診不應(yīng)該呼吸音。 呼吸CO2監(jiān)測或者食管探測,高級生命支持,.,54,持續(xù)生命支持 prolong

18、ed life support,持續(xù)生命支持,.,55,持續(xù)生命支持 包括防治引起心臟驟停的原發(fā)疾患，維護心、肺、腎的功能，防治腦水腫，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及防治感染等。 以防治腦缺氧和腦水腫最為重要，即腦復(fù)蘇，它是心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵。,持續(xù)生命支持,.,56,.,57, 目標(biāo)溫度管理 所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷（即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成年患者都應(yīng)采用TTM，目標(biāo)溫度選定在 32 C 到 36 C 之間，并至少維持24 小時。 ,持續(xù)生命支持,.,58,復(fù)蘇后的血流動力學(xué)目標(biāo),在心臟驟停后救治中，應(yīng)該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于 90 毫米汞柱，平均動脈壓低于65 毫米汞柱） 收縮動脈壓100mmHg 上限沒有報道。,持續(xù)生命支持,.,59,冠脈再灌注,2015（更新）： 若入院前可采用溶栓治療 STEMI，或可直接轉(zhuǎn)入 PCI 中心，則傾向于采取入院前分診，或直接轉(zhuǎn)入 PCI 中心，因為這樣可以略為相對減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。但是，沒有證據(jù)表明，這兩種方式哪一種療法更能減少死亡率。 2015（更新）： 成人患者若在急診科出現(xiàn) STEMI，而醫(yī)院不能進(jìn)行 PCI，那么我們建議不接受溶栓治療，立即從最初的機構(gòu)轉(zhuǎn)移到 PCI 中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療，僅在心肌缺血需要 P