1、.,產后出血,.,主要內容,一、產后出血的定義 二、產后出血病因 三、臨床表現(xiàn) 四、診斷 五、處理 六、預防,.,一、定義,產后出血的定義：胎兒娩出后24小時陰道流血超過500ml，或剖宮產術后出血超過1000ml者，稱為產后出血。產后出血率約10.8%，產后出血為目前孕產婦死亡的第一位因素。,.,二、病因,.,（一）子宮收縮乏力,.,（二）胎盤因素,.,（三）軟產道撕傷,軟產道撕傷包括會陰、陰道、子宮頸裂傷和子宮破裂,.,.,（四）凝血功能障礙,當有胎盤早剝、死胎、敗血癥、子癇前期。HELLP綜合癥、原發(fā)性血小板減少癥、再障、肝炎、ICP，僅急性脂肪肝等發(fā)生時母體可能發(fā)生凝血功能障礙出現(xiàn):如

2、羊水栓塞，嚴重的宮內感染的孕產婦全身疾病引起DIC等,.,三、臨床表現(xiàn),主要的臨床表現(xiàn)：陰道流血過多，一般為顯性出血。當發(fā)現(xiàn)產后出血時，以下幾點有助于識別出血的部位及出血原因： （一）陰道出血時間：可分為胎兒娩出后，胎盤娩出后及產后2小時后發(fā)生的產后出血。胎兒娩出后發(fā)生的陰道出血首先考慮陰道損傷，其次可能為胎盤因素或凝血功能障礙。出血多說明產道損傷大或撕裂到血管。量少說明損傷程度較輕，但有時與胎盤剝離的征兆不易分辨。完全性胎盤植入或全部胎盤粘連往往無出血表現(xiàn)。但部分剝離、粘連、植入或滯留往往在胎兒娩出后表現(xiàn)為陰道流血。血量可多可少，與產道損傷的鑒別有時較困難。胎兒娩出后隨之涌出鮮紅血液多半為軟

3、產道損傷。胎盤因素性出血多在胎兒娩出幾分鐘后開始，同時伴有子宮收縮和宮底上升。產后兩小時以后發(fā)生出血應考慮未及時處理的部分胎盤胎膜殘留，由于宮腔積血塊而導致的子宮收縮乏力。,.,三、臨床表現(xiàn),（二）陰道出血特點：產后出血持續(xù)性或間隙性，流血的顏色及有無血凝塊有助于鑒別出血原因。 子宮收縮乏力性出血多為間斷性出血，血量隨宮縮變化有所增減，即子宮收縮時或使用促子宮收縮劑后出血減少，子宮松弛時出血增多，血液顏色多為暗紅色。出血多時可有凝血塊。 產道損傷性出血為持續(xù)性，和宮縮與否無關。出血量為少量及中等量。子宮動脈分支損傷應為搏動性出血，呈鮮紅色。靜脈損傷為緩慢性出血，呈暗紅色。凝血功能障礙性出血特點

4、是持續(xù)性，依病情早晚可有凝固血或血不凝。,.,四、診斷,嚴格正確地測量產后出血量是診斷產后出血的要點。 （一）子宮收縮乏力性出血。胎盤娩出后，子宮一般收縮至臍恥之間，血竇按壓出血停止，如收縮后，子宮再度放松，伴有大量子宮出血，子宮軟如水袋，宮底升高，甚至捫不清宮底。按摩子宮或用宮縮劑后出血迅速減少。為宮縮乏力性出血與其它原因出血的主要鑒別方法。 （二）產道損傷。診斷要點是明確出血部位。會陰裂傷或會陰切口出血容易發(fā)現(xiàn)。但陰道入口僅前庭粘膜的損傷易被忽略，應認真檢查仔細尋找。 （三）胎盤因素性出血。新生兒娩出后應觀察陰道出血量，在產婦臀部放集血盆，同時留心胎盤剝離征象。 （四）凝血功能障礙性出血。

5、妊娠末期孕婦即處于一種低水平的DIC的高凝狀態(tài)，具備了容易誘發(fā)DIC的生理基礎。胎盤早剝時，大量組織凝血活酶進入血循環(huán)可誘發(fā)DIC或因敗血癥性休克，組織嚴重缺氧和酸中毒引起血管內皮損傷，激活內源性凝血過程，也可導致DIC的發(fā)生。DIC發(fā)生后又可出現(xiàn)嚴重的產后出血，持久的嚴重的出血性休克也可發(fā)生DIC.,.,四、診斷,出血量的估計及休克 稱重法：將分娩前產婦使用的敷料和消毒單、巾一律稱重，產后將被血浸濕的敷料、單、巾再稱重，減去初稱重量為失血量，按血液稱重1.05g換算為1ml計算。 容積法：用量杯測量產后收集到的血 面積法：按事先測算過的出血液浸濕的面積，10cmx10cm為10ml計算。,.

6、,四、診斷,根據(jù)失血性休克程度估計失血量：中心靜脈壓正常為6-12mmH2O2;10mmH2O2表示血容量不足，如條件受限不能測中心靜脈壓還可以采用以下有效方法： 收縮壓80mmHg,或脈壓差25mmHg表示血容量不足，失血量超過800ml。 紅細胞壓積和血紅蛋白產后當紅細胞壓積降低至30%或血紅蛋白下降至50-70g/L,表示失血量已超過1000ml 計算休克指數(shù)：休克指數(shù)=脈率/收縮壓 正常值為0.5。當休克指數(shù)為1時，表示失血量為（20%-30%）1000-1500ml，臨床上可出現(xiàn)血壓輕度下降，心率增快；當休克指數(shù)1時失血量為（30%-50%）1800-2500ml，產婦休克癥狀已很明

7、顯。 每小時尿量：如果每小時尿量少于25ml，說明出血量超過2500ml。,.,五、處理,（一）找出原因，采取不同的止血方法。 1.宮縮乏力性出血的處理 按摩子宮,.,宮縮劑的應用,.,止血方法,乳頭刺激 介入止血 宮腔填塞紗布或水囊 切除子宮,.,（二）胎盤因素性出血的處理,對胎盤粘連應及時行人工剝離，一般用于能剝離取出者為粘連性胎盤，如徒手取粘連胎盤時，手區(qū)分不清界限，此時切忌強行撕裂剝脫或用手指用力抓取，應考慮胎盤植入的可能性。 胎盤植入的行介入，介入后2-5天清宮。 對胎盤殘留者行清宮術,.,（三）軟產道損傷性出血的處理,立即縫合修補損傷部位。如為陰道壁血腫應行血腫清除術，如為宮旁盆腔

8、血腫要開腹。子宮下段不全破裂時引起的產后出血，一般行子宮次全切除術。,.,（四）凝血障礙處理,輸新鮮冰凍血漿、全血、血小板、冷沉淀、凝血酶原，但止血和擴容仍是主要的方法,.,（五）剖宮產時出血的處理,按摩子宮 宮縮劑 熱敷子宮 背袋式縫合 子宮動脈縫扎止血 宮腔填塞紗條/水囊 全子宮或次全子宮切除術,.,二、補充血容量，糾正失血性休克。,在止血同時輸血、輸液、補足血容量對治療產后出血，搶救失血休克尤為重要。此外，注意體位，給氧、保暖，保護臟器的功能，糾正酸堿平衡和電解質紊亂，預防感染。,.,治療中應注意,1.準確測量和全面估計分娩過程中的失血量 2.輸液的種類和數(shù)量 發(fā)生失血性休克及建立兩條靜

9、脈通道，快速輸入復方乳酸格林也或林格溶液或生理鹽水，輸液量為出血量的2-3倍。處理失血性休克的原則： 止血、止痛； 擴容、補血； 糾酸，改善微循環(huán)，有時止血不是立即成功，而擴容是較容易的維護重要臟器的血供，防止休克惡化，爭取時間完成各種止血方法。休克早期先輸入2000-3000ml平衡液。以后盡快輸全血和紅懸。新鮮冰凍雪漿，一般4u的紅懸要用400ml血漿,.,治療中應注意,3.早期識別急性腎功衰 注意觀察尿量。如血容量已補足，血壓已回升仍無尿或少尿應懷疑急性腎功衰，可用不液試驗初步判斷。即半小時輸入10%gs500ml。觀察尿量的變化，尿比重下降，表示腎功能良好，少尿原因是血容量不足。如尿量未見增加可靜推速尿，如尿量增加，表示腎功不全或衰竭 4.搶救失血性休克的藥物應用 適當給予皮質激素以改善微組織，保護細胞溶酶體膜，防止其破壞釋放蛋白水解酶。強心藥物的應用可加強心肌收縮力，增強心排出量，保護心肌功能。失血性休克的患者應常規(guī)應用廣譜抗生素。,.,六、預防,1.